Anda di halaman 1dari 21

Keberhasilan Terapi Rituximab pada Mucosa Associated Lymphoid Tissue

Limfoma Pasien Wanita Usia Lanjut

1. Pendahuluan
Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT) limfoma adalah suatu bentuk
limfoma yang melibatkan jaringan limfoid terkait mukosa. MALT limfoma merupakan
jenis keganasan yang jarang terjadi, satu dari 13 kasus LNH.
Insiden MALT limfoma adalah 2-3 kali lebih tinggi pada laki-laki daripada
perempuan. MALT limfoma memiliki insiden tertinggi antara usia 50-60 tahun, insiden
meningkat secara signifikan pada pasien yang lebih tua dari 40 tahun.
Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan primer limfosit
yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang berasal dari sel
NK (“natural killer”) yang berada dalam sistem limfe. Pada LNH sebuah sel limfosit
berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh
sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel
B memiliki immunoglobulin yang sama pada permukaan selnya.1
Insiden penyakit ini khususnya LNH terlihat terus mengalami peningkatan sekitar
3,4% setiap tahunnya. The American Cancer Society dalam Roty (2014)
memperkirakan terdapat 65.980 kasus baru setiap tahun dan 19.500 di antaranya
meninggal dunia akibat LNH pada tahun 2009. Di Indonesia, LNH menduduki
peringat ke-6 kanker terbanyak, bahkan Badan Koordinasi Nasional Hematologi
Onkologi Medik Penyakit Dalam Indonesia (BAKORNAS HOMPEDIN) menyatakan,
insiden limfoma lebih tinggi dari leukemia dan menduduki peringkat ketiga kanker
yang tumbuh paling cepat setelah melanoma dan paru.2
Etiologi sebagian besar MALT tidak diketahui. Namun terdapat beberapa faktor
risiko yang menyebabkan terjadinya MALT, yaitu onkogen, infeksi virus Ebstein Barr,
Human T-leukemia Virus-I (HTLV-I), penyakit autoimun dan defesiensi imun.3,4

1
Diagnosis MALT ditegakkan dari hasil pemeriksaan histologi biopsi eksisi
(excisional biopsy) kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal.4 Stadium MALT
didasarkan atas kriteria Ann Arbor yang terdiri dari: stadium I (mengenai satu regio
kelenjar getah bening atau satu organ ekstralimfatik), stadium II (mengenai dua atau
lebih KGB pada satu sisi diafragma atau satu organ ekstralimfatik dan satu atau lebih
KGB pada satu sisi diafragma), stadium III (mengenai KGB pada kedua sisi diafragma,
yang dapat disertai dengan keterlibatan limpa atau terlokalisasi pada satu organ
ekstralimfatik atau keduanya), stadium IV (mengenai KGB secara difus mengenai satu
atau lebih organ ekstralimfatik, dengan atau tanpa disertai keterlibatan pada KGB).5
Pengobatan dengan menggunakan kombinasi kemoterapi (multiagent) dapat
mempengaruhi prognosis dari penyakit. Rituximab adalah antibodi anti CD20
monoklonal yang telah digunakan secara luas pada terapi NHL sel B, tunggal atau
dalam kombinasi dengan kemoterapi. Prognosis limfoma tergantung pada tipe histologi
dan staging.4

2.Kasus
Pasien Wanita, suku Aceh usia 60 tahun datang ke Rumah Sakit Umum dr.
Zainoel Abidin pada tanggal 04 Mei 2019 dengan keluhan perut yang semakin lama
semakin membesar disertai nyeri, dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Demam
dikeluhkan oleh pasien sejak 1 minggu ini, sakit kepala, lemas dan penurunan nafsu
makan juga dikeluhkan oleh pasien. Terdapat penurunan berat badan ± 10 kg terjadi
pada 1 bulan ini dan keringat malam hari. Pasien maupun keluarganya tidak memiliki
riwayat penyakit seperti ini sebelumnya
Pemeriksaan fisik pada pasien menunjukan tampak anemis dan di dapatkan
massa dan splenomegali di daerah umbilical dengan ukuran 4x5 cm, terfiksir, immobile
dan nyeri.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb 10,4 g/dl, MCV 82 fl ,MCH
29 pg MCHC 33 % , leukosit 11.100/mL, bilirubin total 1,36 mg/dl, bilirubin direct

