Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal
: 24 Sep 2022 )
Standar
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi
dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi
lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar
atas prioritas tersebut.)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas
prioritas tersebut.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dng menggunakan indikator
prioritas tersebut.) 4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)

(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
prioritas tersebut.) 5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas melakukan supervisi terhadap proses
prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)

PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
atau prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)

(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
pasien serta manajemen rumah sakit lebih lainnya melakukan koordinasi dengan unit
baik.) 2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)

(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan RS telah melakukan pengumpulan data dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
pasien serta manajemen rumah sakit lebih manajemen RS, pengkajian praktik profesional
baik.) 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
(Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.)
(Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
Kumpulan data dan informasi disampaikan
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan Hasil analisis data telah disampaikan kepada
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen rumah sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak data program PMKP prioritas yang meliputi a)
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya sampai dengan d) yang ada di maksud dan
per tahun.) 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah Ada bukti Direktur rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
tahun.) 2 (D,W)

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.) 3 keseluruhan (D,W)

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
tahun.) 4 daya (D,W)

PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
menggunakan proses internal validasi data.) 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)

(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami Rumah sakit telah melakukan validai data yang
perubahan dan data yang akan dipublikasikan. akan dipublikasikan di web site atau media
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
internal validasi data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses Rumah sakit telah melakukan perbaikan
internal validasi data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)

Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem representasi pemilik dan bila ada kejadian
pelaporan insiden keselamatan pasien baik sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
internal maupun eksternal.) 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
insiden keselamatan pasien baik internal Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)

PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis

kejadian sentinel, serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root cause Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)

PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
untuk melakukan analisis data KTD dan jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
mengambil langkah tindaklanjut.) 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk (adverse drug event) jika sesuai dan
melakukan analisis data KTD dan mengambil sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
langkah tindaklanjut.) 3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)

Semua kesalahan pengobatan (medication error)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
melakukan analisis data KTD dan mengambil didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
langkah tindaklanjut.) 4 PKPO.7.1) (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
melakukan analisis data KTD dan mengambil diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
langkah tindaklanjut.) 5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

Efek samping atau pola efek samping selama

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
melakukan analisis data KTD dan mengambil anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
langkah tindaklanjut.) 6 PAB .5) (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
melakukan analisis data KTD dan mengambil sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
langkah tindaklanjut.) 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
PMKP.9.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian tidak cedera (KTC).)
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya
keselamatan pasien.)
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.)
PMKP.12(Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
pasien dan staf.)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba
rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah
menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi
yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W)
ep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak lengkap bukti pelaksanaan program PMKP

hanya ada pengumpulan data indikator di setiap
unit rumah sakit ada pelaporan insiden
keselamatan pasien dan tidak ada indikator
mutu prioritas rumah sakit serta tidak ada hasil Agar dilengkapi pelaksanaan program PMKP
monitoring kinerja staf klinis dan tidak ada hasil yang meliputi bagian a sampai f seperti yang
pengukuran budaya keselamatan tertera pada maksud dan tujuan standar

Tidak ada bukti rapat tentang koordinasi
membahas pemilihan dan penetapan prioritas
program PMKP yang dihadiri oleh Direktur
rumah sakit para pimpinan rumah sakit dan
komite PMKP
Agar dilaksanakan rapat yang dilengkapi dengan
UMAN tentang koordinasi membahas pemilihan
dan penetapan prioritas program PMKP yang
dihadiri oleh Direktur rumah sakit para
pimpinan rumah sakit dan komite PMKP

Tidak ada bukti rapat tentang koordinasi komite Agar dilaksanakan rapat yang dilengkapi dengan
PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam UMAN tentang koordinasi komite PMKP dengan
pengukuran mutu di unit pelayanan dan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran
pelaporannya mutu di unit pelayanan dan pelaporannya

Ada daftar indikator area klinis tetapi tidak

menyatakan sebagai daftar indikator prioritas
area klinis karena direktur rumah sakit
menetapkan indikator mutu mengikuti versi
standar 2012 tidak mengikuti versi SNARS edisi 1
yakni peningkatan jenis pelayanan klinik Agar dibuat daftar indikator prioritas area klinis

Ada daftar indikator area manajemen tetapi

tidak menyatakan sebagai daftar indikator
prioritas area manajemen karena direktur
rumah sakit menetapkan indikator mutu
mengikuti versi standar 2012 tidak mengikuti
versi SNARS edisi 1 yakni peningkatan jenis Agar dibuat daftar indikator prioritas area
pelayanan klinik manajemen
Ada daftar indikator sasaran keselamatan pasien
tetapi tidak menyatakan sebagai daftar indikator
prioritas sasaran keselamatan pasien karena
direktur rumah sakit menetapkan indikator
mutu mengikuti versi standar 2012 tidak
mengikuti versi SNARS edisi 1 yakni peningkatan Agar dibuat daftar indikator prioritas sasaran
jenis pelayanan klinik keselamatan pasien

Ada profil setiap indikator mutu tetapi tidak

menyatakan sebagai profil indikator prioritas Agar dibuat profil setiap indikator prioritas

Ada bukti form supervisi dan ada bukti

pelaksanaan supervisi dalam bentuk cek lis dan
hasil terhadap progres pengumpulan data oleh
komite PMKP di seluruh unit kerja tetapi tidak Agar dilaksanakan rapat yang dilengkapi dengan
ada bukti rapat tentang hasil supervisi UMAN tentang hasil supervisi

Agar dibuat capaian hasil kepatuhan DPJP terkait

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
Tidak ada bukti hasil capaian kepatuhan DPJP pemberian pelayanan

Agar dilaksanakan audit klinis dan atau audit

Tidak ada bukti hasil audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik klinis atau alur
medis klinis prioritas di tingkat rumah sakit

Tidak ada bukti rapat tentang koordinasi komite

PMKP dengan unit pelayanan dalam Agar dilaksanakan rapat koordinasi komite PMKP
pengumpulan data di unit pelayanan dan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan
pelaporannya data di unit pelayanan dan pelaporannya

Ada pengumpulan data indikator mutu di unit

kerja dan pelayanan tetapi tidak ada bukti
pengumpulan data dan informasi indikator mutu
prioritas rumah sakit dan 12 indikator mutu
Kemenkes yang meliputi indikator area klinis
manajemen sasaran keselamatan pasien
insiden keselamatan pasien dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
Agar dilaksanakan pengumpulan data indikator
mutu di unit kerja dan pelayanan dan indikator
mutu prioritas rumah sakit dan 12 indikator
mutu Kemenkes yang meliputi indikator area
klinis manajemen sasaran keselamatan pasien
insiden keselamatan pasien dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
 Agar dilaksanakan penyampaian data keluar
Belum lengkap bukti penyampaian data keluar rumah sakit misal 12 indikator mutu Kemenkes
rumah sakit hanya data beberapa indikator indikator mutu prioritas rumah sakit dan
mutu indikator mutu unit

Tidak ada bukti pelaksanaan tentang benchmark Agar dilaksanakan benchmark data dengan rs
data lain

Agar dilaksanakan pengumpulan analisis dan

rencana perbaikan indikator mutu Kemenkes
indikator mutu prioritas rumah sakit dan
indikator mutu unit di setiap unit serta data
pelaporan insiden keselamatan pasien dan data
Belum lengkap bukti pengumpulan data hasil monitoring kinerja staf klinis bila
indikator mutu dan analisis data tetapi rencana monitoring kinerja menggunakan indikator mutu
perbaikan tidak ada dan data hasil pengukuran budaya

Agar dilaksanakan pengumpulan data indikator

Ada analisis data yang menggunakan metode
dan tehnik statistik run chart tetapi hanya
indikator mutu unit
mutu Kemenkes Indikator mutu prioritas dan
indikator mutu unit serta data pelaporan insiden
keselamatan pasien dan data hasil monitoring
kinerja staf klinis bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu dan data hasil
pengukuran budaya dengan menggunakan
metode dan tehnik statistik run chart atau
control chart atau pareto atau bar diagram

Belum lengkap bukti pelaksanaan tentang

analisis data hanya meliputi analysis trend dan Agar dilaksanakan analisis data yang meliputi
perbandingan dengan standar tidak ada analysis trend perbandingan dengan data
perbandingan dengan data eksternal atau rumah eksternal atau rumah sakit lain perbandingan
sakit lain dan juga tidak ada perbandingan dengan standar dan perbandingan dengan
dengan praktik terbaik untuk semua data praktik terbaik untuk semua data
 Agar dibuat laporan kepada Direktur para
kepala bidang terkait hasil analisis data indikator
mutu Kemenkes Indikator mutu prioritas dan
indikator mutu unit serta data pelaporan insiden
keselamatan pasien dan data hasil monitoring
Ada laporan hasil analisis data beberapa kinerja staf klinis bila monitoring kinerja
indikator mutu dan sudah disampaikan kepada menggunakan indikator mutu dan data hasil
Direktur tetapi tidak ada tindak lanjut atau pengukuran budaya serta buatkan rencana
rencana perbaikan tindak lanjut atau rencana perbaikannya

Tidak ada bukti analisis data program PMKP Agar dibuat analisis data program PMKP
prioritas prioritas

Tidak ada bukti tindaklanjut perbaikan Agar dibuat tindaklanjut perbaikan

Tidak ada bukti hasil perbaikan prioritas Agar didokumentasikan hasil perbaikan prioritas
kegiatan PMKP rumah sakit kegiatan PMKP rumah sakit

Tidak ada bukti hasil efisiensi sumber daya Agar didokumentasikan hasil efisiensi sumber
prioritas kegiatan PMKP rumah sakit daya prioritas kegiatan PMKP rumah sakit

Tidak ada bukti pelaksanaan validasi data IAK Agar dilaksanakan validasi data IAK

Tidak ada bukti pelaksanaan validasi data yang Agar dilaksanakan validasi data yang
dipublikasikan dipublikasikan
Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan data Agar dilaksanakan perbaikan data berdasarkan
berdasarkan hasil validasi data hasil validasi data

Tidak ada bukti rencana tindaklanjut RCA yang Agar dibuat rencana tindaklanjut RCA yang telah
telah dilaksanakan dilaksanakan

Tidak ada bukti tentang laporan dan analisis Agar dibuat laporan dan analisis insiden terkait
insiden terkait semua reaksi transfusi semua reaksi transfusi

Tidak ada bukti laporan dan analisis insiden

terkait semua kejadian serius akibat efek Agar dibuat laporan dan analisis insiden terkait
samping obat semua kejadian serius akibat efek samping obat

Tidak ada bukti laporan dan analisis insiden Agar dibuat laporan dan analisis insiden terkait
terkait semua kesalahan pengobatan atau semua kesalahan pengobatan atau medication
medication error yang signifikan error yang signifikan

Tidak ada bukti laporan dan analisis insiden

terkait semua perbedaan besar atau discrepancy Agar dibuat laporan dan analisis insiden terkait
antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca semua perbedaan besar atau discrepancy antara
operasi diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi

Tidak ada bukti laporan dan analisis insiden Agar dibuat laporan dan analisis insiden terkait
terkait efek samping atau pola efek samping efek samping atau pola efek samping selama
selama sedasi moderat atau mendalam dan sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
pemakaian anastesi anastesi

Tidak ada bukti laporan dan analisis kejadian Agar dibuat laporan dan analisis kejadian terkait
terkait semua kejadian lain yang ditetapkan semua kejadian lain yang ditetapkan rumah sakit
rumah sakit sesuai dengan yang tertulis pada sesuai dengan yang tertulis pada maksud dan
maksud dan tujuan standar tujuan standar
Tidak ada bukti analisis data KNC dan KTC Agar dibuat analisis data KNC dan KTC
Tidak ada bukti hasil pengukuran budaya Agar dibuat hasil pengukuran budaya
keselamatan rumah sakit keselamatan rumah sakit

Tidak ada bukti tentang rencana perbaikan mutu Agar dibuat rencana perbaikan mutu daro hasil
dari hasil capaian mutu capaian mutu

Tidak ada bukti ujicoba rencana perbaikan Agar dibuat ujicoba rencana perbaikan

Agar dilaksanakan hasil ujicoba dan

Tidak ada bukti pelaksanaan hasil ujicoba dokumentasikan hasil kegiatannya

Tidak ada bukti tentang perbaikan telah tercapai Agar dibuat hasil perbaikan yang telah tercapai

Tidak ada bukti tentang perubahan regulasi Agar dibuat hasil perubahan regulasi

Tidak ada bukti laporan perbaikan mutu Agar dibuat laporan perbaikan mutu

Tidak ada bukti tindaklanjut dari hasil analisis Agar dilaksanakan tindaklanjut dari hasil analisis
FMEA penerapan rediasin dan monitoring FMEA dan laksanakan penerapan redisainnya
penerapannya serta monitoring pelaksanaan penerapannya
Capaian PMKP

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )
Standar
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk
memenuhi kebutuhan pasien.)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar
yang menghasilkan formularium dan digunakan
untuk permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang
menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam
atau di luar rumah sakit.)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang
menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam
atau di luar rumah sakit.)
PKPO.2.1(Rumah sakit menetapkan proses
pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan
(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata kelola
bahan berbahaya, seta obat narkotika dan Ada bukti pelaporan obat narkotika serta
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai psikotropika secara akurat sesuai dengan
dengan peraturan perundang-undangan.) 4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W

PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
penyimpanan dan pengawasan penggunaan baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
obat tertentu. ) 2 (lihat juga PAP 4). (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
penyimpanan dan pengawasan penggunaan pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
obat tertentu. ) 4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)

PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem

penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
substandar, atau kadaluwarsa.) 2 (D,W)

(Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali

(recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak
layak digunakan karena rusak, mutu substandar, Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
atau kadaluwarsa.) 3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
obat dan instruksi pengobatan.) 3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)

(Ada regulasi peresepan atau permintaan obat Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
dan instruksi pengobatan.) 4 pasien. (D,O)

PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
resep atau pemesanan.) 2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau
pemesanan.)
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau
pemesanan.)
PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan diberikan
tercatat di rekam medis pasien.)
(Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di
rekam medis pasien.)
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam
lingkungan aman dan bersih.)
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam
lingkungan aman dan bersih.)
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam
lingkungan aman dan bersih.)
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
yang mengatur semua resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola
resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas
disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan
produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)

PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan
obat.)
PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk
proses verifikasi apakah obat yang akan
diberikan telah sesuai resep atau permintaan
obat.)
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa
oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan
sendiri.)
PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat
terhadap pasien dipantau.)
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pelaporan serta tindakan
terhadap kesalahan penggunaan obat
(medication error) serta upaya menurunkan
angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak ada bukti pelaksanaan tentang kajian Agar dibuat kajian pelayanan kefarmasian
pelayanan kefarmasian selama 12 bulan terakhir selama 12 bulan terakhir

Tidak ada bukti pelaksanaan tentang laporan Agar dibuat laporan kesalahan penggunaan obat
kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan perundang undangan

Agar dibuat tindaklanjut terhadap kesalahan

Tidak ada bukti tindaklanjut terhadap kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan perundang
penggunaan obat undangan

Agar dibuat monitoring penggunaan obat baru

Tidak ada bukti monitoring penggunaan obat yakni buat laporan kejadian KTD efek samping
baru yakni laporan kejadian KTD efek samping dan medication error dan juga laksanakan rapat
dan medication error dan tidak ada bukti rapat yang dilengkapi dengan UMAN untuk evaluasi
KFT untuk evaluasi obat baru obat baru tersebut

Agar dilaksanakan monitoring kepatuhan

Tidak ada bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap formularium persediaan dan
terhadap formularium persediaan dan penggunaan formularium serta dokumentasikan
penggunaannya hasil kegiatannya

Tidak ada bukti tentang manajemen rantai Agar dilaksanakan manajemen rantai pengadaan
pengadaan atau supply cahin management atau supply chain management sesuai elemen
dilaksanakan sesuai elemen penilaian penilaian
Ada bukti pencatatan penggunaan narkotika Agar dilaksanakan pelaporan dan pencatatan
psikotropika tetapi tidak ada pelaporan sesuai penggunaan psikotropika sesuai dengan
dengan peraturan dan perundang undangan paraturan perundang undangan

Tidak ada tempat penyimpanan obat yang Agar dibuat tempat penyimpanan obat yang
dibawa pasien dibawa pasien

Ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat tetapi

hanya pelaksanaan rekonsiliasi obat saat
pertama kali sejak pasien masuk tidak ada Agar dilaksanakan rekonsiliasi obat saat pertama
pelaksanaan rekonsiliasi saat transfer dan kali sejak pasien masuk transfer dan sebelum
sebelum pasien pulang pasien pulang

Agar dilaksanakan pencatatan riyawat

Ada bukti catatan riwayat penggunaan obat penggunaan obat dalam rekam medis secara
dalam rekam medis tetapi belum terisi lengkap lengkap

Tidak ada pelaksanaan evaluasi terhadap syarat Agar dibuat evaluasi terhadap syarat elemen
elemen resep sesuai butir a sampai dengan g resep sesuai butir a sampai dengan g yang
yang tertera pada maksud dan tujuan standar tertera pada maksud dan tujuan standar
Tidak ada bukti pengelolaan resep yang tidak Agar dilaksanakan pengelolaan resep yang tidak
benar benar dan dokumentasikan hasil kegiatannya

Tidak ada bukti pelaksanaan pengelolaan resep Agar dilaksanakan pengelolaan resep khusus
khusus dan dokumentasikan hasil kegiatannya

Ada bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu Agar dilaksanakan pencatatan lengkap dalam
daftar di rekam medis obat yang diberikan satu daftar di rekam medis obat yang diberikan
kepada pasien tetapi belum terisi lengkap kepada pasien

Ada bukti catatan daftar obat tetapi belum

lengkap didalam rekam medis yang selalu Agar dibuat catatan daftar obat lengkap didalam
menyertai pasien rekam medis yang selalu menyertai pasien

Agar staf diberikan pelatihan yang bersertifikat

Tidak ada bukti sertifikat pelatihan prinsip dan dilatih oleh orang yang berkompeten
penyiapan obat dan tehnik aseptik yang dimiliki tentang prinsip penyiapan obat dan tehnik
staf aseptik

Agar dibuat ruang yang bersih atau clean room

Tidak ada ruang yang bersih atau clean room
yang dilengkapi dengan laminary airflow cabinet
dan tidak ada staf terlatih dengan tehnik aseptik
serta menggunakan alat pelindung diri yang
sesuai
yang dilengkapi dengan laminary airflow cabinet
untuk pencampuran obat intravena dan epidural
dan dilakukan staf terlatih dengan tehnik aseptik
serta menggunakan alat pelindung diri yang
sesuai

Ada bukti pelaksanaan kajian resep tetapi belum Agar dibuat kajian resep yang lengkap sesuai
lengkap sesuai dengan butir a sampai g pada dengan butir a sampai g pada maksud dan
maksud dan tujuan standar tujuan standar

Tidak ada bukti pelaksanaan telaah obat Agar dilaksanakan telaah obat meliputi butir 1
meliputi butir 1 sampai dengan 5 seperti yang sampai dengan 5 seperti yang tertera pada
tertera pada maksud dan tujuan standar maksud dan tujuan standar
 Agar dilaksanakan secara konsisten verifikasi
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat sebelum obat diserahkan sesuai butir a sampai
diserahkan tetapi belum terlaksana secara dengan e yang tertera pada maksud dan tujuan
konsisten standar

Agar dilaksanakan monitoring terhadap

Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring pengobatan oleh pasien sendiri dan
terhadap pengobatan oleh pasien sendiri dokumentasikan hasil kegiatannya

Ada laporan efek samping obat tetapi tidak ada Agar dilaksanakan monitoring efek samping obat
monitoring efek samping obat dan buat laporan hasil monitoringnya

Tidak ada bukti pelaksanaan pengumpulan dan

monitoring seluruh angka kesalahan Agar dilaksanakan pengumpulan dan monitoring
penggunaan obat sesuai dengan maksud dan seluruh angka kesalahan penggunaan obat
tujuan standar sesuai dengan maksud dan tujuan standar

Tidak ada bukti laporan instalasi farmasi ke tim Agar dibuat laporan dari instalasi farmasi ke tim
keselamatan pasien rumah sakit tentang laporan keselamatan pasien rumah sakit tentang laporan
kesalahan penggunaan obat sesuai dengan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
maksud dan tujuan standar maksud dan tujuan standar

Tidak ada bukti pelaksanaan tim keselamatan

pasien menerima laporan kesalahan
penggunaan obat dan tidak ada bukti
pelaksanaan investigasi sederhana atau mencari
akar masalah serta tidak ada bukti pencarian
solusi dan tindaklanjutnya sesuai dengan
elemen penilaian
Agar didokumentasikan penerimaan laporan
kesalahan penggunaan obat dan tidak ada bukti
pelaksanaan investigasi sederhana atau mencari
akar masalah serta tidak ada bukti pencarian
solusi dan tindaklanjutnya yang sesuai dengan
elemen penilaian

Tidak ada dokumentasi dari kegiatan Agar dibuat dokumentasi dari kegiatan
implementasi upaya mencegah dan menurunkan implementasi upaya mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat kesalahan penggunaan obat
Capaian PKPO

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan,
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai dengan peraturan Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
perundang-undangan.) 3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)

KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit juga dengan mempertimbangkan Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
penempatan atau penempatan kembali harus rumah sakit berdasarkan pengaturan
memperhatikan faktor kompetensi.) 2 penempatan kembali. (D,W)

(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
penempatan kembali harus memperhatikan berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
faktor kompetensi.) 3 dan agama. (D,W)

KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf klinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
kebutuhan pasien.) 3 jawabnya. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W)

KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
persyaratan yang ditetapkan.) 3 jawabnya. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
persyaratan yang ditetapkan.) 4 non klinis.(D,W)

KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
pada saat diterima bekerja.) 2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi
di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat
diterima bekerja.)
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan
kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.)
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada
pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara
benar teknik resusitasi jantung paru.)
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada
pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara
benar teknik resusitasi jantung paru.)
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)

KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan
pengumpulan dokumen kredensial dari anggota
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan
kepada pasien secara mandiri.)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi
terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.)
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses
seragam dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniss kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya.)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,
objektif, dan berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang kepada staf
medis untuk menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniss kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya.)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan
dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan
pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses
penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan
ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis
sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak ada bukti tentang penempatan kembali Agar dilakukan penempatan kembali sesuai
sesuai dengan perencanaan tetapi ada bukti dengan perencanaan dan dokumentasikan hasil
penempatan sesuai dengan perencanaan kegiatannya

Tidak ada bukti penempatan kembali tetapi ada Agar dilakukan penempatan kembali sesuai
bukti penempatan sesuai dengan kebutuhan dengan kebutuhan rumah sakit dan
rumah sakit dokumentasikan hasil kegiatannya

Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis Agar dilaksanakan evaluasi staf klinis baru saat
baru saat mulai bekerja mulai bekerja

Tidak ada bukti data yang dipergunakan untuk Agar dibuat data yang dipergunakan untuk
evaluasi staf klinis tersedia di unit layanan evaluasi staf klinis tersedia di unit layanan

Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi staf non Agar dibuat evaluasi staf non klinis baru saat
klinis baru saat mulai bekerja mulai bekerja

Tidak ada bukti data yang dipergunakan untuk Agar dibuat data yang dipergunakan untuk
evaluasi staf non klinis tersedia di unit layanan evaluasi staf non klinis tersedia di unit layanan

Ada bukti pelaksanaan orientasi staf baru
meliputi orientasi umum yakni TOR daftar hadir
materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan mutu keselamatan pasien PPI
laporan pelaksanaan orientasi tetapi tidak ada
bukti evaluasi pelaksanaan peserta dan tidak
ada bukti pelaksanaan orientasi khusus
Agar dilaksanakan orientasi staf baru meliputi
orientasi umum yakni TOR daftar hadir materi
dan narasumber perumahsakitan mutu
keselamatan pasien PPI evaluasi peserta
laporan pelaksanaan orientasi dan laksanakan
orientasi khusus yakni TOR daftar hadir evaluasi
peserta laporan pelaksanaan orientasi
Ada bukti pelaksanaan orientasi staf kontrak
meliputi orientasi umum yakni TOR daftar hadir
materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan mutu keselamatan pasien PPI
laporan pelaksanaan orientasi tetapi tidak ada
bukti evaluasi pelaksanaan peserta dan tidak
ada bukti pelaksanaan orientasi khusus
Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan tentang
bantuan hidup lanjut
Ada bukti sertifikat pelatihan bantuan hidup
dasar tetapi belum ada sertifikat pelatihan
bantuan hidup lanjut
Tidak ada bukti pemeriksaan kesehatan staf dan Agar dilaksanakan pemeriksaan kesehatan staf
tidak ada bukti vaksinasi
Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
Agar dilaksanakan orientasi staf kontrak meliputi
orientasi umum yakni TOR daftar hadir materi
dan narasumber perumahsakitan mutu
keselamatan pasien PPI evaluasi peserta
laporan pelaksanaan orientasi dan laksanakan
orientasi khusus yakni TOR daftar hadir evaluasi
peserta laporan pelaksanaan orientasi
Agar dilaksanakan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut
Agar dibuat pelatihan bersertifikat bantuan
hidup lanjut
dan laksanakan vaksinasi
Agar dilaksanakan tindak lanjut terhadap staf
yang terpapar penyakit infeksi
 Agar dibuat form ceklis terhadap pelaksanaan
Tidak ada bukti supervisi pada staf medis yang supervisi pada staf medis yang belum
belum mendapatkan kewenangan mandiri mendapatkan kewenangan mandiri

Tidak ada bukti pelaksanaan pengawasan untuk Agar dilaksanakan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan pelayanan memastikan staf medis memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK sesuai SPK dan RKK

Agar dilaksanakan monitoring dan evaluasi mutu

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi praktik profesional berkelanjutan yang meliputi
mutu praktik profesional berkelanjutan tetapi etika atau perilaku pengembangan profesional
tidak meliputi etika atau perilaku dan kinerja klinis
Tidak ada bukti pelaksanaan tentang review Agar dilaksanakan review hasil pelayanan staf
hasil pelayanan staf medis medis

Tidak ada bukti pelaksanaan tentang Agar diberi penghargaan terhadap staf
penghargaan terhadap staf keperawatan yang keperawatan yang memiliki prestasi dalam
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan upaya peningkatan mutu misal sertifikat
mutu penghargaan remunerasi atau tambahan poin

Agar dilaksanakan evaluasi kinerja profesional

Ada bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja staf keperawatan yang meliputi etika atau
profesional di file kredensial staf keperawatan perilaku pengembangan profesional serta
tetapi tidak meliputi etika atau perilaku kinerja klinis dan disimpan di file kredensial

Tidak ada bukti pelaksanaan tentang Agar diberi penghargaan terhadap PPA lainnya
penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf dan staf klinis lainnya yang memiliki prestasi
klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya dalam upaya peningkatan mutu misal sertifikat
peningkatan mutu penghargaan remunerasi atau tambahan poin
Capaian KKS

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )
Standar
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana
strategis, rencana kerja, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas
representasi pemilik.)
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah
Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan
membuat rencana serta regulasi yang
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.)
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit
ditetapkan dan secara bersama, bertanggung
jawab untuk menjalankan misi dan membuat
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk
melaksanakan misi tersebut.)
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit tersebut.)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
No urut Elemen Penilaian
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)

TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
1 (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program
PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi
pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien
RS dan peraturan perundang-undangan.)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundang-undangan.)
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih
serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya
yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. )
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta
menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya
yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. )
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta
menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)

TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
sebagai panduan asuhan klinis yang akan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
dilakukan evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)

(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis dan atau protokol tersebut telah
evaluasi.) 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)

