FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 Nama ANANG KUSTAR, AMK 1 Nama
2 NIP #N/A 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang #N/A 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan #N/A 4 Jabatan
5 Unit Kerja #N/A 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.18 0 laporan
Melakukan Upaya promotif, pada Individu Mengajarkan prilaku hidup bersih
2 0.15 0 pertindakan
sehat
Melakukan Upaya promotif, pada Individu Membuat media untuk
3 0.5 0 pertindakan
peningkatan PHBS
Melakukan Upaya preventif pada individu Memfasilitasi penggunaan alat-
4 alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 0.17 0 pertindakan
cidera
Melakukan Upaya preventif pada individu Memantau perkembangan
5 pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, 0.15 0 pertindakan
mengamati keadaan pasien)
Melakukan Upaya preventif pada kelompok Memfasilitasi penggunaan
6 0.11 0 pertindakan
pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka
7 pemenuhan kebutuhan dasar manusia Pemenuhan kebutuhan oksigenasi 0.05 0 pertindakan
sederhana

Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka

8 0.75 0 pertindakan
pemenuhan kebutuhan dasar manusia Memberikan bantuan hidup dasar

Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka

9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia Pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.02 0 pertindakan
Melakukan pengukuran antopometri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka
10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia Pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.08 0 pertindakan
Melakukan fasilitasi pasien eliminasi

11 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan & elektrolit 0.08 0 pertindakan

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman Melakukan mobilisasi
12 0.13 0 pertindakan
posisi pasien
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman Mempertahankan
13 0.15 0 pertindakan
posisi anatotmis pasien

14 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman Melakukan fiksasi fisik 0.5 0 pertindakan
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Memfasilitasi lingkungan yang
15 0.5 0 pertindakan
mendukung istirahat
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Memfasilitasi kebiasaan tidur
8 0.02 0 pertindakan
pasien
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Memfasilitasi penggunaan pakaian
9 0 pertindakan
yang mendukung kenyamanan pada pasien 0.04
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Melakukan pemeliharaan diri
10 0 pertindakan
pasien 0.1
11 Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Memandikan pasien 0.1 0 pertindakan
9 Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Membersihkan mulut pasien 0.02 0 pertindakan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh Melakukan kegiatan
10 0 pertindakan
kompres hangat / dingin 0.18
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh Mempertahankan suhu
11 0 pertindakan
tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 0.17
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi Melakukan
12 0.01 0 pertindakan
komunikasi terapeutikdalam pemberian asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah Melakukan
13 0.05 0 pertindakan
pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi Memfasilitasi
14 0.05 0 pertindakan
suasana lingkungan yang tenang dan aman
Melakukan perawatan paliatif Memberikan perawatan pada pasien
15 0 pertindakan
menjelang ajal sampai meninggal 0.05
Melakukan perawatan paliatif Memberikan dukungan dalam proses
16 0 pertindakan
kehilangan, berduka dan kematian 0.1
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Terampilan
17 0.1 0 pasien
tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan Menyusun rencana dokumen
18 0.05 0
kegiatan individu perawat harian
Pengabdian pada masyarakat Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
19 0.05 0 kali
kesehatan
Pengabdian pada masyarakat Melaksanakan tugas lapangan di bidang
20 0.25 0 kali
kesehatan
Pengabdian pada masyarakat Melaksanakan penanggulangan
21 0.25 0 kali
penyakit/wabah tertentu

22 Pengabdian pada masyarakat Melakukan supervisi lapangan 0.025 0 kali

23 0 kali
24 0 kali
25 0 buku
26 0 naskah
27 0 buku
28 0 naskah
29 0 buku
30 0 naskah
31 0 buku
32 0 makalah
33 0 naskah
34 0 kali
35 0 buku
36 0 naskah
37 0 buku
38 0 makalah
39 0 naskah
40 0 pedoman
41 0 juknis
42 0 tahun
43 0 tahun
44 0 tahun
45 0 tahun
46 0 tahun
47 0 tahun
48 0 tahun
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
49 0 tahun
50 0 tahun
51 0 tahun
52 0 per-2 jam
53 0 kali
54 0 kali
55 0 kali
56 0 kali
57 0 kali
58 0 kali
59 0 kali
60 0 kali
orang per
61 0
jam
orang per
62 0
jam
orang per
63 0
jam
orang per
64 0
jam
orang per
65 0
jam
orang per
66 0
jam
67 0 gelar
68 0 gelar
69 0 gelar
0