2
0,74 mg/dl, SGOT 117 U/I, SGPT 17 U/I, albumin 3,11 g/dl. Fungsi ginjal normal
ureum serum 17 mg/dl dan serum creatinin 0,60 mg/dl.

Gambar 1.Rontgen Thorax Ny. CE usia 60 tahun

Rontgen Thorax di dapatkan hasil pneumonia dan cor dalam batas normal.

3
Gambar 2. USG abdomen pasien Ny.CE

USG abdomen di dapatkan hasil USG ginjal kanan dan kiri tidak tampak
kelainan, USG hepar/gallbladder/lien terdapat splenomegali, hepar dan gall bladder
tidak tampak kelainan, USG pankreas/system bilier tidak tampak kelainan, USG
vesika urinaria tidak ada kelainan.

4
Gambar 3. CT- Scan thorax pasien Ny. CE

CT-scan thorax didapatkan mediastinal lymph nodes, efusi pleura kiri,


pulmonal nodul di lobus kiri atas dan kiri bawah, atelectasis di lobus kiri bawah, CT-
Scan abdomen didapatkan massa lobulated di pankreas, spleen dan kista ginjal kanan.
Pasien sudah menjalani operasi dan pengambilan sampel di lambung dan di
dapatkan hasil MALT limfoma dengan CD20+. Pasien telah menjalani kemoterapi
dengan regimen RCHOP (Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine,
prednisone) sebanyak 6 siklus.

5
Tabel 1. Kemoterapi dengan regimen RCHOP pada pasien Ny.CE usia 60 tahun
Dosis(m2/
Nama Obat Dosis/ Kali Cara Pemberian Keterangan
hari)

Rituximab Vial 500mg=1


375mg/m2 596,25mg/hari IV bolus lambat
(Mabthera) Vial 100mg=1
Vial 50 mg= 1
Doxorubicin 50 79,5 vial
IV bolus lambat
HCL mg/m2/hari mg/hari Vial 10 mg= 3
vial

2,22
Vincristin 1,4mg/m2/hari IV bolus lambat Vial 2 mg =2
mg/hari

1192,5 Vial 1 g = 1
Cyclophosphamide 750mg/m2/hari IV bolus lambat
mg/hari Vial 200 mg= 1

Tablet 5 mg
5 tablet pagi Selama 5 hari
Prednison 40 mg/m2/hari 63,6 mg/hari
4 tablet siang tiap siklus

4 tablet malam (65 tab)

Pasien setelah menjalani kemoterapi dengan regimen RCHOP (Rituximab,


cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) sebanyak 6 siklus, kemudian
pasien di rujuk ke Jakarta untuk pemeriksaan lanjutan di Rumah Sakit Dharmais dan
dilakukan PET-Scan pertama di dapatkan hasil tampak kecurigaan adanya massa atau
nodal supra maupun infradiagrama dan keterlibatan organ-organ ekstranodal dan
limfoma. Pasien di lanjutkan menjalani kemoterapi dengan regimen RHCOP
(Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) sebanyak 4
siklus. Kemudian di lakukan PET-Scan ke dua dan di dapatkan hasil tidak tampak
kecurigaan adanya nodal supra maupun infradiafgrama ke dua sisi, tidak tampak
adanya keterlibatan organ-organ ekstranodal dan tidak tampak adanya keterlibatan

6
limfoma pada hepar dan nodul hipermetabolik di lien sugestif keterlibatan limfoma
serta gastritis. Terapi kombinasi dengan rituximab berhasil.