3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W )
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
al : 24 Sep 2022 )
Fakta dan Analisis
Ada bukti laporan PMKP yang hanya meliputi
laporan capaian indikator mutu unit dan
analisanya 3 bulan tetapi tidak ada laporan
capaian indikator mutu prioritas dan capaian
mutu Kemenkes diterima pemilik tepat waktu
Ada rapat koordinasi untuk menjalankan misi
antar para kepala bidang tetapi bukti rapat
belum lengkap karena tidak ada notulen yang
menjelaskan tentang agenda rapatnya
Tidak ada rapat secara kolaboratif oleh para
kepala bidang yang membahas tentang
penyusunan berbagai regulasi rumah sakit
Ada bukti pertemuan yang dilengkapi dengan
UMAN dengan fasilitas pelayanan kesehatan
pemangku kepentingan tetapi tidak ada
pertemuan dengan tokoh masyarakat
Tidak ada buki tentang hasil pelaksanaan
program remunerasi atau kompensasi untuk
retensi staf
Rekomendasi
Agar dibuat laporan ke pemilik tepat waktu dan
analisa capaian indikator mutu prioritas
indikator mutu Kemenkes dan juga indikator
mutu unit setiap 3 bulan yang sesuai dengan
butir a sampai dengan c seperti yang tertera
pada maksud dan tujuan standar
Agar dilaksanakan rapat koordinasi untuk
menjalankan misi antar kepala bidang yang
dilengkapi dengan UMAN
Agar dilaksanakan rapat secara kolaboratif oleh
para kepala bidang yang dilengkapi dengan
UMAN untuk membahas tentang penyusunan
berbagai regulasi rumah sakit
Agar dibuat pertemuan yang dilengkapi dengan
UMAN dengan tokoh masyarakat seperti Camat
RT RW Lurah serta fasilitas pelayanan
kesehatan dan pemangku kepentingan
Agar dibuat dan dilaksanakan program
remunerasi atau kompensasi untuk retensi staf
Tidak ada bukti rapat tentang perencanaan
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP Agar dilaksanakan rapat yang dilengkapi dengan
yang dihadiri Direktur Komite PMKP dan seluruh UMAN tentang perencanaan pengembangan
kepala bidang tetapi ada bukti pelaksanaan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri
program PMKP meliputi pengumpulan data Direktur Komite PMKP dan seluruh kepala
indikator mutu pelatihan PMKP baik eksternal bidang dan laksanakan dan buat laporan
maupun internal pelaksanaan program PMKP

Tidak ada bukti rapat tentang pemilihan

indikator mutu prioritas tingkat rumah sakit dan
tidak ada rencana tindak lanjut untuk perbaikan
yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan
para kepala bidang atau ketua PMKP dan para
kepala unit tetapi ada bukti sertifikat pelatihan
PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul
data serta staf pelaksana analisis ataupun
validasi
Agar dilaksanakan rapat yang dilengkapi dengan
UMAN tentang pemilihan indikator mutu
prioritas tingkat rumah sakit yang dihadiri atau
dipimpin Direktur dengan para kepala bidang
atau ketua PMKP dan para kepala unit dan buat
rencana tindak lanjut untuk perbaikan

Ada daftar inventaris sistem manajemen data

elektronik di rumah sakit dan juga ada formulir
sensus harian dan rekapitulasi bulanan tetapi
belum lengkap pencatatannya untuk mutu
keselamatan pasien serta belum terintegrasi
dengan angka surveilans PPI
Agar formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan tercatat lengkap untuk mutu
keselamatan pasien serta terintegrasi dengan
angka surveilans PPI

Tidak ada rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut
dari rencana tindak lanjut serta tidak ada bukti
hasil analisis data dan rencana tindak lanjut dan
tidak ada bukti implementasi rencana tindak
lanjut
Agar dilaksanakan rapat yang dilengkapi dengan
UMAN koordinasi Direktur tentang pemantauan
dan implementasi tindak lanjut dari rencana
tindak lanjut dan buat hasil analisis data dan
rencana tindak lanjut serta juga buat hasil
implementasi dari rencana tindak lanjutnya

Ada laporan PMKP dari Direktur ke representasi

pemilik laporan capaian indikator mutu unit dan
analisanya 3 bulan tetapi tidak ada laporan
capaian indikator mutu prioritas dan capaian
mutu Kemenkes sesuai dengan butir 1 sampai
dengan 3 seperti yang tertera pada maksud dan
tujuan standar
Agar dibuat laporan PMKP dari Direktur ke
representasi pemilik sesuai dengan butir 1
sampai dengan 3 yang tertera pada maksud dan
tujuan standar

Ada bukti rapat yang dilengkapi dengan UMAN

tentang penyampaian hasil program Agar secara reguler dilaksanakan rapat yang
peningkatan mutu dan keselamatan tetapi dilengkapi dengan UMAN tentang penyampaian
belum secara reguler dan ada bukti hasil program peningkatan mutu dan
penyampaian informasi keselamatan
Ada program peningkatan mutu tetapi tidak
menunjukkan program prioritas peningkatan
pelayanan dan belum menyatakan dan
memperhatikan butir a sampai dengan e seperti
yang tertera pada maksud dan tujuan standar
Agar dibuat program peningkatan mutu prioritas
yang menyatakan dan memperhatikan butir a
sampai dengan e seperti yang tertera pada
maksud dan tujuan standar

Agar dilaksanakan rapat yang dilengkapi dengan

Tidak ada bukti rapat yang dipimpin Direktur
rumah sakit dan dihadiri kepala bidang yang
membahas tentang penyusunan program
prioritas termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas monitoring pelaksanaan program
prioritas dan rencana perbaikan mutu prioritas
serta tidak ada bukti penetapan indikator
indikator prioritas yang ada hanya penetapan
indikator mutu dan pengumpulan data indikator
mutu yang mengikuti standar versi 2012 tidak
mengikuti versi SNARS edisi 1 yakni peningkatan
jenis pelayanan klinik di rumah sakit
UMAN yang dipimpin Direktur rumah sakit dan
dihadiri kepala bidang yang membahas tentang
penyusunan program prioritas termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas monitoring
pelaksanaan program prioritas dan rencana
perbaikan mutu prioritas serta penetapan
indikator indikator prioritas mengikuti versi
SNARS edisi 1 yakni peningkatan jenis pelayanan
klinik di rumah sakit dan dilakukan
pengumpulan dan analisis data dari setiap
indikator mutu prioritas dan buatkan rencana
perbaikannya

Ada hasil pengumpulan data indikator sasaran

keselamatan pasien tetapi bukan menyatakan Agar dilaksanakan pengumpulan dan analisis
indikator prioritas sasaran keselamatan pasien data indikator prioritas sasaran keselamatan
dan tidak ada bukti analisis data indikator mutu pasien

Tidak ada bukti laporan analisis data PMKP serta Agar dibuat laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
rumah sakit maupun ditingkat departemen rumah sakit maupun ditingkat departemen
Ada bukti daftar kontrak pelayanan klinis di
rumah sakit dan ada bukti dokumen kontrak
klinis tetapi tidak ada bukti rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala bidang dan kepala unit
pelayanan terkait pemilihan vendor penetapan
indikator indikator mutu pelayanan yang
diselenggarakan melalui kontrak klinis dan hasil
capaian indikator indikator mutu tersebut
Agar dilaksanakan rapat yang dilengkapi dengan
UMAN dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang dan kepala unit pelayanan terkait
pemilihan vendor penetapan indikator indikator
mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis dan hasil capaian indikator
indikator mutu tersebut

Ada bukti daftar kontrak manajemen di rumah

sakit dan ada bukti dokumen kontrak
manajemen tetapi tidak ada bukti rapat dan Agar dilaksanakan rapat yang dilengkapi dengan
kegiatan yang melibatkan kepala bidang dan UMAN dan kegiatan yang melibatkan kepala
kepala unit pelayanan terkait pemilihan vendor bidang dan kepala unit pelayanan terkait
penetapan indikator indikator mutu pelayanan pemilihan vendor penetapan indikator indikator
yang diselenggarakan melalui kontrak mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui
manajemen dan hasil capaian indikator indikator kontrak manajemen dan hasil capaian indikator
mutu tersebut indikator mutu tersebut

Tidak ada regulasi tentang penetapan indikator

mutu pelayanan yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak tetapi ada panduan sistem Agar dibuat regulasi tentang penetapan
manajemen data yang didalamnya ada indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan
mekanisme pelaporan mutu berdasarkan kontrak

Tidak ada bukti hasil analisis data indikator mutu Agar dibuat hasil analisis data indikator mutu
pelayanan yang dikontrakkan dan tidak ada bukti pelayanan yang dikontrakkan dan buat feedback
tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan hasil analisis ke unit pelayanan atau unit kerja
atau unit kerja serta tidak ada bukti laporan hasil serta buat laporan hasil analisis indikator mutu
analisis indikator mutu kepada kepala bidang kepada kepala bidang

Tidak ada bukti tindak lanjut dari hasil analisis Agar dibuat tindaklanjut dari hasil analisis
informasi mutu oleh kepala bidang informasi mutu oleh kepala bidang
Tidak ada bukti hasil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat tetapi
ada laporan insiden keselamatan pasien
Tidak ada daftar identifikasi risiko dari rantai
distribusi meliputi tahapan penyediaan
penyimpanan pengiriman obat dan perbekalan
farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan
akhirnya sampai ke pengguna di rumah sakit
serta tidak ada bukti tata kelola untuk
menghindari risiko tetapi ada bukti vendor
melampirkan butir 1 sampai dengan 8 yang
tertera dalam maksud dan tujuan standar
Agar dibuat hasil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat
Agar dibuat daftar identifikasi risiko dari rantai
distribusi meliputi tahapan penyediaan
penyimpanan pengiriman obat dan perbekalan
farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan
akhirnya sampai ke pengguna di rumah sakit
serta buat tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya di dalam kontrak pembelian
menyebutkan rumah sakit berhak untuk
melakukan peninjauan sewaktu waktu ke
seluruh area rantai distribusi
 Agar dilaksanakan penelusuran atau investigasi
rantai distribusi pengadaan alat kesehatan
Tidak ada bukti penelusuran atau investigasi bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
rantai distribusi pengadaan alat kesehatan termasuk vaksin dari aspek 1 sampai dengan 8
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko seperti yang tertera pada maksud dan tujuan
termasuk vaksin standar

Ada bukti TOR orientasi staf baru undangan

orientasi umum daftar hadir laporan Agar dilaksanakan orientasi umum dan khusus
pelaksanaan orientasi dan tidak ada evaluasi staf baru meliputi TOR undangan orientasi
peserta serta tidak bukti dilakukan orientasi daftar hadir laporan pelaksanaan orientasi dan
khusus di unit pelayanan evaluasi peserta

Ada bukti evaluasi terhadap praktik profesional Agar pelaksanaan evaluasi terhadap praktik
berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan profesional berkelanjutan dari dokter yang
medis di unit tetapi tidak menggunakan memberi asuhan medis menggunakan indikator
indikator mutu di unit mutu di unit

Ada bukti tentang evaluasi terhadap kinerja

perawat yang memberikan asuhan keperawatan
di unit tetapi tidak menggunakan data indikator Agar pelaksanaan evaluasi terhadap kinerja
di unit perawat menggunakan indikator mutu di unit
Ada bukti tentang evaluasi terhadap kinerja staf
klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis Agar pelaksanaan evaluasi terhadap kinerja staf
lainnya di unit tetapi tidak menggunakan data klinis lainnya menggunakan indikator mutu di
indikator di unit unit

Agar dilaksanakan rapat yang dilengkapi dengan

Tidak ada bukti rapat atau proses pemilihan PPK UMAN tentang pemilihan PPK alur klinis dan
alur klinis dan atau protokol atau protokol

Agar didokumentasikan pelaksanaan asuhan

Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK medis sesuai PPK

Agar dilaksanakan monitoring kepatuhan DPJP

Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap PPK dan dokumentasikan hasil
kepatuhan DPJP terhadap PPK kegiatannya

Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan budaya

keselamatan tetapi ada bahan referensi terkait Agar dilaksanakan pelatihan budaya
budaya keselamatan keselamatan
Belum ada staf terlatih dalam budaya
keselamatan tetapi ada sumber daya dan
anggaran dalam RKA atau RBA untuk
mendukung budaya keselamatan Agar staf dilatih budaya keselamatan

Tidak ada bukti hasil pengukuran atau indikator Agar dilaksanakan pengukuran atau indikator
mutu budaya keselamatan evaluasi dan bukti mutu budaya keselamatan dan buat evaluasi
perbaikannya serta perbaikannya
Capaian TKRS

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )
Standar
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi
kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan
terhadap perencanaan serta pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran,
atau renovasi.)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran,
atau renovasi.)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran,
atau renovasi.)
No urut Elemen Penilaian
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
MFK.4.2(Rumah sakit merencanakan dan
menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasar atas hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang-
undangan serta anggaran untuk mengurangi Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
dan penghancuran atau demolis bangunan.) 3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)

MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan

memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
dan keadaan darurat lainnya.) 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
peralatan medis dan mendokumentasikan seluruh peralatan medis yang digunakan di
hasilnya. ) 2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)

(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
hasilnya. ) 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
hasilnya. ) 6 (D,W)
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk
memantau dan bertindak bila ada
pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah,
dan kegagalan.)
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.)
MFK.9.2(Sistem utilitas rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. )
(Sistem utilitas rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. )
(Sistem utilitas rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. )
MFK.9.2.1(Rumah sakit melakukan uji coba atau
uji beban sumber listrik dan sumber air
alternatif.)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban
sumber listrik dan sumber air alternatif.)
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan
air bersih dan air limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan. )
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara berkala sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. )
RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara
teratur berdasarkan kriteria yang sudah
4 ditetapkan. (D,W)
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W)
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari
setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
peralatan medis dan sistem utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
peralatan medis dan sistem utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
peralatan medis dan sistem utilitas.)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar semua program manajemen risiko fasilitas

Ada bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan meliputi butir a sampai dengan f
dan lingkungan yang masih berlaku tetapi belum yang tertera pada maksud dan tujuan standar
diterapkan sepenuhnya diterapkan sepenuhnya

