PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN JAMBON
DESA KARANGLO KIDUL
Jl. Kembang Sore, No. 85
KARANGLO KIDUL
Kode Pos 63456

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470/052/405.30.20.05/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa KARANGLO KIDUL

Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo, menerangkan bahwa :

Nama : SUSANTO
Tempat/Tanggal Lahir : PONOROGO, 08 Februari 1978
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : PEDAGANG
Status Perkawinan : KAWIN
Nomor KTP / NIK : 3502200802780007
Agama : ISLAM
Alamat : DUKUH KRAJAN RT 2 RW 1 Desa Karanglo Kidul
Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Keterangan : Bahwa orang tersebut di atas benar - benar Penduduk Desa
Karanglo Kidul Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Barang yang Hilang : KARTU KELUARGA
Dipergunakan untuk : Mengurus Kartu Keluarga baru

Demikian surat keterangan ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Karanglo Kidul, 13 Februari 2020

Pemohon Surat Kepala Desa Karanglo Kidul

SUSANTO ISLAMI, SH
 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSANTO
Tempat, Tgl Lahir : Ponorogo, 08 Februari 1978
Pekerjaan : PEDAGANG
Agama : ISLAM
Alamat : DUKUH KRAJAN RT 2 RW 1 Desa Karanglo Kidul
Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah kehilangan surat
penting berupa:

KARTU KELUARGA

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bilamana
pernyataan Saya tidak benar/palsu saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Karanglo Kidul, 13 Februari 2020

Saksi 1 Yang membuat pernyataan
WACHID AHMAD :NAHROWI
_____________________

Saksi 2
ADELIA AWANDA: ERNA
_____________________
SUSANTO

Mengetahui,
Kepala Desa Karanglo Kidul

ISLAMI, SH