3.Diskusi
LNH merupakan sekumpulan besar keganasan primer kelenjar getah bening,
yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan terkadang sel NK. Saat ini terdapat
36 entitas penyakit yang dikategorikan sebagai LNH dalam klasifikasi World Health
Organization. LNH merupakan keadaan klinis yang kompleks dan bervariasi dalam hal
patobiologi maupun perjalanan penyakit. Insiden berkisar 63.190 kasus pada tahun
2007 di Amerika Serikat dan merupakan penyebab kematian utama pada kanker pada
pria usia 20-39 tahun. Di Indonesia, LNH bersama-sama dengan limfoma hodgkin dan
leukemia menduduki urutan peringkat keganasan ke 6.6
MALT Limfoma termasuk dalam kelompok limfoma zona marginal yang
terbentuk dari limfosit B (sel B). MALT limfoma dapat berkembang dimana saja, tetapi
yang paling umum diperut, penyebab erat kaitannya dengan helicobacter pylori.
MALT limfoma adalah suatu bentuk limfoma yang melibatkan jaringan limfoid
terkait mukosa. MALT limfoma merupakan jenis keganasan yang jarang terjadi, satu
dari 13 kasus LNH. Insiden MALT limfoma adalah 2-3 kali lebih tinggi pada laki-laki
daripada perempuan. MALT limfoma memiliki insiden tertinggi antara usia 50-60
tahun, insiden meningkat secara signifikan pada pasien yang lebih tua dari 40 tahun.
Pada kasus ini pasien berusia 60 tahun.
Penyakit ini sering menunjukan gejala umum seperti pembesaran kelenjar getah
bening dan malaise umum, berat badan menurun 10 % dalam waktu 6 bulan, demam
tinggi 38°C sejak satu minggu tanpa sebab, keringat malam, keluhan anemia, keluhan
organ, penggunaan obat.6
Pasien ini di rawat di rumah sakit dengan keluhan perut yang semakin lama semakin
membesar disertai nyeri dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, demam dikeluhkan oleh
pasien sejak 1 minggu ini, sakit kepala, lemas dan penurunan nafsu makan juga

7
dikeluhkan oleh pasien. Terdapat penurunan berat badan ± 10 kg terjadi pada 1 bulan
ini dan keringat malam hari.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan pembesaran KGB, Kelainan / pembesaran
organ, performance status : Eastern Cooperative Oncology Group atau WHO
/karnofsky.6
Pada pasien ini tampak anemis dan di dapatkan massa dan splenomegali di daerah
umbilical dengan ukuran 4x5 cm, terfiksir, immobile dan nyeri.
Parameter laboratorium seorang MALT dapat dijumpai kondisi anemia
normositik normokrom, tetapi hemolitik autoimun juga dapat terjadi.7
Pada kasus ini ditemukan hasil laboratorium yaitu anemia normositik normokrom,
peningkatan bilirubin dan SGOT, serta hipoalbumin. Hb 10,4 g/dl, MCV 82 fl, MCH
29 pg, MCHC 33 %, leukosit 11.100/mL, bilirubin total 1,36 mg/dl, bilirubin direct
0,74 mg/dl, SGOT 117 U/I, SGPT 17 U/I, albumin 3,11 g/dl. Fungsi ginjal normal
ureum serum 17 mg/dl dan serum creatinin 0,60 mg/dl.
Limfoma MALT adalah tumor unik yang berasal dari MALT yang didapat
yang terkait dengan peradangan kronis atau respons autoimun.8 Dalam klasifikasi
neoplasma limfoid Eropa-Amerika yang Direvisi dan klasifikasi WHO, limfoma
MALT dikategorikan sebagai jenis limfoma sel B zona marginal yang paling umum.
Limfoma ini biasanya muncul di lokasi dengan jaringan limfoid terbatas dalam
pengaturan peradangan kronis seperti Helicobacter pylori terkait gastritis kronis,
bronkiektasis folikel di paru-paru, dan tiroiditis Hashimoto. Situs ekstranodal yang
biasanya terkena termasuk lambung, usus kecil, paru-paru, mata, dan kelenjar ludah.9
Pada pasien ini telah dilakukan operasi dan pengambilan sampel di lambung dan di
temukan etiologi nya infeksi Helicobacter pylori.
Faktor predisposisi untuk limfoma usus kecil termasuk sindrom malabsorpsi
sebelumnya (Sariawan seliaka dan dermatitis herpetiformis), penyakit radang usus
(penyakit crohn) dan keadaan defisiensi imun bawaan atau didapat, termasuk
imunosupresi iatrogenik setelah transplantasi organ atau sumsum tulang .10

