Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA LANSIA Tn. K DENGAN HIPERTENSI DI RUANG KAPODANG

PANTI PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA (PPSLU)

PROTOYUDAN JEPARA TAHUN 2019

Disusun Oleh :

ANTIKA SHOLIKHATIN

620190400004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AKADEMIK 2017/2019


FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

Nama Mahasiswa : Antika Sholikhatin


Tempat Praktik : Wisma Kapodang PPSLU Protoyudan
NIM : 62019040004
Tanggal : 08 Januari 2010 Jam : 10.00 WIB

1. Identitas/Data Biografis Pasien


a. Nama : Tn. K
b. Umur : 55th
c. Pendidikan Terakhir : SMP
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin (Duda)
f. Alamat : Kuwasen, RT 05 RW 02 Jepara
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Orang yang paling dekat dihubungi : Tidak ada
i. Hubungan dengan usila : Tidak terkaji
j. Alamat : Tidak terkaji
k. Jenis Kelamin Keluarga : Tidak terkaji

2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan
1) Nama : Ny. Y
2) Umur : 53th
3) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4) Alamat : Tidak terkaji
5) Hidup/mati : Hidup
6) Kesehatan : Baik
b. Anak
1) Nama : An. L
2) Alamat : Karimun Jawa
3) Hidup/mati : Hidup
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan pernah bekerja sebagai supir
4. Riwayat Lingkungan hidup
Tn.K tinggal sendiri yang mana rumah terbuat dari batu bata dan atap dari
genting, Rumah Tn.K tidak bertingkat, dan didalam rumah terdapat dua kamar.
Tetangga terdekat Tn.K adalah Tn. T yang selalu membantu dikala Tn.A
mengalami kesulitan.
5. Riwayat Rekreasi
Tn. K ketika sehat selalu bekerja untuk memenuhi kebutuhan hidupnya, jadi
dalam keluarga Tn. K tidak mempunyai kegiatan rekreasi
6. Sumber/ Sistem Pendukung yang digunakan
Bila Tn.K sakit, Tn.K berobat ke klinik yang tidak jauh dari tempat tinggal jauh.
7. Kebiasaan Ritual
a. Agama : Islam
b. Kebiasaan ibadah : Baik. Klien selalu sholat 5 waktu
c. Kepercayaan : baik
d. Ritual makan : selalu berdoa sebelum makan
8. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan saat ini : pasien mengatakan pusing, dan bagian tengkuk
kencang
b. Obat-obatan : tidak mengkonsumsi obat tertentu
c. Status imunisasi : tidak terkaji
d. Alergi : pasien mengatakan tidak mengalami alergi
terhadap makanan dan obat-obatan
e. Penyakit yang diderita : hipertensi dan HNP (Hernia Nukleus Pulposus)
f. Nutrisis : nutrisi pasien tercukupi
g. Riwayat jatuh : pasien terjatuh dari motor, dan mengalami HNP
(Hernia Nukleus Pulposus) sehingga membuat tangan kiri nya tidak bisa
digerakkan dan kaki kiri nya mengalami kecacatan
9. Status Kesehatan Masa Lalu
Pasien menderita riwayat hipertensi, dan riwayat jatuh sehingga pasien
mengalami HNP (Hernia Nukles Pulposus)
10. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : Composmetis
c. TTV : TD : 220/100 mmHg N: 86x/mnt
S : 36,5oC RR : 21x/mnt
d. Integumen :
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan jarak
waktu  2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput.
- Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya kotoran,,
tidak terdapat lesi disekitar kuku.
e. Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut klien
tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih, penyebaran rambut
merata, rambut tampak panjang kondisi baik tidak bercabang.
f. Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan ke
kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/ penyakit
lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata kanan dan kiri
tampak simetris.
g. Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya serumen,
fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu, namum klien masih dapat
menjawab pertanyaan dengan jelas.
h. Hidung
Kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda, tidak
ada sekret, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan wangi
balsam dan kayu putih.
i. Mulut
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah
berwarna merah muda.
j. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di
gerakan ke segala arah.
k. Payudara
Ukuran dan bentuk payudara Tn.A normal. Dan tidak ditemukan adanya
kelainan pada payudara Tn.A Dan pada payudara Tn.A juga tidak ditemukan
adanya benjolan dan pembengkakan.
l. Paru-paru
I : Dinding dada simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Resonan
A : Vesikuler
m. Jantung :
I : Ictus cordis terlihat
P : Ictus cordis teraba
P : Sonor
A : Reguler
n. Gastrointestinal :
I : Perut datar
P : Bising usus 12 x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
A : Timpani
o. Perkemihan
Tn. A dapat BAK dengan lancar, 3-4x/hari
p. Genetalia
Tidak terkaji
q. Muskuloskeletal
Tn.A mengalami kelemahan otot, Tn.A mempunyai masalah dengan cara
berjalan dan kelemahan otot pada tangan kiri sehingga mengalami
kelumpuhan pada tangan kiri. Akan tetapi Tn.A masih bisa berjalan sendiri
tanpa menggunakan alat bantu seperti tongkat.
r. Sistem saraf pusat
Tn. A jarang merasa sakit kepala, walaupun tekanan darahnya tinggi.
s. Sistem endokrin
Tn.A mengalami perubahan pada tekstur kulit, turgor kulit lambat kembali
jika diberi respon, dan Tn.A juga menagalami perubahan pada rambut,
rambut Tn.A putih dengan uban.

