Anda di halaman 1dari 56

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA CEREBRAL HEMORAGIC

PADA NN. A DI RUANG ICU RSUD TARAKAN TAHUN 2020

Disusun Oleh :

Susanty Mariance T 20190305003


Melty F Kempa 20190305004
Arni Yunita 20190305005
Wirda Maria 20190305006
Prisandi Jery Chan 20190305007
Firza Pinamiranti 20190305008
Trinil Olivia Pawane 20190305009
Siti Ulpiah 20190305012
Indry Afisah 20190305013
Elyana F Tjoa 20190305016
Estheria 20190305017
Adelia Safitri 20190305019
Darma Husniyah 20190305020
Windy Hardiyanti 20190305021
Samran 20190305022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

1
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
2020

2
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada wkatunya tanpa halangan apapun.

Dalam penyusunan makalah ini kami memperoleh banyak bantuan dari berbagai pihak,
karena itu kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Dari sanalah hasil
makalah ini berawal, semoga semua ini bisa memberikan banyak semangat, kebahagiaan dan
menuntun pada langkah yang lebih baik di stase berikutnya.

Meskipun kami berharap isi dari makalah ini bebas dari kekurangan dan kesalahan, namun
selalu ada yang kurang. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang
membangun agar makalah ini dapat lebih baik lagi. Akhir kata kami berharap agar makalah
ini bermanfaat bagi semua pembaca.

Jakarta, 11 – 02 - 2020

Tim Penyusun

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................. ...... i


DAFTAR ISI ............................................................................................................ ...... ii
BAB I
A. Latar Belakang .................................................................................................. ..... 1
B. Tujuan ................................................................................................................ ..... 2

BAB II
A. Definisi .............................................................................................................. ..... 3
B. Etiologi .............................................................................................................. ..... 3
C. Patofisiologis Stroke Hemoragic...................................................................... ..... 3
D. Pathway Intracranial Hemoragic ................................................................... ..... 5
E. Manifestasi Klinis ............................................................................................ ...... 6
F. Komplikasi ........................................................................................................ ..... 6
G. Penatalaksanaan medis .................................................................................... ..... 7
H. Pemeriksaan penunjang .................................................................................. ..... 7
I. Pengkajian keperawatan ................................................................................. ..... 7
J. Diagnosa keperawatan .................................................................................... ..... 8
K. Rencana keperawatan ..................................................................................... ... 10
L. Discharge planning .......................................................................................... ... 19

BAB III
A. Pengkajian ......................................................................................................... ... 21
B. Pemeriksaan fisik .............................................................................................. ... 21
C. Analisa data ....................................................................................................... ... 30
D. Diagnosa keperawatan ..................................................................................... ... 31
E. Perencanaan ...................................................................................................... ... 31
F. Implementasi ..................................................................................................... ... 34
G. Catatan perkembangan ................................................................................... .... 52

ii
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke adalah penyakit serebrovaskular yang sering ditemukan di negara maju, saat
ini juga banyak terdapat di negara berkembang salah satunya di negara Indonesia. Satu
diantara enam orang di dunia akan terkena stroke. Masalah stroke di Indonesia menjadi
semakin penting karena di Asia menduduki urutan pertama dengan jumlah kasusnya
yang semakin banyak. Penyakit stroke merupakan salah satu dari penyakit tidak menular
yang masih menjadi masalah kesehatan yang penting di Indonesia. Seiring dengan
semakin meningkatnya morbiditas dan mortalitas dalam waktu yang bersamaan, dimana
di Indonesia peningkatan kasus dapat berdampak negatif terhadap ekonomi dan
produktivitas bangsa, karena pengobatan stroke membutuhkan waktu lama dan
memerlukan biaya yang besar (Kemenkes, 2014).

Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan global yang membutuhkan perhatian,
karena penyakit ini merupakan penyebab kematian ke dua dan kecacatan utama di
hampir seluruh dunia. Penyakit ini memiliki dampak yang besar terhadap penderita,
lingkungan sosial dan beban ekonomi, sehingga membutuhkan upaya yang besar bagi
para ahli untuk memahami patogenesis yang mendasari, dan mengupayakan pengobatan
yang terbaik (Putra et all, 2018).