8
Limfoma MALT biasanya muncul sebagai penyakit terlokalisasi tetapi secara
khas menyebar baik di dalam organ yang sama atau ke situs ekstranodal lain di mana
limfoma MALT diketahui muncul. Ada dua jenis limfoma MALT di organ yang
berbeda yang tidak sesuai dengan situs perifer dari sistem kekebalan, pertama adalah
jenis asli yang terdiri dari jaringan limfoid yang secara fisiologis terdapat dalam usus
(patch Peyer) dan yang lainnya diperoleh Limfoma MALT yang berkembang di tempat
peradangan kronis sebagai respons terhadap kondisi infeksi (Helicobacter pylori
gastritis) atau proses autoimun (tiroiditis Hashimoto). Proliferasi limfoid reaktif yang
lama ini menyebabkan pertumbuhan klon patologis yang secara progresif
menggantikan populasi limfoid normal, menghasilkan limfoma MALT.9
Pasien biasanya datang dengan rasa sakit, kehilangan nafsu makan,
kehilangan berat badan, mual, muntah, anemia (karena pendarahan), diare, sembelit,
keringat malam dan demam. Gejala lain seperti ada massa yang teraba, perdarahan
gastrointestinal, perforasi, tetapi obstruksi usus halus jarang terjadi.9
Sebagian besar tumor didiagnosis dengan endoskopi diagnostik seperti
endoskopi atas, endoskopi kapsul video dan enteroskopi berbantuan balon (41%) atau
teknik pencitraan (35%) seperti teknik computed tomography (CT) yang merupakan
metode pencitraan utama untuk diagnosis, diikuti oleh ultrasonografi dan pencitraan
resonansi magnetik. Pada pasien perdarahan aktif, biopsi tidak dapat dilakukan secara
endoskopi dan diagnosis histologis hanya dapat diperoleh setelah operasi.11,12
limfoma MALT dapat didiagnosis berdasarkan gambaran histopatologis
limfoma sel kecil, dan profil immunostaining sel-sel limfoma, menggunakan penanda
sel B CD20, penanda sel T (CD3 dan CD5) dan penanda pusat sel germinal sel B (bcl-
6 dan CD10).10 Pada kasus ini di temukan CD 20 (+) dari pemeriksaan IHC yang
mendukung diagnosis tipe sel limfoma B MALT. Pemeriksaan petanda imunologik
(immunological marker) untuk melihat ekspresi antigen pada permukaan sel sangat
penting untuk menentukan jenis sel (sel B atau sel T) serta tingkat perkembangannya.
Antigen diferensiasi kelompok yang berguna dalam penegakan diagnosis limfoma
dapat dilihat pada tabel.