11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial


a. Pengkajian Status Fungsional
Bantuan Bantuan
No. Kegiatan Mandiri
Sebagian Penuh
1. Mandi √ - -
2. Berpakaian √ - -
3. Ke Kamar Kecil √ - -
4. Berpindah Tempat √ - -
5. BAK/BAB √ - -
6. Makan/Minum √ - -
Penilaian indeks KATZ : pasien termasuk kategori A
b. Pengkajian fungsi kemandirian dengan indeks BARTHEL (IB)
DENGAN TIDAK
NO KRITERIA MANDIRI
BANTUAN MAMPU
1. Makan 2
2. Mandi 1
3. Perawatan diri 1
4. Berpakaian 2
5. Buang Air Kecil 2
6. Buang Air Besar 2
7. Berpindah dari kursi 2
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
8. Personal toilet ( cuci 3
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
9. Aktivitas 3
duduk/transfer
10. Naik turun tangga 2
Penilaian : 20 (Mandiri)

c. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif


Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban

√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 18

√ 2 Hari apa sekarang ? Rabu

√ 3 Apa nama tempat ini ? Panti Protoyudan

√ 4 Dimana alamat anda ? Demaan Jepara

√ 5 Berapa umur anda ? Liat nanti

√ 6 Kapan anda lahir ?

√ 7 Siapa presiden Indonesia SBY


?

√ 8 Siapa presiden Indonesia Tidak tau


sebelumnya ?

√ 9 Siapa nama kecil anda ? Ali

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan 17, 14, 11, 8, 5,


tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara
menurun

JUMLAH Benar : 4

Salah : 6

Penilaian SPSMQ : salah 6 (Kerusakan intelektual sedang)

d. Pengkajian Status Psikologis


Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (Ya)
2. Apakah anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan anda? (Tidak)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup anda tidak berguna? (Tidak)
4. Apakah Anda sering bosan? (Tidak)
5. Apakah anda hampir selalu bersemangat tinggi? (Ya)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (Tidak)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (Ya)
8. Apakah sering merasa bahwa tidak ada yang membantu anda? (Tidak)
9. Apakah Anda lebih memilih diam di dalam rumah daripada keluar rumah
untuk mencoba hal-hal yang baru? (Ya)
10. Apakah Anda merasa memiliki lebih banyak masalah dengan ingatan anda
dibanding biasanya? (Ya)
11. Apakah Anda merasa bahwa hidup anda saat ini menyenangkan? (Ya)
12. Apakah Anda merasa tidak berharga dengan keadaan anda saat ini? (Tidak)
13. Apakah Anda merasa sangat kuat/bertenaga? (Tidak)
14. Apakah Anda merasa bahwa situasi anda tanpa harapan? (Tidak)
15. Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik daripada anda? (Ya)
Penilaian GDS : 4 = Not depressed (Tidak Depresi)