Ada bukti laporan kegiatan penanggung jawab Agar dilaksanakan semua kegiatan mulai dari
program tetapi belum semua kegiatan seperti butir a sampai dengan g yang tertera pada
yang tertera pada maksud dan tujuan standar maksud dan tujuan standar dan buatkan laporan
mulai dari butir a sampai dengan g dilaksanakan kegiatannya
Tidak ada bukti tersedia anggaran untuk Agar dibuat dalam anggaran untuk pelaksanaan
pelaksanaan PCRA dan ICRA PCRA dan ICRA

Ada bukti denah dan ruang dekontaminasi tetapi Agar dibuat ruang dekontaminasi yang sesuai
belum sesuai dengan butir 2 sampai dengan 5 dengan butir 2 sampai dengan 5 yang tertera
yang tertera pada maksud dan tujuan standar pada maksud dan tujuan standar

Tidak ada bukti hasil asesmen risiko kebakaran Agar dilaksanakan asesmen risiko kebakaran
tetapi belum meliputi butir a sampai dengan h dalam bentuk ceklis asesmen risiko kebakaran
seperti yang tertera pada maksud dan tujuan meliputi butir a sampai dengan h yang tertera
standar pada maksud dan tujuan standar

Tidak ada bukti tindak lanjut asesmen risiko Agar dibuat tindak lanjut asesmen risiko
kebakaran tetapi belum meliputi butir a sampai kebakaran yang meliputi butir a sampai dengan
dengan h seperti yang tertera pada maksud dan h seperti yang tertera pada maksud dan tujuan
tujuan standar standar

Ada bukti daftar inventaris peralatan medis

tetapi tidak dilengkapi dengan identifikasi risiko Agar dibuat daftar inventaris yang dilengkapi
peralatan medis tersebut dengan identifikasi risiko peralatan medis

Ada bukti ceklis pemeriksaan peralatan medis

tetapi hasil pemeriksaannya tidak ada Agar dibuat hasil pemeriksaan peralatan medis

Agar staf yang melaksanakan kegiatan

pemeliharaan preventif mengikuti pelatihan
Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang bersertifikat sesuai dengan kegiatannya
yang kompeten tersebut
Tidak ada bukti hasil ujicoba sistem utilitas
penting
Tidak ada bukti identifikasi area berisiko bila
terjadi kegagalan listrik dan kegagalan air
Tidak ada bukti telah dilakukan upaya upaya
untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan
listrik maupun air di area berisiko
Tidak ada bukti pelaksanaan kajian kebutuhan
sumber listrik dan air bersih alternatif dalam
keadaan emergensi dan tidak ada bukti kontrak
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Tidak ada bukti dokumentasi pelaksanaan
ujicoba sumber listrik alternatif
Tidak ada bukti dokumentasi pelaksanaan
ujicoba sumber listrik alternatif
Agar dilaksanakan ujicoba sistem utilitas penting
dan dokumentasikan hasil kegaiatannya
Agar dibuat identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik dan air
Agar dilakukan upaya upaya untuk mengurangi
risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di
area berisiko
Agar dilaksanakan kajian kebutuhan sumber
listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi dan buat kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi gangguan dan
dokumentasikan hasil kegiatannya
Agar dibuat dokumentasi pelaksanaan ujicoba
sumber listrik alternatif
Agar dibuat dokumentasi pelaksanaan ujicoba
sumber listrik alternatif
Tidak ada bukti laporan insiden keselamatan
terkait manajemen risiko fasilitas dan tidak ada Agar laporan insiden keselamatan terkait
hasil analisisnya manajemen risiko fasilitas dan hasil analisisnya

Tidak ada bukti tindak lanjut dari hasil analisis Agar dibuat tindak lanjut dari hasil analisis

Ada bukti pelaksanaan pengawasan dan

pelaporan program manajemen risiko fasilitas Agar dilengkapi sesuai dengan maksud dan
tetapi belum lengkap sesuai dengan maksud dan tujuan standar tentang pengawasan dan
tujuan standar pelaporan program manajemen risiko fasilitas

Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk

menjalankan peralatan medis sesuai uraian Agar dilaksanakan pelatihan untuk menjalankan
tugas staf dan tidak ada bukti tes yang dilakukan peralatan medis sesuai uraian tugas staf dan
secara berkala lakukan tes secara berkala

Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk

menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugas Agar dilaksanakan pelatihan untuk menjalankan
staf dan tidak ada bukti tes yang dilakukan sistem utilitas sesuai uraian tugas staf dan
secara berkala lakukan tes secara berkala

Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk

memelihara peralatan medis sesuai uraian tugas Agar dilaksanakan pelatihan untuk memelihara
staf dan tidak ada bukti tes yang dilakukan peralatan medis sesuai uraian tugas staf dan
secara berkala lakukan tes secara berkala

Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk

memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugas Agar dilaksanakan pelatihan untuk memelihara
staf dan tidak ada bukti tes yang dilakukan sistem utilitas sesuai uraian tugas staf dan
secara berkala lakukan tes secara berkala
Capaian MFK

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )
Standar
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.)
MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)
dan para kepala bidang atau divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.)
(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang atau divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi
rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)
(Sistem manajemen data dan informasi rumah
sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan
data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta
badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
1 (PPA). (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.)
(Penyampaian data dan informasi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.)
(Penyampaian data dan informasi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.)
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu
dari sumber data terkini.)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
1 (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai
1 kebutuhan pengguna (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi dalam
format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
2 (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat
3 waktu. (D,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas internet
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 4 mendukung manajemen (D,O,W)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin

tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 W)

Terdapat bukti bahwa form rekam medis

MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

(Setiap pasien memiliki rekam medis yang Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses elektronik dilindungi dari kehilangan dan
dan penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kerusakan, gangguan, serta akses dan elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
penggunaan yang tidak berhak.) 3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
kerusakan, gangguan, serta akses dan medis menjamin perlindungan terhadap akses
penggunaan yang tidak berhak.) 4 dari yang tidak berhak. (O,W)

MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar

kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
simbol, singkatan, dan artinya.) 2 (D,W)

MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)

MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Terdapat bukti individu yang berwenang
mengisi rekam medis pasien serta menentukan mengisi rekam medis dan memahami cara
isi rekam medis dan format rekam medis.) 3 melakukan koreksi. (W,O)

MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan

(PPA) yang mengisi rekam medis menulis Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
identitas setelah pencatatan dibuat.) 2 diidentifikasi. (D,O)

MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja, Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
atau review rekam medis.) 4 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W)

MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

dijaga.) 3 (D,W)

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi

manajemen rumah sakit (SIM RS) harus Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
mengacu peraturan perundang-undangan.) 4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

hasil wawancara terhadap 4 petugas hanya 2

yang dapat menjelaskan bahwa proses
perencanaan kebutuhan informasi sesuai
dengan besar dan kompleksitas rs belum ada
bukti pertemuan antar unit atau kepala bidang
lainnya
Agar rs mengupayakan semua petugas
memahami proses perencanaan kebutuhan
informasi sesuai dengan ketentuan

hasil wawancara terhadap petugas IT

menjelaskan proses perencanaan kebutuhan
informasi belum sepenuhnya melibatkan unit
terkait dan belum ada bukti dokumentasi dari
kegiatan tersebut misalnya hasil pertemuan dari Agar rs mengupayakan semua petugas
berbagai unit terhadap rencana instalasi memahami proses perencanaan kebutuhan
sismadak dan belum melakukan sosialisasi pada informasi sesuai dengan ketentuan dan
unit terkait melibatkan unit terkait

belum ada bukti pertemuan antar unit atau Agar rs melibatkan PPA terkait dalam
antar kepala bidang terkait sistim informasi yang membangun sistim informasi untuk mendukung
akan dikembangkan pelayanan pasien terkait

tersedia data mutu rs yang di kelola dengan cara Upayakan data mutu dan keselataman dan
manual namun belum termasuk data kecelakaan kerja masuk di olah dalam data SIM
keselamatan dan kesehatan kerja RS

tersedia data yang di laporkan ke pihak lain yang Agar rs memastikan ketersediaan data sesuai
dikelola secara manual ketentuan
ada data hasil review rekam medis namun
belum lengkap misalnya data hanya mereview
kelengkapan belum termasuk keterbacaan dan
ketepatan waktu dan belum dilakukan analisa Agar rs mengupayakan semua data yang
sebagai informasi yang mendukung asuhan diperlukan di analisa untuk mendukung asuhan
pasien pasien

ada sebagian seperti data jenis layanan yang Agar rs memastikan data data mutu di gunakan
disediakan oleh rs dalam website rs untuk sebagai sumber informasi yang mendukung
mendukung manajemen manajemen dalam rangka promosi rs

Indikator mutu nasional dan indikator mutu rs

namun belum termasuk indikator prioritas Agar rs memastikan semua indikator mutu
layanan misalnya layanan maternitas sesuai dilakukan analisa dan evaluasi sesuai dengan
dengan top diagnosa pasien layanan unggulan ketentuan rs yang dapat digunakan sebagai
untuk mendukung program manajemen mutu rs informasi mendukung mutu rs

data dikelola secara manual oleh unit terkait

namun belum lengkap dan belum terintegrasi
satu dengan yang lainnya dan belum lengkap
misalnya data surveilnas ISK data kepatuhan
cuci tangan belum ada di area terkait sebagai Agar rs memastikan data dan informasi di
bentuk edukasi belum ada data surveilans sampaikan kepada pengguna sesuai dengan
terkait NSI kebutuhan

ada data yang dikelola secara manual oleh unit

terkait namun belum terintegrasi satu dengan
yang lainnya misalnya data surveilnas ISK data Agar rs memastikan data dan informasi di
kepatuhan cuci tangan belum di sebarkan ke sampaikan kepada pengguna sesuai dengan
area terkait kebutuhan

data dikelola secara manual dan belum ada

pengukuran ketepatanwaktu penerimaan data Agar rs memfasilitas sistim informasi data sesuai
tersebut ketentuan

ada fasilitas internet yang di sediakan oleh rs Agar rs memastikan semua staf terkait
pada area sebagai media untuk mendapatkan mengetahui bahwa rs menyediakan fasilitas
informasi terkini untuk mendukung asuah internet untuk memudahkan mendapatkan
pasien tersedia wifi di ranap kantor manajemen informasi ilmiah terkini sesuai dengan
tersedia pasword bagi personel tertentu kebutuhan
ada fasilitas internet yang di sediakan oleh rs
pada area tertentu hasil wawancara terhadap 5 Agar rs memastikan semua staf terkait
staf hanya 3 staf yang mengetahui bahwa mengetahui bahwa rs menyediakan fasilitas
fasilitas internet tersebut dapat digunakan untuk internet untuk memudahkan mendapatkan
mendapatkan informasi terkini ada fasilitas wifi informasi ilmiah terkini sesuai dengan
di ranap kebutuhan

Ada 2 petugas rekam medis lulusan D3

pendidikan rekam medis hasil wawancara yang
dilakukan staf tersebut belum dapat
menjelaskan tugas dan tanggung jawabnya
dengan lancar sesuai dengan ketentuan 1 dari 2
staf yang pernah mendapatkan pelatihan terkait Agar rs memastikan semua petugas rekam medis
rekam medi ada bukti sertifikat pelatihan kepala kompeten dan memahami dengan baik tugas
instalasi rekam medis dan tanggung jawabnya

ada bukti perbaharuan formulir rekam medis Agar rs melakukan evaluasi dan perbaharuan
namun belum di evaluasi namun belum di terhadap formulir rekam medis sesuai dengan
analisa secara berkala ketentuan

Agar rs memastikan semua rekam medis dapat

hasil telaah 10 rekam medis 65 sulit dibaca dibaca untuk menghindari salah interprestasi
oleh staf yang melakukan telaah terhadap tulisan tersebut

hasil wawancara terhadap 4 petugas 2 staf

dapat menjelaskan bahwa rs menjamin
perlindungan rekam medis pasien rs
menggunakan elektrolit untuk pendaftaran
ranap rekam medis yang digunakan dalam
bentuk hardcopy kertas
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengerti aturan perlindungan terhadap rekam
medis pasien sesuai ketentuan rs
hasil wawancara terhadap 4 petugas 2 staf
dapat menjelaskan bahwa rs menjamin
perlindungan terhadap rekam medis pasien
termasuk perlindungan terhadap penggunaan
yang tidak sah dari hasil observasi tempat
penyimpanan rekam medis di jaga oleh staf
rekam medis dan selalu tertutup dan langsung Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
ke area umum belum ada tulisan selain petugas mengerti aturan perlindungan terhadap rekam
dilarang masuk di depan pintu medis pasien sesuai ketentuan rs

Ada regulasi penggunaan kode dan simbol

namun belum ada monitoring pelaksanaannya
dari hasil observasi tempat penyimpanan rekam
medis di jaga oleh staf rekam medis dan selalu
tertutup dan langsung ke area umum belum Agar rs melakukan monitoring terhadap
ada tulisan selain petugas dilarang masuk di penggunaan simbol dan singkatan secara
depan pintu periodik sesuai dengan ketentuan

Agar rs melakukan evaluasi terhadap

ada regulasi penggunaan singkatan dan simbol penggunaan simbol dan sigkatan sesaui dengan
di rs namun belum dilakukan evaluasi ketentuan

belum ada bukti aktifitas manajer pelayanan Agar rs memastikan manajer pelayanan pasien
pasien melaksanakan tugas yang diberikan

hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya satu

staf yang dapat menjelaskan cara mengoreksi Agar rs memastikan semua staf mengetahui dan
rekam medis yang salah sesuai dengan melaksanakan cara pengisian rekam medis
ketentuan sesuai dengan ketentuan