Menurut World Health Organization, di seluruh dunia stroke menjadi penyebab utama
kematian nomor dua dan penyebab utama ketiga untuk kecacatan. Secara global, 70%
kematian disebabkan oleh stroke dan 87% kematian disebabkan oleh stroke dan
kecacatan yang terjadi pada beberapa tahun terakhir di negara berpenghasilan rendah dan
menengah. Selama empat dekade terakhir, insiden stroke di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah terjadi lebih dari dua kali lipat. Selama dekade ini
insiden stroke telah menurun sebesar 42% di negara-negara berpenghasilan tinggi
(WHO, 2016).

Prevalensi estimasi stroke menunjukkan sedikit variasi di negara-negara Asia Selatan.


Sri Lanka, dengan populasi sekitar 20 juta jiwa, diperkirakan memiliki prevalensi stroke
9 per 1.000 penduduk. Data yang terbatas yang tersedia dalam kaitannya dengan
prevalensi stroke pada Bangladesh: satu studi melaporkan prevalensi keseluruhan 3 per
1.000 penduduk, naik setinggi 10 per 1.000 pada orang di atas usia 70 tahun (Wasay et
al., 2014). Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar
7 per mil dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per mil.
Prevalensi Stroke berdasarkan diagnosis nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8‰),
diikuti DI Yogyakarta (10,3‰), Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7
per mil (Riskesdas, 2013).

Menurut National Stroke Association stroke hemoragik terjadi karena pecahnya


pembuluh darah di otak dan tumpahan darahnya masuk ke dalam atau ke area sekitar

1
otak. Hal ini dapat menyebabkan hematoma yang dapat mengubah dan melukai jaringan
otak. Adanya tekanan dapat menyebabkan hilangnya suplai darah akan berdampak ke
jaringan otak sehingga menghasilkan infark. Penyebab utamanya adalah tekanan darah
tinggi (hipertensi) dan aneurisma (daerah yang lemah atau tipis pada pembuluh darah)
yang dapat membuat pembuluh darah cukup lemah sehingga lebih mudah robek (NSA,
2014). Intracerebral hemorrhage (ICH) terjadi bila pembuluh darah pecah di dalam otak
dan menyebabkan hematoma. Hal ini biasanya akibat dari kerusakan pembuluh darah
oleh hipertensi kronis atau kelainan pembuluh darah. Subarachnoid hemorrhage 3
(SAH) biasanya berasal dari trauma atau pecahnya aneurisma atau arteriovenous
malformation intrakranial (AVM).

Berdasarkan latar belakang diatas kami akan membahas asuhan keperawatan pada Nn.
A dengan ICH (Intracerebral hemorrhage) diruang ICU RSUD Tarakan.

B. Tujuan
a) Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan pada Nn. A dengan ICH (Intracerebral hemorrhage)
diruang ICU RSUD Tarakan.
b) Tujuan Khusus
1) Memaparkan hasil pengkajian pada pasien ICH (Intracerebral hemorrhage)
diruang ICU RSUD Tarakan.
2) Menjelaskan diagnosa yang muncul pada pada pasien ICH (Intracerebral
hemorrhage) diruang ICU RSUD Tarakan.
3) Menjelaskan perencanaan pada pada pasien ICH (Intracerebral hemorrhage)
diruang ICU RSUD Tarakan.
4) Menjelaskan implementasi pada pada pasien ICH (Intracerebral hemorrhage)
diruang ICU RSUD Tarakan.
5) Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan pasien ICH (Intracerebral hemorrhage)
diruang ICU RSUD Tarakan.