e. Pengkajian Status Sosial


APGAR keluarga
No. Fungsi Uraian Skor
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 0
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1
saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama-sama
Analisa Hasil : 6 (Fungsi Sosial Cukup)
12. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem

1. DS : Peningkatan tekanan Gangguan rasa nyaman


vascular selebral nyeri
a. Klien mengatakan
pusing kepala. 
b. Bagian tengkuk terasa
Pelebaran pembuluh darah
kencang
DO : 

TTV : Merangsang reseptor nyeri

TD : 220/100 mmHg 

N: 86x/mnt Gangguan rasa nyaman


nyeri
S : 36,5oC
RR : 21x/mnt

P: Nyeri dirasakan pada


kepala

Q: nyeri dirasakan
berdenyut-denyut

R:Nyeri kepala

S : Skala nyeri sedang 5


(0-10)

T: nyeri dirasakan
sewaktu waktu

2. DS: Hipertensi Kurang pengetahuan

- Kurang informasi
Klien mengatakan mengenai penyakit dan
kurang tahu tentang terapi
penyakit hipertensi.

- Klien tidak tahu


penyebab hipertensi

- Klien mengatakan
makan makanan yang
sama dengan teman-
temannya tanpa adanya
perbedaan

DO:

- Klien bertanya
tentang penyakitnya.

TTV :
TD : 220/100 mmHg

N: 86x/mnt

S : 36,5oC

RR : 21x/mnt

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular celebral
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

14. Intervensi Keperawatan


No Dx INTERVENSI

Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Dalam 3x24 jam 1. Kaji 1. Keadan umum


berhubungan gangguan rasa keadan menunjukkan keadaan
dengan nyaman nyeri umum klien. klien secarautuh dan
peningkatan dapat teratasi dengan mengetahui tanda-
tekanan dengan kriteria tanda vital terutama
serebral. hasil : tekanan darah. Untuk
- klien tidak menentukan tindakan
merasa pusing selanjutnya.
- TD klien dalam
batas normal.
2. Kaji
2. Untuk mengetahui
tingkat nyeri
tingkat nyeri klien dengan
klien.
menggunakan pengkajian
PQRST.

3. Untuk mengetahui
nyeri yang dirasakan klien
3. Kaji
lokasi sehingga bisa ditentukan
intensitas dan intervensi yang tepat
skala nyeri. selanjutnya.

4. Analgecik dapat
mengurangi rasa nyeri
4. Kolabo
rasi dalam
pemberian
obat
analgesic
sesuai
indikasi.

2 Kurang Dalam 3x24 jam 1. Jelaska 1. Memberikan dasar


pengetahuan pasien n tentang untuk pemahaman tentang
berhubungan mengetahui batas tekanan peningkatan tekanan darah
dengan informasi tentang darah mengklarifikasikan istilah
kurang hipertensi dengan normal, medis yang sering
informasi kriteria hasil : tekanan digunakan. Pemahaman
darah tinggi bahwa tekanan darah
- klien
dan efeknya. tinggi dapat terjadi tanpa
mengungkapkan
gejala shingga
pengetahuan akan
memungkinkan pasien
hipertensi.
untuk melanjutkan
- pengobatan meskipun
Melaporkan sudah merasa sehat.
pemakaian obat-
obatan sesuai
2. Jelaskan
program. 2. Supaya klien bisa
pentingnya
mengontrol stress.
lingkungan
yang tenang,
tidak penuh
dengan
stress.