Cempaka
Pejabat Penilai, Pegaw

ANANG KUSTAR, AMK

#N/A
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 IR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

KASMIRI
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 bln
100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
 TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100

100
≥ 80%
12

12
bln

bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln

≤ 20%
100 12 bln
 TARGET

≤ 20%
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln

Cempaka Mulia, Thursday, January 02, 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

KASMIRI
#N/A
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.18 0 0 laporan 100 12 bln - 18.000 100

Melakukan Upaya promotif, pada Individu Mengajarkan prilaku hidup

2 0.15 0 0 pertindakan 100 12 bln - 15.000 100
bersih sehat
Melakukan Upaya promotif, pada Individu Membuat media untuk
3 0.5 0 0 pertindakan 100 12 bln - 1000.000 2000
peningkatan PHBS

Melakukan Upaya preventif pada individu Memfasilitasi penggunaan

4 alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk 0.17 0 0 pertindakan 100 12 bln - 119.000 700
mencegah resiko cidera

Melakukan Upaya preventif pada individu Memantau perkembangan

5 pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, 0.15 0 0 pertindakan 100 12 bln - 165.000 1100
mengamati keadaan pasien)

Melakukan Upaya preventif pada kelompok Memfasilitasi

6 0.11 0 0 pertindakan 100 12 bln - 3.080 28
penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka
7 pemenuhan kebutuhan dasar manusia Pemenuhan kebutuhan 0.05 0 0 pertindakan 100 12 bln - 5.000 100
oksigenasi sederhana
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Memfasilitasi kebiasaan
8 0.02 0 0 pertindakan 100 12 bln - 4.000 200
tidur pasien

9 Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Membersihkan mulut pasien 0.02 0 0 pertindakan 100 12 bln - 0.940 47

Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh Melakukan kegiatan

10 0.18 0 0 pertindakan 100 12 bln - 12.060 67
kompres hangat / dingin
0 1342.080
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
9 10 11 12 13 14

laporan #DIV/0! 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

pertindakan 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

pertindakan #DIV/0! 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

pertindakan #DIV/0! 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

pertindakan #DIV/0! 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

pertindakan #DIV/0! 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

pertindakan #DIV/0! 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

pertindakan #DIV/0! 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

pertindakan #DIV/0! 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

pertindakan #DIV/0! 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
apaian SKP #DIV/0!

Cempaka Mulia, ###

Pejabat Penilai,

ANANG KUSTAR, AMK

#N/A
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

a. Perawat Terampil:
1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu;
2 mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
melakukan upaya promotif;
3 membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada
individu dalam rangka melakukan upaya promotif;
4 memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya
preventif;
5 memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam rangka
upaya preventif;
6 memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka
melakukan upaya preventif;
7 memberikan oksigenasi sederhana;
8 memberikan bantuan hidup dasar;
9 melakukan pengukuran antropometri;
10 melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi;
11 memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien;
12 melakukan mobilisasi posisi pasien;
13 mempertahankan posisi anatomis pasien;
14 melakukan fiksasi fisik;
15 memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat;
16 memfasilitasi kebiasaan tidur pasien;
17 memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada
pasien;
18 melakukan pemeliharaan diri pasien;
19 memandikan pasien;
20 membersihkan mulut pasien;
21 melakukan kegiatan kompres hangat/dingin;
22 mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket);
23 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan;
24 melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care);
25 memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal;
26 memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian;
27 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman;
28 melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
29 menyusun rencana kegiatan individu perawat;
30 melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan;
31 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan;
32 melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan
33 melakukan supervisi lapangan
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai 77.86 60% 46.72 6. TANGGAPAN PEJAB
KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 76 Baik
b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 77 Baik
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 388 -
Nilai Rata-Rata 77.6 -
Nilai Perilaku Kerja 78 40% 31.04
77.76 7. KEPUTUSAN ATASAN
Nilai Prestasi Kerja KEBERATAN
(Baik)
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ___________________