9
Tabel 2. Antigen diferensiasi kelompok (cluster differentiation, CD)
Sel T Sel B Petanda aktivasi Antigen umum leukosit
cd2 cd19 cd23 cd45
cd3 cd20 cd25
cd5 cd22 cd30
cd7 cd24

Subset sel T Sel B langka


cd4 cd5
cd8

Berbagai subtipe limfoma non-hodgkin dikaitkan dengan translokasi


kromosom khas yang mempunyai nilai diagnostik dan prognostik. Kelainan yang
sangat khas adalah t(8;4) pada limfoma Butkitt, t(14;18) pada limfoma folikular,
t(11;14) pada limfoma sel selubung, t(2;5) pada sel besar anaplastik. CD20 merupakan
gen permukaan B limfosit yang berperan dalam perkembangan dan diferensiasi sel B
menjadi sel plasma.
Diagnosis MALT ditegakkan dari hasil pemeriksaan histologi biopsi eksisi
(excisional biopsy) kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal13 dan juga dengan
pemeriksaan laboratorium, radiologi dan imunohistokimia. Pada pasien ini foto
thoraks di dapatkan pneumonia, cor dalam batas normal dan USG abdomen didapatkan
splenomegali, CT-Scan thorax didapatkan mediastinal lymph nodes, efusi pleura kiri,
pulmonal nodul di lobus kiri atas dan kiri bawah, atelectasis di lobus kiri bawah, CT-
Scan Abdomen didapatkan massa lobulated di pankreas, spleen dan kista ginjal kanan,
PET-Scan tidak tampak kecurigaan adanya nodal supra-maupun infradiafgrama ke dua
sisi, tidak tampak adanya keterlibatan organ-organ ekstranodal dan tidak tampak
adanya keterlibatan limfoma pada hepar dan nodul hipermetabolik di lien sugestif
keterlibatan limfoma serta gastritis. Pasien sudah menjalani operasi dan pengambilan
sampel di lambung dengan biopsi.
Patogen mikroba yang mendasari proses inflamasi dan pada akhirnya memicu
akuisisi MALT juga memainkan peran penting dalam tranformasi maligna dan

10
ekspansi klonal lanjutan limfoma. Diantara pasien dengan limforna MALT primer,
laporan kasus tunggal telah menunjukkan adanya hubungan dengan DNA Helicobacter
pylori dan Chlamydia pneumonia. Penetapan stadium penyakit harus dilakukan
sebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat baik
jumlah dan ukurannya serta digambar secara skematis. Hal ini penting dalam menilai
hasil pengobatan. Disepakati menggunakan sistem staging menurut Ann-Arborr. 1

Tabel 3.stadium LNH

11
Gambar 4. LNH stadium III

Pada pasien ini pasien masuk ke dalam stadium III di sertai dengan gejala
konstitusional
 KLASIFIKASI HISTOLOGIK
Penggolongan histologi LNH merupakan masalah yang rumit. Perkembangan
terkhir klasifikasi yang banyak digunakan dan diterima oleh pusat-pusat
kesehatan adalah berdasarkan Formulasi praktis WHO.
 B Cell Neoplasm
I. Precursor B-cell neoplasm: Precursor B-Acute Lymphoblastic
Leukemia/lymphoblastic lymphoma
II. Peripheral B-cell neoplasms
A. B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocyticlymphoma
B. B-cell prolymphocytic leukemia
C. Lymphoplasmacytic lymphoma
D. Mantle cell lymphoma
E. Follicular lymphoma

12
F. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma or MALT type
G. Nodal marginal zone B-cell lymphoma
H. Splenic marginal zone lymphoma
I. Hairy cell leukemia
J. Plasmacytoma/ plasma cell myeloma
K. Diffuse large B-cell lymphoma
L. Burkitt’s lymphoma

 T Cell and putative NK Cell Neoplasm


I. Precursor T-cell neoplasms: Precursor T Acute Lymphoblastic
Leukaemia/Lymphoblastic Lymphoma
II. eripheral T Cell and NK Cell Neoplasm
A. T Cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic leukemia
B. T-cell granular lymphocytic leukaemia
C. Mycosis fungoides / Sézary syndrome
D. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized
E. Hepatosplenic gamma/delta lymphoma
F. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
G. Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
H. Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type
I. Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma
J. Adult T-cell leukaemia/lymphoma
K. Anaplastic large-cell lymphoma primary systemic type
L. Anaplastic large-cell lymphoma primary cutaneus type
M. Aggressive NK cell leukaemia
Pada kasus ini hasil histopatologi didominasi oleh Diffuse Large B cell type dengan
klasifikasi histopatologi low grade adalah yang terbanyak. Pada pasien ini Extranodal
marginal zone B-cell lymphoma or MALT type.