4. Diskusi
4. Mengurangi resiko
kan tentang
keracunan dan over dosis
obat-obatan :
obat dan supaya
nama obat,
pengobatan lancar karena
dosis obat,
pasien sudah paham dan
waktu
tahu mengenai obat-
pemberian
obatan yang diberikan.
obat, dan
tujuan
pemberian
obat dan efek
samping
obat.

6. Anjurk
6. Untuk menghindari
an klien
peningkatan tekanan
untuk tidak
darah.
mengonsums
i makanan
dan minuman
yang dapat
meningkatka
n tekanan
darah.

15. Implementasi Keperawatan


Hari/Tgl/Jam NoDx Implementasi Respon hasil Paraf
Sabtu 1 1. Mengkaji keadaan 1. Hasil keadaan umum
23-11-19 umum klien dan tanda-tanda klien sedang. TTV :
12.00 vital (Td, S, N, Rr). TD : 220/100 mmHg, S :
36,5C,
N : 86x/menit,
RR:21x/menit.

2. Mengkaji tingkat nyeri 2. P: Nyeri dirasakan pada


klien dengan menggunakan kepala
skala PQRST. Q: nyeri dirasakan berdenyut-
denyut
R:Nyeri kepala
S : Skala nyeri sedang 5 (0-
10)
T: nyeri dirasakan sewaktu
waktu
3. Mengkaji lokasi, 3. Klien mengatakan nyeri
intensitas, dan skala nyeri. dirasakan pada kepala dan
leher dibagian belakang,nyeri
dirasakan pada angka 5 (skala
0-10).

4. Memberikan terapi 4. Obat sudah diberikan ke


obat sesuai indikasi : pasien dan menjelaskan cara
captopril 12,5 mg 1x1. penggunaan obat dan efek
samping obat, klien tampak
mengerti dengan penjelasan
perawat.
Sabtu 2 1. Menjelaskan pengertian 1. Klien tapak
23/11/19 hipertensi kepada pasien mendengar pnjelasan
12.00 perwat
2. Menjelaskan kepada 2. Klien tampak
klien tentang pentingnya mendengarkan dan
menjaga lingkungan yang memperhatikan saat
tenang. diberikan penjelasan oleh
perawat, dank lien mengerti.
3. Berdiskusi atau 3. Klien mengerti dengan
memberitahu klien tentang penjelasan yang diberikan
obat-obatan nama obat yang oleh perawat dank lien
diberikan captopril 12,5 mg mengatakan akan meminum
diminum 1x1 setelah makan, obatnya secara teratur.

4. Menjelaskan factor 4. Klien tampak


yang memperberat memperhatikan dan tampak
hipertensi, seperti mengangguk dan akan
Menganjurkan klien untuk melakukan saran yang
tidak mengkonsumsi diberikan perawat.
makanan yang tinggi garam
dan jangan meminum kopi,
the, merokok karena dapat
meningkatkan tekanan drah.

2. 1. 1. Mengobservasi Tanda- 1. TD : 180/90 mmHg


Minggu tanda Vital klien. N : 84x/mnt
24/11/19 S:36,7oCt
13.00 RR: 20x/mnt
2. Memantau keadaan 2. Keadaan umum klien
umum klien baik, sudh tidak ada keluhan
3. Memberikan klien 3. Klien tampak
penyuluhan tentang mendengar dan mengerti
hipertensi 4. Klien tampak mengikuti
4. Menganjurkan klien saran dari perawat.
untuk menghindari makan
makanan tinggi garam

2. 1. Memberikan 1. Klien tampak


pendidikan kesehatan mendengarkan perawat
kepada klien
2. Memberikan 2. Klien tampak mengerti
penyuluhan tentang dan mengikuti serta
makanan yang harus di berpartisipasi dalam
konsumsi pada psien penyembuhannya
hipertensi
3. Menjelaskan kepada 3. Klien mengatakan
klien untuk menghindari semenjak sakit tidak pernah
merokok dan ngopi merokok dan jarang ngopi
4. Menganjurkan klien 4. Klien tampak rileks dan
untuk istirahat yang cukup segar tidur 6-7 jam perhari
untuk menghindari stress
Senin 1. 1. Mengkaji keadaan 1. Hasil keadaan umum
25/11/19 umum klien dan tanda-tanda klien sedang. TTV :
13.00 vital (TD, S, N, RR). TD : 160/100 mmHg, S : 36,7
C,
N : 87x/menit,
RR:20x/menit.