Hasil telaah 10 rekam medis ditemukan ketidak Agar rs memastikan semua rekam medis pasien
konsistenan dalam penulisan tanggal dan jam 5 dilengkapi tanggal dan jam sesuai dengan yang
10 dipersyaratkan

ada bukti review terhadap kelengkapan rekam

medis yang dilakukan namun belum termasuk Agar rs memastikan rekam medis dilakukan
review terhadap keterbacaan dan ketepatan review terhadap kelengkapan keterbacaan dan
penulisan tanggal dan jam ketepatan sesuai dengan ketentuan
ada bukti review terhadap kelengkapan rekam
medis yang dilakukan namun belum termasuk Agar rs memastikan rekam medis dilakukan
review terhadap keterbacaan dan ketepatan review terhadap kelengkapan keterbacaan dan
penulisan tanggal dan jam ketepatan sesuai dengan ketentuan

Ada bukti review terhadap rekam medis Agar rs memastikan review rekam medis di
dilakukan namun belum dilakukan analisa dan analisa dan di laporkan kepada direktur sesuai
belum dilaporkan kepada direktur ketentuan

belum ada bukti monitoring terhadap kepatuhan Agar rs melakukan monev terhadap kepatuhan
pelepasan informasi yang disampaikan kepada pelaksanaan pelepasan informasi sesuai
pasien ketentuan

ada 2 staf IT satu orang lulusan SMK sudah

mengikuti pelatihan sismadak sedangkan staf IT
lulusan sarjana komputer belum mengikuti
pelatihan yang sama dan pelatihan SIM RS
lainnya rs sudah melakukan instalasi sismadak
entri data belum ada bukti staf terkait dilakukan Agar rs menyediakan Staf IT yang kompeten dan
pelatihan terkait entri data ke sismadak ada mampu mengelola SIM RS termasuk sismadak
satu bukti sertifikat pelatihan sismadak sesuai dengan yang dipersyaratkan
Capaian MIRM

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )
Standar
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien)
SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar-PPA.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar-PPA.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar-PPA.)
No urut Elemen Penilaian
Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S)
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)

SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik
kritis.)
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.)
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.)
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi
risiko cedera akibat pasien jatuh.)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
2 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
 Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
al : 24 Sep 2022 )
Fakta dan Analisis
hasil wawancara terhadap 8 petugas 4 staf
dapat menjelaskan prosedur identifikasi dengan
menggunakan dua identitas yaitu nama dan
tanggal lahir pada gelang identitas pasien ada
nama dan tgl lahir pasien
hasil wawancara terhadap 8 petugas 4 staf
dapat mendemonstrasikan prosedur identifikasi
dengan menggunakan dua identitas yaitu nama
dan tanggal lahir dilakukan sebelum melakukan
prosedur diagnostik dengan benar
hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf
yang dapat menjelaskan prosedur identifikasi
dengan menggunakan dua identitas yaitu nama
dan tanggal lahir sebelum bemberian diet
dengan benar Ada pemakaian stiker dengan
nama dan tgl lahir pasien pada label yang
ditempel pada menu pasien
hasil wawancara terhadap 8 petugas 4 staf
dapat menjelaskan prosedur identifikasi dengan
menggunakan nama dan tanggal lahir sebelum
prosedur pengambilan darah pada label pada
tabung sampel darah yang disertai nama dan tgl
lahir pasien
Ada bukti pelatihan kemunikasi efektif namun
belum lengkap sesuai dengan ketentuan
misalnya pelatihan mencapai 65
dari 10 rekam medis yang di telaah 50 yang
sudah dilakukan konfirmasi terhadap pesan yang disampaikan secara lisan telepon dilakukan
di sampaikan lewat telepon verbal
dari 10 staf yang di wawancara 50 dapat
menjelaskan proses pelaporan nilai kritis lewat
telepon verbal dengan benar
Rekomendasi
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengetahui dan melaksanakan prosedur
identifikasi dengan benar dan konsisten sesuai
dengan ketentuan
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengetahui dan melaksanakan prosedur
identifikasi dengan benar dan konsisten sesuai
dengan ketentuan
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengetahui dan melaksanakan prosedur
identifikasi dengan benar dan konsisten sesuai
dengan ketentuan
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengerti dan menjalankan prosedur identifikasi
dengan benar dan konsisten sesuai dengan
ketentuan rumah sakit
Agar rs memastikan semua PPA mendapatkan
pelatihan kominikasi efektif sesuai dengan yang
dipersyaratkan
Agars rs memastikan semua pesan yang
konfirmasi sesuai dengan ketentuan
Agars rs memastikan semua pesan yang
disampaikan secara lisan telepon dilakukan
sesuai dengan ketentuan
dari 10 staf yang di wawancara 50 dapat
mendemonstrasikan proses pelaporan nilai kritis
lewat telepon verbal dengan benar ada daftar Agars rs memastikan semua pesan yang
nilai kritis telaah 5 rekam medis ada 85 ada disampaikan secara lisan telepon dilakukan
konfirmasi tbk sesuai dengan ketentuan

Program kebersihan tangan sudah dilaksanakan

namun belum menyeluruh misalnya di
beberapa area sabun pencuci tangan tisu
tempat sampah poster cuci tangan masih
terbatas dan belum dilakukan monitoring
terhadap ketersediaan sarana cuci tangan
tersebut misalnya di OK CSSD laundri area Agar rs memastikan semua program kebersihan
dapur wastafel dan UGD sesuai dengan yang di tangan dilaksanakan dengan konsisten di seluruh
persyaratkan area rumah sakit

hasil telusur dan wawancara dan simulasi

terhadap 10 petugas 75 dapat
mendemonstrasikan langkah langkah cuci
tangan dengan benar misalnya staf kamar
bedah belum dapat mendemonstrasikan Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
langkah langkah cuci tangan bedah dengan mampu mendemonstrasikan langkah langkah
benar 75 area memiliki fasilitas cuci tangan cuci tangan dengan benar termasuk di kamar
wastafel hand rub sabun cuci tangan dan tisu bedah sesuai dengan yang dipersyaratkan

hasil wawancara dengan 6 petugas 50 staf

dapat menjelaskan proses asesmen risiko jatuh Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
di rajal dan ranap dengan benar 75 dari 10 mampu menjelaskan dan melaksanakan proses
rekam medis yang ditelaah dilakukan pengkajian asesmen pasien risiko jatuh sesuai dengan
risiko jatuh ketentuan rumah sakit

hasil wawancara dengan 6 petugas 65 staf

dapat menjelaskan proses asesmen awal
lanjutan dan asesmen ulang risiko jatuh di rajal
dan ranap dengan benar ada formulir
pengkajian risiko jatuh yang sudah terisi lengkap
sebanyak 75 dari 10 rekam medis yang ditelaah
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mampu menjelaskan dan melaksanakan proses
asesmen pasien risiko jatuh sesuai dengan
ketentuan rumah sakit
hasil wawancara dengan 6 petugas 50 staf
dapat menjelaskan langkah langkah untuk
mneguragi risio jatuh seperti menggunakan
sandaran tempat tidur memasang gelang warna
kuning melakukan supervisi secara berkala dan Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
melibatkan keluarga jika ada saat telusur ada mampu menjelaskan dan melaksanakan
bukti pasien menggunakan gelang warna kuning asesmen awal dan asesmen lanjutan sesuia
dan pemasangan bed rail pada pasien anak dengan ketentuan rumah sakit
Capaian SKP

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Semua staf memperoleh edukasi dan

HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit memahami tentang hak serta kewajiban pasien
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
dan keluarga selama dalam asuhan.) 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala
dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi tentang kesehatan pasien adalah
informasi pasien serta menghormati kebutuhan rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
privasinya.) 2 peraturan perundang-undangan. (D,W)

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
privasinya.) 3 perundang-undangan. (D,W)

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan Rumah sakit menghormati kerahasiaan
privasinya.) 4 informasi kesehatan pasien. (D,W).

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
keluarga di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S)

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
asuhan medis dan tindakan.) 3 (D,W)

HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 1 juga ARK.4.4, EP
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)

HPK 2.4(Rumah sakit menghormati keinginan

dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi, menunda, atau melepas bantuan Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
hidup dasar (do not resucitate atau DNR).) 2 (D,W)

HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien

untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W)

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapi kematian, memiliki
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
dan penuh kasih sayang pada akhir di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
kehidupannya.) 3 EP 2)

HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga 1.??? Pasien diberitahu tentang proses
menginformasikan tentang hak pasien untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 pendapat. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.)
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode
etik profesi serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang layak agar
program penelitian dapat berjalan dengan
efektif.)
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
1 berkaitan dengan penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang
melibatkan manusia sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
1 pengobatan mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
1 protokol penelitian. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)

HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite
etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada
pasien serta keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
Ada komite atau mekanisme lain yang
ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
1 undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya
pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W)

HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
1 setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
1 transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

hasil wawancara terhadap 10 petugas 75 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan

mengetahui tentang hak dan kewajiban pasien mengetahui dan mampu menjelaskan tentang
daftar kehadiran pelatihan terkait hak dan hak dan kewajiban pasien sesuai dengan
kewajiban mencapai 65 ketentuan rumah sakit

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf

mengerti bahwa informasi tentang kesehatan Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
pasien adalah rahasia sesuai dengan ketentuan mengetahui bahwa rs menjamin kerahasiaan
rs cek list pemberian informasi sudah di isi 50 informasi kesehatan pasien

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf yang

dapat menjelaskan terkait pelepasan informasi Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
pasien dan hak akses terhadap rekam medis mengetahui regulasi terkait pelepasan informasi
pasien telaah rekam medis tertutup 3 dari 5 terkait kesehatan pasien sesuai dengan
sudah ada inform consent ketentuan

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf yang

dapat menjelaskan terkait identifikasi harapan
pasien selama dalam pelayanan dan kerahasiaan Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
terhadap informasi kesehatan dan pengobatan mengetahui regulasi terkait pelepasan informasi
pasien ada formulir pelepasan informasi namun kerahasiaan dan pengobatan terkait kesehatan
belum ada permintaan pasien sesuai dengan ketentuan

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 dapat

menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
terkait partisipasi dalam proses pelayanannya mengetahui dan mampu menjelaskan tentang
daftar hadir pelatihan staf tentang hak dan hak dan kewajiban pasien sesuai dengan
kewajiban pasien mencapai 65 ketentuan rumah sakit

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf

dapat menjelaskan terkait pemberian informasi
kepada pasien untuk partisipasi dalam
pengambilan keputusan ada formulir
persetujuan yang sudah di tanda tangani oleh
pasien sebelum tindakan operasi
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengetahui dan melaksanakan perannya dalam
pemberian informasi kepada pasien untuk
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit

hasil wawancara terhadap 6 petugas hanya 4

staf yang dapat menjelaskan tentang hak pasien
untuk menolak atau menerima pengobatan yang Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
diberikan ada formulir penolakan namum mengetahui dan dapat menjelaskan tentang hak
belum ada permintaan dan kewajiban pasien
hasil wawancara terhadap 6 petugas hanya 4
staf yang dapat menjelaskan tentang hak pasien Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
untuk menolak atau menerima pengobatan yang mengetahui dan dapat menjelaskan tentang hak
diberikan hasil telaah 5 rekam medis pasien dan kewajiban pasien termasuk hak dalam
post operasi 3 inform consent terisi lengkap pengambilan keputusan sesuai dengan
termasuk informasi jika ada komplikasi ketentuan rumah sakit

hasil wawancara terhadap 6 petugas hanya 4

staf yang dapat menjelaskan tentang hak pasien
untuk menolak atau menerima pengobatan yang
diberikan hasil telaah 5 rekam medis keluarga Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
menyetujui tindakan yang dilakukan dengan mengetahui dan dapat menjelaskan tentang hak
menanda tangani inform consnet yang diberikan dan kewajiban pasien

hasil wawancara terhadap 6 petugas hanya 3 Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
staf yang dapat menjelaskan tentang pelayanan mengetahui dan dapat menjelaskan tentang hak
akternatif yang ditawarkan kepada pasien dan kewajiban pasien

hasil wawancara terhadap 6 petugas 2 staf

yang dapat menjelaskan tentang prosedur DNR
dalam 3 bulan terkahir belum ada data pasien Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
DNR mengetahui prosedur DNR

hasil wawancara terhadap 4 petugas tidak ada

yang dapat menjelaskan identifikasi pasien yang
akan menghadapi kematian ada formulir Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
pengkajian pasien terminal namun dalam 3 mengetahui prosedur pengkajian pasien yang
bulan terakhir belum ada pasien yang meninggal akan menghadapi kematian

hasil wawancara terhadap 4 petugas tidak ada

yang dapat menjelaskan bahwa rs menghormati
hak pasien yang akan menghadapi kematian Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
belum ada data pasien meninggal dalam 3 bulan mengetahui dan menghargai hak pasien yang
terakhir akan menghadapi kematian

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf

dapat menjelaskan perannya terkait prosedur
penyampaian konflik dan tindak lanjut
penyelesaiannya ada alur penyelesaian konflik
formulir komplen namun belum ada pasien
komplen dalam 3 bulan terakhir
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengetahui alur penyampaian konflik sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf
dapat menjelaskan bahwa pasien dan keluarga
terlibat dalam proses penyelesaian konflik
belum ada data pasien komplen dalam 3 bulan
terakhir
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengetahui proses penyelesaian konflik sesuai
ketentuan
Capaian HPK

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
oleh rumah sakit.) 2 (Lihat juga TKRS.3.2)

(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 4 TKRS 3.2 EP 2 )

MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan

masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah Rumah sakit menyediakan informasi tentang
sakit.) 4 kualitas pelayanan.(D,W)

MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
mendapatkan pelayanan.) 3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)

MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
bekerja dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

memberikan edukasi harus mampu memberikan Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
edukasi secara efektif.) 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)

MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian
penting dalam proses asuhan kepada pasien.)
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting
dalam proses asuhan kepada pasien.)
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting
dalam proses asuhan kepada pasien.)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk
topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai
hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 5 teknik rehabilitasi (D,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar rs memastikan semua staf mendapatkan