8. REKOMENDASI

Tanggal ___________________
PENILAIAN PR
 9. DIBUAT TANGGAL 02 Januari 2017 PEMERINTAH KAB. KOTIM
PEJABAT PENILAI,

1. YANG DINILAI
10. DITERIMA TANGGAL 05 Januari 2017 a. N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P.
SETYO PURWANTO c. Pangkat / Golongan
N I P. 19670806 198802 1 002 d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
PENY ELVINA, A.Md.Keb a. N a m a
N I P. 19880125 201001 2 003 b. N I P.
11. DITERIMA TANGGAL 09 Januari 2017 c. Pangkat / Golongan
ATASAN PEJABAT PENILAI d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT P
a. N a m a
b. N I P.
dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes. c. Pangkat / Golongan
N I P. 19681114 200003 1 005 d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI ATAS

Tanggal ___________________

ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

Tanggal ___________________

AN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

 KOTIM JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN
### S / D ###

I
PENY ELVINA, A.Md.Keb
19880125 201001 2 003
olongan Ruang Pengatur Tingkat I, II/d
kerjaan Bidan Pelaksana
sasi UPTD. Puskesmas Parenggean II
ILAI
SETYO PURWANTO
19670806 198802 1 002
olongan Ruang Penata Tingkat I, III/d
kerjaan Kepala UPTD.
sasi UPTD. Puskesmas Parenggean II
BAT PENILAI
dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.
19681114 200003 1 005
olongan Ruang Pembina Tingkat I, IV/b
kerjaan Kepala Dinas
sasi Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN KAB. KOTIM JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN
### S/D ###

1. YANG DINILAI
a. N a m a KASMIRI
b. N I P.
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a ANANG KUSTAR, AMK
b. N I P.
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.
b. N I P. 19681114 200003 1 005
c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Tingkat I, IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai #DIV/0! 60% #DIV/0!
1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 76 Baik
b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 76 Baik
5. Kerjasama 76 Baik
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 386 -
Nilai Rata-Rata 77.2 -
Nilai Perilaku Kerja 77 40% 30.88
#DIV/0!
Nilai Prestasi Kerja
#DIV/0!
 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ________________________
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal

8. REKOMENDASI

Tanggal

9. DIBUAT TANGGAL 02 Januari 2015

PEJABAT PENILAI,

10. DITERIMA TANGGAL 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
ANANG KUSTAR, AMK
N I P.

KASMIRI
N I P.
11. DITERIMA TANGGAL 07 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.

N I P. 19681114 200003 1 005

RAHAS IA
 Kebutuhan Angka Kredit : Perawat Terampil
Jabatan Perlu angka kredit Tambahan Naik ke
Pemula 25 0
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 40 15 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 60 20 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 80 20 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke III.a) 100 20 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 150 50 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 200 50 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 300 100 III.d

Catatan:
Untuk Naik Pangkat per 2,5 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 2,5 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 6 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 8 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 8 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke III.a) 20 8 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 20 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 20 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 40 III.d

Untuk Naik Pangkat per 3 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 3 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 5 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 6.67 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 6.67 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke III.a) 20 6.67 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 16.67 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 16.67 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 33.33 III.d

Untuk Naik Pangkat per 3,5 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 3,5 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 4.29 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 5.71 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 5.71 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke III.a) 20 5.71 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 14.29 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 14.29 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 28.57 III.d

Untuk Naik Pangkat per 4 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 4 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 3.75 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 5 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 5 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke III.a) 20 5 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 12.5 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 12.5 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 25 III.d