13
Terapi kemoterapi merupakan pilihan untuk MALT limfoma, regimen yang
digunakan adalah RCHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine,
prednison). Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi
yang dapat dilakukan adalah : 15
Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma
-Stadium I : Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU) + radioterapi CHOP
(Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)
-Stadium II – IV : kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan
paliasi
Rituximab adalah antibody anti-CD 20 monoklonal yang telah digunakan secara
luas pada terapi NHL sel B, tunggal atau dalam kombinasi dengan kemoterapi.
Berbagai mekanisme efektor untuk rituximab telah dilaporkan. Sitolisis tergantung
komplemen, sitoksisitas dimediasi sel tergantung antibodi, induksi apoptosis sel B
yang di picu mAb, inhibisi proliferasi sel, efek sinergestik dengan agen sitotoksik, dan
interferon. Rituximab dengan kombinasi kemoterapi memicu suatu manfaat yang
signifikan di banding dengan kemoterapi saja dalam hal tingkat respon, survival bebas
progresi dan survival keseluruhan pada pasien dengan limfoma sel B besar dan
folikular. Rituximab memicu respons keseluruhan dan komplit sebesar 70% dan 42 %
masing-masing pada pasien dengan limfoma MALT yang relaps 16,17,18

Tabel 4. Kombinasi sediaan kemoterapi pada Limfoma Non-Hodgkin 19,20


Sediaan Obat Keterangan

Obat tunggal Klorambusil Digunakan pada limfoma tingkat rendah


Siklofosfamid
untuk mengurangi ukuran kelenjar getah
bening dan untuk mengurangi gejala

CVP (COP) Siklofosfamid Digunakan pada limfoma tingkat rendah


Vinkristin
dan beberapa limfoma tingkat menengah

14
(onkovin) untuk mengurangi ukuran kelenjar getah
Prednison
bening dan untuk mengurangi gejala
Memberikan respon yang lebih cepat
dibandingkan dengan obat tunggal

CHOP Siklofosfamid Digunakan pada limfoma tingkat


Doksorubisin
menengah & beberapa limfoma tingkat
(adriamisin)
Vinkristin tinggi
(onkovin)
Prednison

C-MOPP Siklofosfamid Digunakan pada limfoma tingkat


Vinkristin
menengah & beberapa limfoma tingkat
(onkovin)
Prokarzibon tinggi dan juga digunakan pada penderita
Prednison
yang memiliki kelainan jantung & tidak
dapat mentolerans doksorubisin

M-BACOD Metotreksat Memiliki efek racun yg lebih besar dari


Bleomisin
CHOP & memerlukan pemantauan ketat
Doksorubisin
(adriamisin) terhadap fungsi paru-paru & ginjal
Siklofosfamid
Kelebihan lainnya menyerupai CHOP
Vinkristin
(onkovin)
Deksametason

ProMACE/C Prokarbazin Sediaan ProMACE bergantian dengan


ytaBOM Metotreksat
CytaBOM
Doksorubisin
(adriamisin) Kelebihan lainnya menyerupai CHOP
Siklofosfamid
Etoposid
bergantian
dengan Sitarabin
Bleomisin
Vinkristin

15
(onkovin)
Metotreksat

MACOP-B Metotreksat Kelebihan utama adalah waktu


doksorubisin
pengobatan (hanya 12 minggu)
(adriamisin)
siklofosfamid Kelebihan lainnya menyerupai CHOP
vinkristin
(onkovin)
prednison
Bleomisin