65 dari staf sudah mendapatkan pelatihan pelatihan komunikasi efektif sesuai dengan
komunikasif efektif ketentuan

hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya 3

yang dapat menjelaskan proses komunikasi
efektif dengan pasien dan keluarga termasuk
pemberian informasi dan edukasi kepada pasien
dan keluarga telaah 10 rekam medis 75 ada
bukti edukasi kepada pasien
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
memahami dan melaksanakan komunikasi
efektif dengan pasien dan keluarga secara
konsisten

hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya 3

staf dapat menjelaskan proses komunikasi Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
efektif antar klinis dengan menggunakan SBAR memahami dan melaksanakan proses
bukti daftar hadir pelatihan komunikasi efektif komunikasi efektif antar staf klinis sesuai
mencapai 65 dengan ketentuan rumah sakit

belum ada informasi terkait mutu pelayanan di

website rs agar masyarakat dapat mengetahui Agar rs meyediakan informasi kualitas layanan
keunggulan dan kualitas layanan yang di sebagai bentuk promosi dan edukasi
tawarkan kemasyarakat terhadap prioritas unggulan rs

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf

dapat menjelaskan alternatif asuhan layanan di
tempat lainnya bila di rs tidak menyediakan
layanan tersebut misalnya untuk pasien HD Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
Khemoterapy dan lainnya dapat merujuk ke rs mengetahui jenis layanan alternatif untuk
terdekat ada formulir permintaan scond opinion memabtu pasien dalam pemenuhan
namun belum ada perminataan kebutuhannya

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 orang

yang dapat menjelaskan pada pasien rawat jalan
dengan diagnosa yang kompleks harus ada profil
ringkasan medisnya data los rata 3 sd 4 hari ada
formulir ringkasan pasien namun belum ada Agar rs memastikan ada profil ringkasan pasien
datanya sesuai ketentuan

dari 10 rekam medis yang di telaah 50 yang

sudah dilakukan konfirmasi terhadap pesan yang
di sampaikan lewat telepon verbal bukti Agars rs memastikan semua pesan yang
pelatihan komunikasi efektif mencapai 65 disampaikan secara lisan telepon dilakukan
kehadiran konfirmasi sesuai dengan ketentuan
hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf
dapat menjelaskan hasil asuhan yang diberikan
termasuk pengobatan yang tidak di harapkan
dari 5 telaah rekam medis 3 sudah terisi inform
consent dimana salah satu point tentang
komplikasi dari tindakan yang akan dilakukan
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengetahui dan melaksanakan perannya dalam
pemberian informasi kepada pasien sesuai
dengan ketentuan rumah sakit

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf

dapat menjelaskan edukasi lanjutan dirumah
misalnya perawatan tali pusat di rumah cara
memandikan bayi perawatan botol susu yang
benar dst sesuai dengan kebutuhan dan jenis
layanan yang diberikan ada bukti leaflet Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
perawatan botol susu dirumah dan leaflet mengetahui dan melaksanakan perannya dalam
lainnya untuk media edukasi pemberian edukasi berkelanjutan

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
dapat menjelaskan terkait pemberian informasi mengetahui dan melaksanakan perannya dalam
kepada pasien untuk partisipasi dalam pemberian informasi kepada pasien sesuai
pengambilan keputusan dengan kebutuhan

hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya 1

yang dapat menjelaskan edukasi pada pasien
terkait penggunaan obat dan efek samping obat Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
ada leaflet tentang pemakain obat yang aman melaksanakan perannya dalam pemberian
untuk media edukasi edukasi kepada pasien sesuai kebutuhan

hasil wawancara terhadap 5 petugas hanya 1

yang dapat menjelaskan edukasi pada pasien Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
terkait penggunaan peralatan medis seperti melaksanakan perannya dalam pemberian
infus alat pengukur gula darah edukasi kepada pasien sesuai kebutuhan

hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staff

dapat menjelaskan edukasi terkait diet pasien
ada beberapa leaflet tentang diet yang baik Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
namun tidak semua staf menggunakannya melaksanakan perannya dalam pemberian
sebagai media edukasi edukasi kepada pasien sesuai kebutuhan
hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf
dapat menjelaskan edukasi terkait tehnik
rehabilitasi pada pasien post operasi section
ada leaflet namun belum pernah digunakan
sebagai media edukasi
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
melaksanakan perannya dalam pemberian
edukasi kepada pasien sesuai kebutuhan
Capaian MKE

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )
Standar
PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan
koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas
rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.)
(Ditetapkan organisasi untuk melakukan
koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas
rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.)
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat
penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung pelaksanaan program
PPI.)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut.)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut.)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
untuk menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W)

PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
peralatan dengan baik serta mengelola dengan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
benar.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)

PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang- Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
undangan.) 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W)

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
benar.) 2 (D,O,W)

Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 3 lanjutnya. (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan
kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan
limbah benda tajam dan jarum secara aman.)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung
diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri
untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan
dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit.)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)
Penempatan dan transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
1 ruang lainnya. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan dan
proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan
proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi
air borne.)
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air
borne.)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
4 (D,W)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W)
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
dan desinfektan adalah sarana efektif untuk pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 2 melakukan disinfeksi tangan. (O)

(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 3 (S,O)

(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
desinfektan adalah sarana efektif untuk kepada semua pegawai termasuk tenaga
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 4 kontrak. (D,W)

PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W)
(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta
alat pelindung diri lainnya tersedia dan Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 3 sesuai dengan regulasi. (O)

(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
terlibat dalam pelayanan pasien.) 2 5.4). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI bila ada perubahan regulasi, serta praktik
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lengkapi Dokumen rapat atau pertemuan

meliputi undangan materi rapat absensi atau
daftar hadir hadir notulen rapat sebagai
Kelengkapan bukti dokumen rapat koordinasi kelengkapan bukti dokumen rapat koordinasi
ketua PPI dengan IPCN UMAN 50 ketua PPI dengan IPCN

Kepatuhan pelaksanaan kegiatan Laporan dari Laksanakan kegiatan Laporan dari ketua PPI ke
ketua PPI ke direktur per 3 bulan dan disposisi 3 direktur per 3 bulan termasuk tanda terima dan
bulan sebelum survei belum ada disposisi 3 bulan sebelum survei

kepatuhan pelaksanaan kegiatan tugas perawat

penghubung PPI IPCLN a sd f 3 bulan sebelum
survei belum dilaksanakan sepenuhnya Laksanakan kegiatan tugas perawat
misalnya belum termasuk memantau potensial penghubung PPI IPCLN a sd f 3 bulan sebelum
KLB infeksi dan penyuluhan pada masyarakat survei dan dokumentasikan sebagai bukti

rs sudah menyediakan sarana untuk

menjalankan program PPI namun belum
memadai misalnya seperti keterbatasan
wastafel dan hand rub di OK CSSD UGD VK
dapur misanya ada wastafel namun belum
dilengkapi dengan cairan sabun untuk cuci
tangan rutin tisu tempat sampah sarung
tangan poster cuci tangan tempat sampah Di
scrub zink OK belum ada jam dinding untuk
mengukur ketepatan prosedur cuci tangan Agar rs memastikan semua sarana untuk
bedah menggunakan air bersih tidak ada label menjalankan program PPI tersedia secara
cairan cuci tangan chlorhexidine 4 poster cuci memadai untuk agar staf dapat melaksanakan
tangan bedah belum tersedia dengan konsisten

sistim informasi rs belum termasuk data terkait agar rs menyediakan sistim informasi yang
PPI pengumpulan data surveilans dan data mendukung pelaksanaan progeam PPI termasuk
lainnya dilakukan secara manual data surveilans HAIs

belum sepenuhnya terlaksana edukasi PPI Agar rs memastikan semua kegiatan dalam
pelaksanaan kebersihan tangan bedah program PPI dilaksanakan dengan konsisten
pemakaian APD pengelolaan pasien menular untuk menurunkan risiko infeksi sesuai
belum sesuai ketentuan ketentuan
Dalam proses wawancara dengan komite PP
program terkait kesehatan kerja sudah dilakukan
adalah dengan melakukan monitoring terhadap
petugas yang tertusuk jarum benda tajam untuk
program vaksinasi atau skrining terhadap
petugas sudah dilakukan namun belum
termasuk vaksinasi bagi petugas yang bekerja di
area risiko tinggi seperti perawat bidan dan Agar rs melaksanakan program PPI termasuk
dokter yang langsung berhadapan dengan program kesehatan karyawan sesuai dengan
pasien kebutuhan

Ada bukti rs melakukan rancang ulang terhadap

risiko infeksi sesuai dengan prioritas misalnya
kejadian ISK dan Phebitis belum termasuk IDO Agar rs memastikan pelaksanaan hasil dari
dan belum dilaksanakan sepenuhnya rancang ulang guna menurunkan infeksi

Hasil rancang ulang terhadap risiko infeksi yang

sudah di prioritaskan dan dilaksanakan sebagian
misalnya revisi SPO surveilans sosialisasi SOP
terbaru dan edukasi pencegahan HAIs serta
supervisi terhadap bukti pelaksanaanya belum Agar rs memastikan pelaksanaan hasil dari
ada rancang ulang guna menurunkan infeksi

Hasil rancang ulang terhadap risiko infeksi yang

sudah di prioritaskan dan dilaksanakan sebagian
misalnya revisi SPO surveilans sosialisasi SOP
terbaru dan edukasi pencegahan HAIs serta
supervisi terhadap bukti pelaksanaanya belum Agar rs memastikan pelaksanaan hasil dari
ada rancang ulang guna menurunkan infeksi

3 dari 5 staf dapat menjelaskan prosedur

pencampuran obat suntik pemberian suntikan
dan dapat mendemonstrasikan prosedur Laksanakan pencampuran obat suntik sesuai
pecampuran obat dengan aseptik tehnik dengan yang di persyaratkan

tidak ada bukti dokumen pelatihan tentang Lakukan pelatihan tentang kegiatan
kegiatan pencampuran obat suntik pemberian pencampuran obat suntik pemberian suntikan
suntikan terapi cairan dan Lengkapi dokumen pelatihan UMAN
Ada bukti identifikasi resiko pada kegiatan
sterilisasi di rs namun belum termasuk layanan
sterilisasi yang dilakukan oleh pihak luar
misalnya belum ada identifikasi risiko terkait
proses pengiriman penyimpanan peralatan
steril ditemukan ketidak seragaman dalam
penentuan masa berlaku peralatan yang sudah
disterilkan kemasan dengan pouches dan paper
wrap antara staf CSSD 1bln dan ruangan ranap
1minggu belum ada bukti supervisi ke pihak
luar
Ada bukti identifikasi resiko pada pengelolaan
linen di rs namun belum termasuk pengelolaan
yang dilakukan olah pihak luar misalnya belum
ada identifikasi risiko terkait proses pengiriman
dan pengelolaan linen yang dilakukan oleh pihak
ketiga dan belum ada bukti supervisi
Hasil rancang ulang terhadap risiko infeksi yang
sudah di prioritaskan dan sudah dilaksanakan
sebagian misalnya revisi SPO pengelolaan
sampah belum ada sosialisasi SOP terbaru dan
belum dilakukan supervisi terhadap pihak luar Agar rs memastikan pelaksanaan hasil dari
yang pengelola sampah medis dan non medis
belum ada bukti identifikasi resiko di kamar
jenasah
tidak ada kelengkapan bukti dokumen rapat
tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan
disinfeksi diluar unit sterilisasi
lakukan identifikasi risiko dan buat startegi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
sterilisasi termasuk layanan yang dilakukan oleh
pihak ketiga laksanakan strategi dan hasil
rancang ulang secara konsisten
lakukan identifikasi risiko dan buat startegi untuk
menurunkan risiko infeksi pada layanan laundri
termasuk layanan yang dilakukan oleh pihak
ketiga laksanakan strategi dan hasil rancang
ulang secara konsisten
rancang ulang guna menurunkan infeksi
Agar rs memastikan dilakukan identifikasi terkait
kegiatan di kamar jenasah
Lakukan rapat tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi dan
lengkapi dokumen rapat atau pertemuan
meliputi undangan materi rapat absensi atau
daftar hadir hadir notulen UMAN
ditemukan ketidak konsistenan dalam kegiatan
disinfeksi di luar CSSD misalnya proses pre
cleaning seperti perendaman dengan cairan
disinfektan pembilasan dan pencucian secara
manual sebelum di kirim ke CSSD pihak luar
belum seragam ada indikator waktu namun Agar rs memastikan proses sterilisasi mulai dari
belum seragam misalnya perendaman dengan precleaning sd cleaning dilakukan dengan benar
larutan chlorin dilakukan antara 5 sd 10 menit dan konsisten di semua unit terkait

supervisi sudah dilakukan satu kali oleh IPCN ke Laksanakan pengawasan dan supervisi ke pihak
pihak luar namun bukti UMAN belum lengkap luar dilakukan secara periodik sesuai peraturan
untuk menilai pemenuhan prinsip prinsip PPI yang berlaku dan dokumentasikan sebagai bukti

ada kegiatan monitoring pengelolaan limbah Laksanakan kegiatan monitoring evaluasi dan
cairan tubuh infeksius namun belum dilakukan tindak lanjutnya pengelolaan limbah cairan
analisa dan evaluasi tubuh infeksius sesuai ketentuan

wawancara pada 5 staf 1 staf yang dapat

menjelaskan prosedur penanganan dan
pembuangan darah dan komponen darah dan
belum ada monitoring evaluasi dan tindak
lanjutnya penanganan dan pembuangan produk
darah dilakukan
Agar rs memastikan semua staf mengerti dan
melaksanakan prosedur pengelolaan darah dan
komponen darah sesuai dengan ketentuan dan
melaksanakan monitoring evaluasi dan tindak
lanjut penanganan sesuai ketentuan

ada monitoring pelaporan pajanan limbah Laksanakan kegiatan monitoring evaluasi dan
infeksius namun belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya pengelolaan limbah infeksius
tindak lanjutnya sesuai ketentuan

ada bukti supervisi dilakukan terhadap pihak

luar yang pengelola sampah medis namun
belum disertai dengan komumentasi dan belum
ada supervisi terhadap pihak luar yang Agar rs memastikan pelaksanaan supervisi
mengelolan sampah non medis terhadap pihak luar sesuai ketentuan
belum ada bukti identifikasi resiko di kamar Agar rs memastikan dilakukan identifikasi terkait
jenasah kegiatan di kamar jenasah

ada bukti supervisi dilakukan terhadap

pengelolaan sampah benda tajam di lingkungan
rs namun belum termasuk supervisi terhadap
pihak luar yang pengelola sampah medis benda Agar rs memastikan pelaksanaan supervisi
tajam terhadap pihak luar sesuai ketentuan

wawancara dengan IPCN sudah dilakukan

supervisi satu kali ke pihak luar namun bukti
UMAN belum lengkap untuk menilai Laksanakan pengawasan dan supervisi ke pihak
pemenuhan prinsip prinsip PPI di layanan luar dilakukan secara periodik sesuai peraturan
makanan yang berlaku dan dokumentasikan sebagai bukti

hasil wawancara terhadap 5 petugas belum ada Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
yang mengetahui dan mampu menjelaskan mengetahui dan melaksanakan prosedur
prosedur penempatan pasien dengan imunitas penempatan pasien dengan imunitas rendah
rendah dengan benar dengan dengan benar sesuai dengan ketentuan