2
BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Defenisi
Perdarahan intrakranial mengacu pada segala perdarahan di dalam ruang intrakranial,
termasuk parenkim otak dan ruang meningeal di sekitarnya (Caceres , J. Alfredo,
Goldstein, Joshua N. 2012). Perdarahan intraserebral terjadi ketika pembuluh darah di
dalam otak pecah, memungkinkan darah bocor ke dalam otak. Peningkatan tekanan yang
tiba-tiba di dalam otak dapat menyebabkan kerusakan pada sel-sel otak. Jika jumlah
darah meningkat dengan cepat, penumpukan tiba-tiba dalam tekanan dapat menyebabkan
penurunan kesadaran atau kematian. Perdarahan intraserebral biasanya terjadi pada
bagian otak tertentu, termasuk ganglia basal, otak kecil, batang otak, atau korteks.

B. Etiologi
Menurut Sudaoyo aru dkk (2010), penyebab perdarahan intrakranial adalah :
1. Hipertensi
2. Kolesterol
3. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
4. Diabetes Melitus
5. Trauma kepala
6. Aneurisma
7. Penyalahgunaan obat-obatan, rokok dan alkohol

C. Patofisiologi Stroke Hemoragik


Menerut Corwin, Elizabeth J. (2009), Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau
hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak.
Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah
putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pons, dan cerebellum.

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM paling sering didapat pada
percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada
jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak
dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-
tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.

Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan karena ruptur arteria serebri yang dapat
dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam

3
otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada
disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat
mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan,
spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan
aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri
pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah
saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah
yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak
turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas
listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel.
Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri
hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan
aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi
otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi
(ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial
dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat
mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya
penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan
beberapa hari.

4
D. Pathway Intra Cranial Hemmoragic (ICH)
Hipertensi, Kolesterol, Penyakit kardiovaskuler, Diabetes Melitus, Trauma
kepala, Aneurisma, Penyalahgunaan obat-obatan, rokok dan alkohol.

Pecahnya pembuluh darah otak


(Perdarahan Intracranial)

IntraCranial Hemoraggic / ICH

Penekanan pada Batang otak tertekan


Edema Cerebral
jaringan batang otak

Peningkatan TIK Proses metabolik Ketidakefektifan


dalam otak terganggu pola napas

.Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral ↓ suplai darah dan O2 keotak Hambatan pertukaran gas

Arteri karotis interna Arteri vertebra basilaris Arteri cerebri media

Disfungsi NII (optikus) Disfungsi NXI assesoris


Kerusakan NI olfaktorius, NII optikus, Kerusakan neuroserebrospinal NVII
NIV toklearis, NXII hipoglosus facialis, NIX glossofaringeus
Pe↓ aliran darah xxx Pe↓ fungsi motorik
dan muskuloskeletal
Perubahan ketajaman sensori Kontrol otot facial/oral menjadi lemah dan O2 keotak
Pe↓ kemampuan otak
penghidu, penglihatan dan pengecap
menangkap objek/bayangan Kelemahan otot ¼
anggota gerak
Kebutaan Gangguan perubahan persepsi sensori Ketidakmampuan bicara

1
Risiko cedera Kerusakan artikulasi, tidak dapat Kelemahan otot ¼
berbicara (disatria) anggota gerak
Disfungsi NX vagus,
NIX glosovaringeus
Hemiparese/plegi
Hambatan komunikasi verbal
kanan/kiri
Proses menelan tidak
efektif

Hambatan mobilitas fisik


Ketidakseimbangan nutrisi : Tirah baring lama
kurang dari kebutuhan tubuh
Defisit
perawatan diri Peningkatan Kerusakan integritas
produksi sputum jaringan

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

(Nanda, 2015)

2
E. Manifestasi Klinis
Menurut Dewanto (2009), manifestasi klinis perdarahan intrakranial adalah :
1. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya
hematom.
2. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
3. Nyeri kepala hebat dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan
tekanan intra cranium.
4. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
5. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik
dapat timbul segera atau secara lambat.
6. Deviasi mata

F. Komplikasi
Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling
ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edema serebri sering
mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Perdarahan awal juga berhubungan
dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab
paling sering deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam
keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama.
Kejang setelah stroke dapat muncul (Denise, 2010).

Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis yang
lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. Apabila terdapat volume darah yang besar
dan pertumbuhan dari volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome
fungsionalnya juga sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Adanya darah
dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat.
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

G. Penatalaksanaan Medis
1. Meminimalkan kerusakan iskemik cerebral
Tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area yang dapat
diselamatkan dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan
mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/embolik.
c. Diuretika untuk menurunkan edema serebral

1
4. Penatalaksanaan pembedahan dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak
yang rusak. (Muttaqin, Arif. 2008)

H. Pemeriksaan Penunjang
1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan
bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak
4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh
darah yang terganggu.
5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis,
emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan yang mengandung
darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial. Kadar protein meningkat
pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses imflamasi.
6. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).
7. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin adanya
daerah lesi yang spesifik.
8. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari
masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis serebral.
(Muttaqin, Arif. 2008)

I. Pengkajian Keperawatan Kritis


Menurut (Nurhasanah, 2013), pengkajian kritis meliputi :
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk, bunyi napas.
b. Breathing
Adakah sesak napas, frekuensi dan irama pernapasan. Pola napas, reflek batuk,
otot bantu pernapasan.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi, takikardi, ekstremitas dingin,
sianosis, CRT.
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat.
e. Exposure
Jejas luka dan perdarahan.
2. Pengkajian Sekunder
Meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat menggunakan format
SAMPLE (Sign/symptom, Alergi, Medikasi, Post illnes, Last Meal dan
Event/Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai
dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik.

2
a. Pernapasan
Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot
aksesori pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas
menurun/hilang, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas,
gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan bernapas.
b. Sirkulasi
Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), gallop.
c. Aktivitas
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat
d. Psikososial
Ketakutan, gelisah
e. Makanan/Cairan
Adanya pemasangan NGT, CPC.
f. Nyeri
Mengerutkan wajah.
g. Keamanan
Risiko jatuh dan cedera.

J. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Hambatan pertukaran gas
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
5. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
6. Hambatan mobilitas fisik
7. Kerusakan integritas kulit
8. Defisit perawatan diri
9. Kerusakan Komunikasi Verbal

3
K. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway suction
bersihan jalan tindakan perawatan 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
nafas selama 3 x 24 jam, suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum
diharapkan pola nafas
dan sesudah suctioning.
pasien efektif dengan 3. Informasikan pada klien dan
kriteria hasil : keluarga tentang suctioning
Kriteria Hasil : 4. Minta klien nafas dalam sebelum
1. Mendemonstrasikan suction dilakukan.
batuk efektif dan 5. Berikan O2 dengan menggunakan
suara nafas yang nasal untuk memfasilitasi suksion
bersih, tidak ada nasotrakeal
sianosis dan dyspneu 6. Gunakan alat yang steril sitiap
(mampu melakukan tindakan
mengeluarkan 7. Anjurkan pasien untuk istirahat
sputum, mampu dan napas dalam setelah kateter
bernafas dengan dikeluarkan dari nasotrakeal
mudah, tidak ada 8. Monitor status oksigen pasien
pursed lips) 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
2. Menunjukkan jalan melakukan suksion
nafas yang paten 10. Hentikan suksion dan berikan
(klien tidak merasa oksigen apabila pasien
tercekik, irama nafas, menunjukkan bradikardi,
frekuensi pernafasan peningkatan saturasi O2, dll.
dalam rentang
normal, tidak ada Airway Management
suara nafas abnormal) 1. Buka jalan nafas, guanakan
3. Mampu teknik chin lift atau jaw thrust
mengidentifikasikan bila perlu
dan mencegah factor 2. Posisikan pasien untuk
yang dapat memaksimalkan ventilasi
menghambat jalan 3. Identifikasi pasien perlunya
nafas pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa
11.
12. basah NaCl Lembab
13. Atur intake untuk cairan