Pasien setelah menjalani kemoterapi dengan regimen RCHOP (Rituximab,


cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) sebanyak 6 siklus, kemudian
pasien di rujuk ke Jakarta untuk pemeriksaan lanjutan di Rumah Sakit Dharmais dan
dilakukan PET-Scan pertama di dapatkan hasil tampak kecurigaan adanya massa atau
nodal supra maupun infradiagrama dan keterlibatan organ-organ ekstranodal dan
limfoma. Pasien di lanjutkan menjalani kemoterapi dengan regimen RHCOP
(Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) sebanyak 4
siklus. Kemudian di lakukan PET-Scan ke dua dan di dapatkan hasil tidak tampak
kecurigaan adanya nodal supra maupun infradiafgrama ke dua sisi, tidak tampak
adanya keterlibatan organ-organ ekstranodal dan tidak tampak adanya keterlibatan
limfoma pada hepar dan nodul hipermetabolik di lien sugestif keterlibatan limfoma
serta gastritis. Terapi kombinasi dengan rituximab berhasil.
Prognosis limfoma zona marginal ekstranodal (tipe MALT) sangat baik dengan
tingkat kelangsungan hidup 5 tahun> 90% dan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun
75% -80%, tetapi limfoma MALT usus lebih buruk daripada tipe lambung. Tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 44% –75%.21 LNH dapat dibagi kedalam 2
kelompok : Limfoma Non Hodgkin Indolen dan Limfoma Non Hodgkin Agresif. LNH
Indolen memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi
biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe Indolen
adalah noduler atau folikuler. Tipe Limfoma Non Hodgkin Agresif memiliki perjalanan

16
alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan
kemoterapi kombinasi intensif .3

Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologi “divergen”
baik pada kelompok Indolen maupun agresif. International Prognostic Index (IPI)
dugunakan untuk memprediksi outcome pasien dengan LNH Agresif Difus yang
mendapatkan kemoterapi regimen kombinasi yang mengandung Anthracycline, namun
dapat pula digunakan pada hampir semua subtype LNH.20,22
Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu :
1. usia
2. serum
3. status performance
4. stadium anatomis
5. jumlah lokasi ekstra nodal yang terkena
Terdapat 3 derajat keganasan, yaitu :
1.Derajat keganasan rendah: tidak dapat sembuh namun dapat hidup lama
2.Derajat keganasan menengah: sebagian dapat disembuhkan
3.Derajat keganasan tinggi: dapat disembuhkan, cepat meninggal apabila tidak
diobati.22

4.Kesimpulan
Dilaporkan pasien wanita 60 tahun dengan diagnosa MALT Limfoma.
Diagnosa di tegakan dengan CT-Scan, biopsi dan CD20+. Pasien dilakukan terapi
dengan regimen RCHOP (Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine,
prednisone) sebanyak 6 siklus kemudian dilakukan PET-Scan perrtama dan di temukan
kecurigaan adanya massa atau nodul dan limfoma, lalu pasien menjalani kemoterapi
dengan regimen RHCOP (Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine,
prednisone) sebanyak 4 siklus. Dilanjutkan PET-Scan ke dua tidak tampak kecurigaan
adanya nodal supra-maupun infradiafgrama ke dua sisi, tidak tampak adanya

17
keterlibatan organ-organ ekstranodal dan tidak tampak adanya keterlibatan limfoma
pada hepar dan nodul hipermetabolik di lien sugestif keterlibatan limfoma serta
gastritis. Terapi kombinasi dengan rituximab berhasil.