Agar rs memastikan IPCN melaksanakan

supervisi terhadap penempatan pasien imunitas supervisi terhadap penempatan pasien imunitas
rendah belum ada rendah setiap bulan dan sesuai kebutuhan

Agar rs memastikan semua petugas kesehatan

khususnya di UGD dan rawat inap mengetahui
hasil wawancara terhadap 6 petugas 3 staf dan melaksanakan prosedur penempatan dan
dapat menjelaskan prosedur penempatan dan prosedur transfer pasien airborne dengan benar
transfer pasien airborne dengan benar sesuai dengan ketentuan
ada bukti supervisi dan monitoring terhadap
penempatan dan transfer pasien airborne
dilakukan di ruangan belum termasuk di UGD
belam ada fasilitas kamar isolasi untuk
penempatan pasien airborne di UGD
Agar rs memastikan IPCN melaksanakan
supervisi dan monitoring secara periodik
terhadap penempatan pasien airborne sesuai
ketentuan

belum ada bukti monitoring penempatan pasien Agar rs melakukan monitoring penempatan
di ruang tekanan negatif pasien airborne sesuai ketentuan

hasil wawancara terhadap 5 petugas belum ada Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
yang mengetahui prosedur penempatan pasien mengetahui dan dapat melaksanakan prosedur
airborne sementara dimana rs tidak memiliki pengelolaan pasien menular sementara sebelum
kamar isolasi tekanan negatif di rujuk sesuai ketentuan

belum ada bukti supervisi dan monitoring

terhadap penempatan dan transfer pasien Agar rs memastikan IPCN melaksanakan
airborne rs belum memiliki fasilitas kamar supervisi dan monitoring secara periodik
isolasi untuk penempatan pasien airborne di terhadap penempatan pasien airborne sesuai
UGD ketentuan

Agar rs memastikan semua petugas kesehatan

hasil wawancara terhadap 5 petugas belum ada mampu menjelaskan pengelolaan pasien
yang mendapatkan edukasi tentang pengelolaan mennular bila terjadi lonjakan sesuai dengan
pasien airborne yang dipersyaratkan

rumah sakit belum mempunyai kamar isolasi Agar rs menyediakan ruang isolasi dengan
bila terjadi ledakan pasien infeksi tekana negtaif sesuia ketentuan

hasil wawancara dengan 5 petugas belum Agar rumah sakit menyediakan ruang isolasi
pernah mendapatkan edukasi tentang yang memadai untuk mengantisipasi jika terjadi
pengelolaan pasien jika terjadi KLB penyakit leadakan pasien dengan penyakit infeksi
menular airborne
hasil telusur di UGD dan ruangan anak CSSD OK
pelayanan makanan fasilitas cuci tangan masih
terbatas misalnya ada wastafel tetapi tidak ada
tisu di ruangan di OK tidak tersedia sabun cuci
tangan untuk cuci tangan rutin ada 2 wastafel
yang tidak ada sabun cuci tangan tisu dan
tempat sampah poster cuci tangan bedah serta
jam dinding untuk memastikan langkah langkah
cuci tangan bedah dilaksanakan sesuai
denganketentuan 5 menit pertama dan 3 menit
berikutnya
hasil telusur dan wawancara dan simulasi
terhadap 10 petugas 75 dapat
mendemonstrasikan langkah langkah cuci
tangan dengan benar staf kamar bedah belum
dapat mendemonstrasikan langkah langkah cuci
tangan bedah dengan benar
Edukasi tentang kebersihan tangan sudah
berjalan 65 sedangkan sisanya akan
dilaksanakan pada periode berkutnya
hasil wawancara terhadap 5 petugas 3 staf
dapat menjelaskan dengan lancar pemilihan dan
prosedur penggunaan APD dengan langkah
langkah yang benar
Agar rs memastikan fasilitas cuci tangan tersedia
setiap waktu di semua area sesuai dengan
kebutuhan untuk memudahkan petugas
melakukan cuci tangan dengan benar dan
konsisten
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mampu mendemonstrasikan langkah langkah
cuci tangan dengan benar termasuk di kamar
bedah sesuai dengan yang dipersyaratkan
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
termasuk tenaga kontrak mendapatkan
pelatihan kebersihan tangan
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mampu menjelaskan dan melaksanakan
pemakaian APD dengan benar dan konsisten
sesuai dengan ketentuan rumah
Belum semua atau baru sekitar 75 persen area
tersedia APD secara memadai misalnya di UGD
dan ruang ranap belum mempunyai masker N95
untuk merawat pasien airborne jika sewaktu
waktu dibutuhkan belum tersedia glove non
steril yang dapat digunakan sewaktu waktu
pada prosedur yang berpotensi terpapar darah
dan cairan tubuh pasien di ruang ranap dan area
tertentu seperti area pre op dan post op sarung
tangan yang panjang long gloves belum
tersedia untuk mencuci peralatan di ranap staf
tidak menggunakan alas kaki di area tertentu
seperti OK ranap sehingga berisiko terluka jika
kejatuhan benda tajam poster cara
menggunakan dan melepaskan APD belum
tersedia di wastafel rawat inap belum tersedia Agar rumah sakit memastikan ketersediaan APD
sarung tangan bersih yang dapat diperlukan yang memadai di seluruh area yang
setiap waktu membutuhkan sesuai dengan ketentuan

Ada bukti pelatihan penggunaan APD terhadap Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
petugas kesehatan namun belum termasuk mendapatkan pelatihan cuci tangan sesuai
tenaga kontrak dan tenaga non klinis dengan kebutuhan

hasil telaah dokumen ada bukti pelaksanaan

edukasi yang dilaksanakan secara berkala bagi
petugas kesehatan namun saat wawancara
terhadap 5 petugas hanya 75 dapat
menjelaskan terkait edukasi akan diberikan bila
terjadi perubahan trend penyakit atau bila
terjadi perubahan kebijakan
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengikuti edukasi terkait PPI dan dapat
mengetahui bila terjadi perubahan trend
penyakit atau infeksi sesuai ketentuan

hasil telaah dokumen ada bukti pelaksanaan

edukasi yang dilaksanakan secara berkala bagi
petugas kesehatan namun saat wawancara
terhadap 5 staf 75 dapat menjelaskan terkait
edukasi akan diberikan bila terjadi perubahan
trend penyakit atau bial terjadi perubahan
kebijakan
Agar rs memastikan semua petugas kesehatan
mengikuti edukasi terkait PPI dan dapat
mengetahui bila terjadi perubahan trend
penyakit atau infeksi sesuai ketentuan
Capaian PPI

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )
Standar
ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan tindakan.)
(Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat
mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan tindakan.)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah
sakit.)
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan
intensif.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.)
ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.)
No urut Elemen Penilaian
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di
atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
atau Case Manager.) 3 manajemen pelayanan pasien (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.) 6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)

ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi

melaksanakan proses pemulangan pasien Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas pasien yang diizinkan untuk keluar
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan meninggalkan rumah sakit selama periode
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 3 waktu tertentu. (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi

melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 4 sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)

ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang
tindak lanjut pemulangan.)
ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge
summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap.)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses
rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman.)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
1 pelayanan pasien. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses
PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
Belum konsisten dilaksanakan kegawatannya

Pelatihan 1 kali belum mencakup 80 staf IGD Staf sudah terlatih menggunakan kriteria

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

Belum ada dan rawat inap secara online

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
Belum ada perbaikannya

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

Regulasi belum memuat kriteria masuk dan
keluar ICU
intensive unit care ICU unit spesialistik lain
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas diagnostik
parameter objektif serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup quality of life

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
Belum ada bukti menentukan kriteria

Belum ada pelatihan Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria

Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
Belum ada kriteria masuk dan keluar ICU memenuhi kriteria masuk atau keluar

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

Belum ada bukti medis sesuai regulasi RS
 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
Belum terlaksana manajemen pelayanan pasien

Pasien yang mendapat pelayanan MPP

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
Belum terlaksana dengan PPA

Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung seperti rencana asuhan
PPA catatan MPP panduan atau perangkat
Belum terlaksana lainnya

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

Belum terlaksana di semua tingkat fase asuhan pasien

Bukti pemulangan belum konsisten diisi dan Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
tidak berisi edukasi perawatan di rumah kriteria pemulangan pasien

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
Belum ada waktu tertentu

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
Belum ada bukti sakit selama periode waktu tertentu
 Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks discharge planning
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
Belum ada bukti pelayanan pasien

Belum ada bukti hanya dijelaskan kapan harus Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
kontrol dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan PRMRJ yang sesuai dengan regulasi
Belum ada rumah sakit

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur easy to retrieve dan
Belum ada mudah di review

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

Belum ada bukti PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
Belum ada bukti serta keselamatan pasien

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri menolak asuhan medis atau tidak
Belum ada bukti melanjutkan program pengobatan

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
Bukti monitor selama proses rujukan tidak memonitor dan mencatatnya dalam rekam
terdokumentasi medis

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

Belum dilaksanakan evaluasi proses rujukan keselamatan pasien
 Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
Pelaksanaan dekontaminasi belum sesuai dengan penyakit menular harus dilakukan
regulasi standar proses dekontaminasi
Capaian ARK

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
dilakukan asesmen.) 3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan
atau rencana pulang.)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
pasien rawat inap.) 1 (D,W)

(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
mengintegrasikan asuhan, termasuk PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
pasien rawat inap.) 3 5) (D,W)

AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 3 (W)
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)
(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)
(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)
(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa unit laboratorium melaksanakan proses
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil
laboratorium yang kritis.)
AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.)
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)

AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya

tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
dan presisi hasilnya.) 3 reagen. (D,W)
AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
spesimen dan dilaksanakan.) 3 dengan regulasi (D,W)

(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
spesimen dan dilaksanakan.) 5 dengan regulasi. (D,W)

AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan RS menetapkan program mutu laboratorium
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
dokumen.) 1 (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
dokumen.) 2 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
dokumen.) 3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.) 4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dan dokumentasinya terhadap masalah yang
dokumen.) 5 timbul. (D,W)

AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu

eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
(Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal
sebagai tes pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja

sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang menindak lanjuti hasil pemeriksaan
berwenang.) 3 laboratorium yang diberikan. (D,W)

AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pemberian transfusi darah dan produk darah
peraturan perundang-undangan dan standar dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
pelayanan.) 3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 2 tujuan.(D,W)

AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

(Rumah sakit menetapkan program dan

pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)

AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

radiologi intervensional tersedia untuk pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 1 terintegrasi (R)

(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 2 (O, W)

(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
radiologi intervensional tersedia untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 4 perundang-undangan. (D,W)

(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
1

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
intervensional.) 2 regulasi. (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
intervensional.) 3 regulasi. (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pengawasan pelaksanaan
intervensional.) 4 administrasi. (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
intervensional.) 5 (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.) 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)

AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
dipersyaratkan untuk mengerjakan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pemeriksaan.) 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan
program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga
MFK 5 ).)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
Dan Radiologi Intervensional) 1 pasien atau keluarga (R)

(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
Dan Radiologi Intervensional) 2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).

(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Dan Radiologi Intervensional) 3 pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

(Rumah sakit menetapkan bagaimana proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
Dan Radiologi Intervensional) 4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
imajing dan radiologi intervensional.) 1 pemeriksaan RIR (R)

(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
imajing dan radiologi intervensional.) 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
imajing dan radiologi intervensional.) 3 PAB.7)

AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan terhadap kegagalan fungsi alat dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )

AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
secara teratur.) 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
teratur.) 2 2)

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
teratur.) 3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)

(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
teratur.) 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
didokumentasikan.) 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
(Rumah sakit menetapkan program kendali
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.) 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
didokumentasikan.) 3 berwenang. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.) 4 diketemukan masalah. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
didokumentasikan.) 5 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
didokumentasikan.) 6 (D,W)

AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi. ) 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
terakreditasi. ) 2 RIR rujukan. (D,W)

(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
intervensional rujukan yang sudah pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
terakreditasi. ) 3 kontrol mutu (D,W)

(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
intervensional rujukan yang sudah RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
Pencatatan asesmen ulang nyeri dan tindak tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
lanjutnya belum konsisten oleh RS dan kebutuhan pasien

Pada saat telusur ruangan masih ditemukan

rekam medis yang tidak berisi asesmen ulang Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis
medis dalam 24 jam DPJP tidak visite lebih dari dilaksanakan minimal satu kali sehari termasuk
sehari akhir minggu libur untuk pasien akut

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

Bukti integrasi belum konsisten ulang oleh masing masing PPA diintegrasikan

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

Verifikasi dan bukti integrasi oleh DPJP belum PPA lainnya DPJP mengintegrasikan rencana
konsisten asuhan dan tindak lanjutnya

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

tidak tersedia khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
Tidak ada bukti evaluasi regulasi regulasi

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi

Tidak ada bukti

Tidak ada bukti Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

Tidak ada bukti semua jenis pelayanan laboratorium

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
Belum dilaksanakan kebutuhan pasien

Proses kredensial belum terlaksana Staf laboratorium yang membuat interpretasi

sebagaimana mestinya memenuhi persyaratan kredensial

Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
Proses kredensial belum terlaksana tes di ruang rawat TRR Point of Care Testing
sebagaimana mestinya pasien memenuhi persyaratan kredensial