2. Mengkaji tingkat nyeri 2. P: Nyeri dirasakan pada


klien dengan menggunakan kepala
skala PQRST. Q: nyeri dirasakan berdenyut-
denyut
R:Nyeri kepala
S : Skala nyeri sedang 4 (0-
10)
T: nyeri dirasakan sewaktu
waktu
3. Mengkaji lokasi, 3. Klien mengatakan nyeri
intensitas, dan skala nyeri. dirasakan pada kepala dan
leher dibagian belakang,nyeri
dirasakan pada angka 5 (skala
0-10).

4. Obat sudah diberikan ke


4. Memberikan terapi pasien dan menjelaskan cara
obat sesuai indikasi : penggunaan obat dan efek
captopril 12,5 mg 1x1. samping obat, klien tampak
mengerti dengan penjelasan
perawat.

2 1. Memberikan 1. Klien tampak


pendidikan kesehatan mendengarkan perawat
kepada klien 2. Klien tampak mengerti
2. Memberikan dan mengikuti serta
penyuluhan tentang berpartisipasi dalam
makanan yang harus di penyembuhannya
konsumsi pada psien 3. Klien mengatakan
hipertensi semenjak sakit tidak pernah
3. Menjelaskan kepada merokok dan jarang ngopi
klien untuk menghindari 4. Klien tampak rileks dan
merokok dan ngopi segar tidur 6-7 jam perhari
4. Menganjurkan klien
untuk istirahat yang cukup
untuk menghindari stress

16. Evaluasi Keperawatan


Hari/Tgl/jam No Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Sabtu 1 S:
23/11/19 - Klien mengatakan masih
13.00 mengalami pusing
O:
- Tanda-tanda vital klien
- TTV : TD : 220/100 mmHg,
N : 86x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 21x/menit.
A:
Intervensi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
- Anjurkn klien untuk diet rendah
garam
- Anjukan klien untuk istirahat
cukup
2 S:
- klien mengatakan belum tahu apa
itu hipertensi, dan penyebab terjadinya
hipertensi

O:
- keadaan umum klien baik
- klien belum mengerti,
menyebutkan penyebab yang
memperberat hipertensi
- klien tampak mau mengikuti saran
perawat
A:
- masalah keperawatan kurang
pengetahuan belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Berikan penyuluhan mengenai
penyakitnya
- Evaluasi tingkat pengetahuan
setiap selesai member penyuluhan.
Minggu 1 S:
24/11/19 - Klien mengatakan masih
Jam 14.00 mengalami pusing
O:
- Tanda-tanda vital klien
- TTV : TD : 180/90 mmHg,
N : 86x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 21x/menit.
A:
Intervensi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
- Anjurkn klien untuk diet rendah
garam
- Anjukan klien untuk istirahat
cukup
2. S:
- klien mengatakan mulai tahu apa
itu hipertensi, dan penyebab terjadinya
hipertensi

O:
- keadaan umum klien baik
- klien mulai mengerti,
menyebutkan penyebab yang
memperberat hipertensi
- klien tampak mau mengikuti saran
perawat
A:
- masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi

P:
Intervensi dihentikan.
Senin 1. S:
25/11/19 - Klien mengatakan masih
14.00 mengalami pusing
O:
- Tanda-tanda vital klien
- TTV : TD : 160/100 mmHg,
N : 86x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 21x/menit.
A:
Intervensi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
- Anjurkn klien untuk diet rendah
garam
- Anjukan klien untuk istirahat
cukup