18
Daftar Pustaka
1.Reksodiputro, A. Irawan , C. “Limfoma Non-Hodgkin”. Disunting oleh Sudoyo,
Setyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. P. 717.
2.Roty L. Leukemialimfositik kronik. Dalam: Setiadi S, Alwi I, Sudoyo A,
Simadibrata M, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-6. Jakarta:
Interna Publishing;2014. Hlm.2693-99.
3.Reksodiputro, A. dan Irawan, C. “Limfoma Non-Hodgkin”. Disunting oleh
Sudoyo, Setyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.
P.718-23.
4.Davey P. Limfoma. At a Glance Medicine. Alih bahasa : Rahmalia A. Editos :
Safitri A. Jakarta : Penerbit Erlangga, 2006. p.318-9

5.Vinjamaram, S. Lymphoma, Non-Hodgkin. 2010 http://e


medicine.medscape.com/article/203399-overview. [diakses 06 desember 2019].
6.KEMENKES RI. Panduan Penatalaksanaan Limfoma Non-Hodgkin. Komite
Penanggulangan Kanker Nasional: 2017.
7.Hoffbrand A.V. 2005.Limfoma maligna. Kapita Selekta Hematologi Edisi 4.
Jakarta: EGC:185-198.
8.Albahadili MA, Hadi A, Louy H. Jejunum maltoma presented with perforation
masked by dexamethasone abuse complicated by wound dehiscence managed with
Ozone (O3) therapy. Int J Med Res Prof. 2015;1(3):54-57.
9.Hayashi D, Devenney-Cakir B, Lee JC, et all. Mucosa-associated lymphoid tissue
lymphoma: multimodality imaging and correlation. AJR Am 2010;195(2):W105-
117.
10.Fischbach W. Gastric MALT lymphoma-update on diagnosis and treatment.
Elsevier, 2014;28(6):1069-77.

19
11.Cardoso H, Rodrigues JT, Marques M, et all. Malignant small bowel tumors:
diagnosis, management and prognosis. Acta Medica Port. 2015;28(4);448-56.
12.Hayashi D, Devenney-Cakir B, Lee JC, et all. Mucosa-associated lymphoid tissue
lymphoma: multimodality imaging and histopathologic correlation. Am J
Roentgenol. 2010;195(2):W105– 17.

13. American Academy of Ophthalmology. Lymphoprolifertive Disorders. ln:


Orbits, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology. 2011: p. 79-85.

14. Kemenkes. 2015. Panduan Nasional Penanganan Limfoma Non-Hodgkin Versi


1.0 2015 Komite Nasional Penanggulangan Kanker (KPKN).
15. Santoso M, Krisifu C. Diagnosis dan Penatalaksanaan Limfoma Non
Hodgkin.DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 17, Oktober – Desember 2004. P. 143-6.
16. Stefanovic A, Lossos lS. Extranodal marginal zone lymphoma of the ccular
adnexa. Blood 2009; 1 1 4: 501 -1 0.

17.Decaudin D, de Cremoux fl SaiomonAV Dendale R, Le Rouic Ll-. Ocuiar


Adnexai Lumphoma: A Review of Clinicopathoiogic Features and Treatment
Options. Blood 2006; 108: 1451-60.

18.Gaiieni P, Polito E, Leccisotti A, Marotta G, Lasi S, Eigazzi C, Bucalossi A,


Frezza G, Lauria F. Localized Orbital Lymphoma. Haernatologica 1997;32:,136-9.

19.Anonim. Limfoma Non Hodgkin. http//:medicastore.com/penyakit/Limfoma Non


Hodgkin.html [diakses 06 desember 2019]

20.Anonim. Limfoma Non Hodgkin.


http//:dharmais.co.id/new/content.php?page=article [diakses 06 desember 2019]

20
21. Ezejiofor IF, Ogbu CC, Onwukamuche ME, et all. Primary B-cell jejunal
maltoma in a young adult male: a case report and review of literature. N Niger J

Clin Res. 2017;6(10):57–60 


22.Quade G. Adult Non-Hodgkin Lymphoma Treatment. Juni 2009.http://meb.uni-


bonn.de/cancer.gov/CDR0000062958.html [diakses 06 desember 2019]

21