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

Tidak ada laboratorium di RS

Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
Belum ada bukti infeksi
 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
Belum ada bukti sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

Belum ada bukti pelatihan berkelanjutan
ongoing bagi staf laboratorium
berkelanjutan ongoing bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
Tidak ada sesuai regulasi di RS

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang
Tidak ada bukti undangan

Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai persyaratan mengurangi
Belum semua dilaksanakan sesuai standar dan bahaya akibat terpapar bahan bahan dan limbah
regulasi biologis berbahaya

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi dicatat

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab koordinator K3 RS jika muncul masalah
Belum ada bukti dan terjadi kecelakaan

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses agar memenuhi
Tidak ada bukti ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

tidak ada bukti evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
Evaluasi belum tersedia penyelesaian pemeriksaan cito
 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
Tidak ada bukti fungsi dan didokumentasikan D W

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

Tidak ada bukti inspeksi berkala dan didokumentasikan

Kalibrasi dilaksanakan tetapi tidak ada Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
dokumentasi pelaksanaan pemeliharaan berkala pemeliharaan berkala dan didokumentasikan

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
Tidak ada bukti didokumentasikan

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

Tidak ada bukti penarikan recall dan didokumentasikan

Terhadap kegiatan program pengelolaan

peralatan laboratorium dilakukan evaluasi
Tidak ada bukti berkala dan tindak lanjut

Ada bukti pelaksanaan evaluasi audit semua

Tidak ada bukti reagen
 Ada bukti pelaksanaan pengambilan
Pengambilan dan pengumpulan spesimen belum pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
konsisten dan berbeda di masing masing unit dengan regulasi

Ada bukti pelaksanaan penerimaan

Proses tracking belum terlaksana sebagaimana penyimpanan telusur spesimen tracking sesuai
mestinya dengan regulasi

RS menetapkan regulasi program mutu

Belum ada regulasi laboratorium klinik

Tidak ada bukti Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan

Tidak ada bukti pencatatan hasil pemeriksaan

Tidak ada bukti Ada bukti pelaksanaan tes reagen

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
Tidak ada bukti timbul

Tidak ada bukti Ada bukti pelaksanaan PME

Tidak ada bukti Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME

Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan
Belum ada bukti laboratorium yang diberikan

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

Proses monitoring dan evaluasi reaksi tranfusi pemberian transfusi darah dan produk darah
belum konsisten dikerjakan dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi
Belum dikerjakan Ada supervisi pelayanan darah dan transfusi

Belum ada Ditetapkan program kendali mutu

Belum dilaksanakan Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu

Capaian AP

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Rencana asuhan diintegrasikan dan

integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
kepada setiap pasien.) 2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Pemberian asuhan diintegrasikan dan

serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
setiap pasien.) 3 pelayanan. (D,O,W)

(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada diskusi lain tentang kerjasama
setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
dibuat dan didokumentasikan.) 5 DPJP. (D,W)

PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
asuhan yg tidak diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
panduan praktik klinis dan peraturan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
perundangan.) 2 (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
panduan praktik klinis dan peraturan dimasukkan ke dalam program peningkatan
perundangan.) 4 mutu rumah sakit. (D,W)

PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi

(mengenali) perubahan kondisi pasien Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
memburuk dan mampu melakukan tindakan.) 2 (D,W)

(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)

perubahan kondisi pasien memburuk dan Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
mampu melakukan tindakan.) 3 (D,W,S)

(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)

perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.) 4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
penyakit menular dan immuno-suppressed.)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).)
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima
terapi gizi terintegrasi.)
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi
gizi terintegrasi.)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan
pasien untuk mengatasi nyeri.)
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)

PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
rekam medis.) 2 dalam tahap terminal. (D,W)

(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rencana asuhan diintegrasikan dan

Belum dibuatkan notasi harian oleh DPJP di form dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
CPPT pelayanan

Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
Verifikasi DPJP belum konsisten pelayanan

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

Belum ada simpulan rapat dari TIM PPA atau diskusi lain tentang kerjasama
diskusi lain didokumentasikan dalam CPPT

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

Belum ada notasi evaluasi berkala yang dibuat dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
pada CPPT oleh DPJP dan verifikasi belum dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
konsisten dikerjakan DPJP

bukti tentang hasil asuhan dan pengobatan yang Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
tidak diharapkan belum konsisten hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
didokumentasikan diharapkan

Pelatihan BHD terintegrasi dengan triage baru

sekali dikerjakan dan belum mencakup seluruh Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
staf pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
belum ada bukti mutu rumah sakit

Belum ada bukti pelatihan EWS Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS

Belum dilaksanakan Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS

tidak ada Tersedia pencatatan hasil EWS

 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi belum melaksanakan pelayanan darah dan produk
terlaksana sebagaimana mestinya darah serta melakukan monitoring dan evaluasi

Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana

Belum ada bukti monitoring terapi gizi pemberian dan monitor terapi gizi

Pelaksanaan evaluasi dan monitoring gizi belum Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
konsisten pencatatannya di rekam medis rekam medis pasien

Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

Belum dilaksanakan mengatasi nyeri untuk staf

Pelaksanaa skrining pasien yang diputuskan Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
dengan kondisi harapan hidup kecil belum diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
konsisten dilakukan pencatatannya kecil sesuai dengan regulasi
Pendokumentasian asismen ulang belum Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
konsisten awal dan asesmen ulang

Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

Belum dilakukan dalam tahap terminal

Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan kebutuhan biopsiko sosial
Pelaksanaanya belum konsisten emosional budaya dan spiritual
Capaian PAP

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten

dan berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi Ada bukti penanggung jawab menjalankan
moderat dan dalam.) 3 program pengendalian mutu. (D,W)

(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
berwenang, bertanggung jawab untuk pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
moderat dan dalam.) 4 (D,W)

PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat ulang bila terjadi konversi tindakan dari
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 lokal/regional ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
dilakukan sesuai dengan regulasi yang harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
ditetapkan.) 4 sedasi dikerjakan (D,O,W)

PAB.3.1(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

kompeten dan berwenang memberikan Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
melaksanakan monitoring. ) 3 (lihat KKS 5) (D,W)

PAB.5(Rencana, tindakan anestesi, dan teknik Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
yang digunakan dicatat serta didokumentasikan anestesi didokumentasikan di rekam medis
di rekam medis pasien.) 2 pasien. (D,W)

PAB.6(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menentukan status fisiologis dimonitor selama
proses anestesi dan bedah sesuai dengan
panduan praktik klinis serta didokumentasikan Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
di dalam form anestesi.) 2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menentukan status fisiologis dimonitor selama
proses anestesi dan bedah sesuai dengan
panduan praktik klinis serta didokumentasikan
di dalam form anestesi.) 3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.) 2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.) 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

PAB.8(Desain tata ruang operasi harus pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
perundang-undangan. ) 2 (O,W)

PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 2 asesmen pra bedah. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
pelayanan bedah dilaksanakan dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
didokumentasikan.) 5 (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
didokumentasikan.) 6 (D,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti penanggung jawab menjalankan

belum ada bukti program pengendalian mutu

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

belum terlaksana supervis dan tidak ada bukti pelaksanaan pelayanan anestesi sedasi moderat
supervisi atau evaluasi dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit

Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi

ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal
Pencatatan belum konsisten regional ke general

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
belum ada bukti program mutu RS

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut advance
Tidak ada bukti pelatihan staf yang harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
berkesinambungan sedasi dikerjakan

Proses kredensial dan rincian kewenangan klinis Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
belum terlaksana sebagaimana mestinya sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian

Obat obat anestesi dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
Pencatatan dosis rute belum konsisten pasien

Pencatatan belum konsisten dan panduan Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
praktik klinis belum tersedia lengkap sesuai dengan panduan praktik klinis

Pencatatan belum konsisten Hasil monitoring dicatat di form anestesi

belum ada Ada daftar alat implan yg digunakan di RS

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali recall ada bukti RS dapat melakukan
belum ada bukti telusur terhadap pasien terkait

Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

belum ada bukti prioritas monitoring unit terkait

Ruang operasi terlalu sempit untuk bisa

memenuhi persyaratan pengaturan berdasarkan Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
zona sterilitas dan masih memerlukan komitmen pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
petugas ruangan sesuai peraturan perundang undangan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

Belum konsisten dikerjakan asesmen pra bedah

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

Belum konsisten dikerjakan penandaan lokasi operasi

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

Belum konsisten dikerjakan surgical safety check List

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

tidak ada bukti diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

belum terlaksana dengan program mutu RS
Capaian PAB

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

PN.1(Rumah sakit melaksanakan program sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
monitoring dan evaluasinya.) 3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
evaluasinya.) 5 bayi (RSSIB). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
evaluasinya.) 6 (D,W)

PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 3 (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)

PN.1.2(Rumah sakit melaksanakan pelayanan

rawat gabung, mendorong pemberian ASI
ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
metode kangguru pada bayi berat badan lahir metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
rendah (BBLR).) 3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

PN.2(Rumah sakit melaksanakan

penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
peraturan perundang-undangan.) 4 rumah sakit (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
perundang-undangan.) 5 (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
perundang-undangan.) 7 sesuai dengan kebijakan. (D)
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
) 3 tentang tuberkulosis. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
) 4 dan pelaporannya. (D,W)

PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.) 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
penyelenggaraan pelayanan dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
penanggulangan tuberkulosis.) 4 (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
penanggulangan tuberkulosis.) 5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
(Rumah sakit menyediakan sarana dan rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan

pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
perundang-undangan.) 1 tuberkulosis. (R)

(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
undangan.) 2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)

(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
undangan.) 3 saat pendaftaran. (D,O,W)

(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
undangan.) 5 pasien. (O,W)

Ada bukti dukungan anggaran operasional,

PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan kesekretariatan, sarana prasarana untuk
pengendalian resistensi antimikroba sesuai menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
peraturan perundang-undangan.) 3 PPRA. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pengendalian

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
resistensi antimikroba sesuai peraturan pembedahan pada seluruh proses asuhan
perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)

PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
antimikroba.) 3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
antimikroba.) 5 di maksud dan tujuan. (D,W)

PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan

geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu
pelayanan.) 2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)

(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 3 kegiatan. (D,O,W)

(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 4 geriatri di rumah sakit. (D,W)

PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan

edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Rumah Sakit (Hospital Based Community
Community Geriatric Service).) 2 Geriatric Service). (D,W)

(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 3 leaflet dll). (D,W)

(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
belum ada tim jaga PONEK tidak tersedia ruang obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
PONEK fasilitas pendukung belum memadai kegawat daruratan PONEK 24 Jam

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

belum ada bukti evaluasi program rumah sakit evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
sayang ibu dan bayi bayi RSSIB

Ada bukti pelaporan dan analisis program rumah

Belum ada analisis laporan sakit sayang ibu dan bayi

Pelatihan PONEK baru 1 kali diikuti 2 SpOG

1Dokter umum dan 1 bidan Belum ada rencana
pelatihan selanjutnya Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK

Pelaksanaan program Tim PONEK belum

memenuhi standar sesuai regulasi Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK

Belum tersedia ruang pelayanan yang Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
memenuhi persyaratan untuk PONEK persyaratan untuk PONEK

Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru PMK pada bayi berat badan
belum tercatat lahir rendah BBLR

Tim HIV AIDS belum berfungsi sebagaimana Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV AIDS
mestinya rumah sakit

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

Belum ikut ada pelatihan HIV AIDS kemampuan teknis Tim HIV AIDS sesuai standar

Pelayanan HIV AIDS hanya sebatas skrining dan

rujukan
upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang
tuberkulosis belum terlaksana
berkesinambungan dan belum ada pencatatan Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
kegiatan promosi tentang tuberkulosis

Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis

belum ada bukti dan pelaporannya

Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

belum pelatihan penanggulangan tuberkulosis

Hanya melaksanakan skrining dan tidak tercatat Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

belum ada bukti evaluasi program penanggulangan tuberkulosis

Ada bukti pelaporan dan analisis program

belum ada bukti penanggulangan tuberkulosis

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
tidak ada pengendalian infeksi tuberkulosis
Proses skrining belum terlaksana sebagaimana Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
mestinya saat pendaftaran

Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri APD saat kontak dengan
pelaksanaannya belum konsisten pasien

Ada bukti dukungan anggaran operasional

kesekretariatan sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi dan tugas organisasi
belum ada bukti PPRA

Ada bukti pelaksanaan pengendalian

Pelaksanaan pengendalian antibiotika terapi dan penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
profilaksis bedah belum konsisten pada seluruh pembedahan pada seluruh proses asuhan
proses asuhan pasien pasien

Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara

belum ada bukti berkala kepada KPRA

Ada bukti kegiatan organisasi yang mengelola

belum ada bukti kegiatan PPRA

Ada penetapan indikator mutu yang mengelola

belum ada penetapan indikator mutu PPRA kegiatan PPRA
 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
belum terlaksana resistensi antimikroba

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

belum ada pelaporan kegiatan berkala

tim terpadu geriatri sudah terbentuk tetapi Terbentuk dan berfungsi nya tim terpadu geriatri
belum berfungsi dengan baik sesuai tingkat jenis layanan

belum terlaksananya proses pemantauan dan Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
evaluasi kegiatan geriatri kegiatan

Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

belum terlaksana geriatri di rumah sakit

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit Hospital Based Community
belum ada Geriatric Service

leaflet hanya tentang program geriatri rumah Ada leaflet atau alat bantu kegiatan brosur
sakit belum ada alat bantu kegiatan lainnya leaflet dll

belum ada bukti Ada bukti pelaksanaan kegiatan

belum ada Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan

Capaian PN

0.00%
Survei Reguler(25 Sep 2019 s/d 27 Sep 2019) - RS Ibu dan Anak Dwi Sari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2022 )
Standar
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur yang jelas.)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
rumah sakit.)
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf
yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah
sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
1 masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
3 perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua
peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
2 rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
1 peraturan perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
1 sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
2 dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
3 KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh
setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan
supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf
klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
4 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
5 setahun. (D,W)
al : 24 Sep 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Capaian IPKP

0.00%