4
mengoptimalkan keseimbangan.
14. Monitor respirasi dan status O2

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Respiratori Status Management


pola nafas tindakan perawatan 1) Pertahankan jalan nafas yang
selama 3 x 24 jam, paten
diharapkan pola nafas 2) Observasi tanda-tanda
pasien efektif dengan hipoventilasi
kriteria hasil : 3) Berikan terapi O2
1. Menujukkan jalan 4) Dengarkan adanya kelainan suara
nafas paten ( tidak tambahan
merasa tercekik, 5) Monitor vital sign
irama nafas normal,
frekuensi nafas
normal,tidak ada
suara nafas tambahan
2. Tanda-tanda vital
stabil, (Td : sistol 90-
120mmHg, Diastol
60-90mmHg, N : 80-
100x, S,35’5oC –
36’5oC, RR : 16-20x)
3 Hambatan Setelah dilakukan Airway Management
pertukaran gas tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas, guanakan
selama 3 x 24 jam, teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
diharapkan suplai aliran
2. Posisikan pasien untuk
darah keotak lancar memaksimalkan ventilasi
dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi pasien perlunya
1. Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
peningkatan ventilasi buatan
dan oksigenasi yang 4. Pasang mayo bila perlu
adekuat 5. Lakukan fisioterapi dada jika
2. Memelihara perlu
kebersihan paru paru 6. Keluarkan sekret dengan batuk
dan bebas dari tanda atau suction
tanda distress 7. Auskultasi suara nafas, catat
pernafasan adanya suara tambahan
3. Mendemonstrasikan 8. Lakukan suction pada mayo
batuk efektif dan 9. Berika bronkodilator bial perlu
suara nafas yang 10. Barikan pelembab udara
bersih, tidak ada 11. Atur intake untuk cairan
sianosis dan dyspneu mengoptimalkan keseimbangan.
(mampu 12. Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan
sputum, mampu Respiratory Monitoring
bernafas dengan 1. Monitor rata – rata, kedalaman,
mudah, tidak ada irama dan usaha respirasi

5
pursed lips) 2. Catat pergerakan dada,amati
4. Tanda-tanda vital kesimetrisan, penggunaan otot
stabil, (Td : sistol 90- tambahan, retraksi otot
120mmHg, Diastol supraclavicular dan intercostal
60-90mmHg, N : 80- 3. Monitor suara nafas, seperti
100x, S,35’5oC – dengkur
36’5oC, RR : 16-20x) 4. Monitor pola nafas : bradipena,
5. AGD dalam rentang takipenia, kussmaul,
normal (pH : 7,35- hiperventilasi, cheyne stokes, biot
7,45. PCo2 : 35-45. 5. Catat lokasi trakea
HCo3 : 22-26) 6. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
9. auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
4. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitorang neurologis
Perfusi jaringan tindakan keperawatan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan,
serebral selama 3 x 24 jam, reaksi dan bentuk pupil
diharapkan suplai aliran 2. Monitor tingkat kesadaran klien
darah keotak lancar 3. Monitir tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil: 4. Monitor keluhan nyeri kepala,
1. Nyeri kepala / vertigo mual, muntah
berkurang sampai de- 5. Monitor respon klien terhadap
ngan hilang pengobatan
2. Berfungsinya saraf 6. Hindari aktivitas jika TIK
dengan baik meningkat
3. Tanda-tanda vital 7. Observasi kondisi fisik klien
stabil, (Td : sistol 90-
120mmHg, Diastol Terapi oksigen
60-90mmHg, N : 80- 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
100x, S,35’5oC – 2. Pertahankan jalan nafas tetap
36’5oC, RR : 16-20x) efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-

6
ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama aktifitas
dan tidur
5. Ketidakseimbang Setelah dilakukan Weight Management
an nutrisi : kurang tindakan keperawatan 1. Diskusikan bersama pasien
dari kebutuhan selama 3x24 jam, mengenai hubungan antara intake
tubuh makanan, latihan, peningkatan
diharapkan klien dapat
BB dan penurunan BB
melakukan pergerakan 2. Diskusikan bersama pasien
fisik dengan kriteria hasil mengani kondisi medis yang
: dapat mempengaruhi BB
1. Mengerti factor yang 3. Diskusikan bersama pasien
meningkatkan berat mengenai kebiasaan, gaya hidup
badan dan factor herediter yang dapat
2. Mengidentfifikasi mempengaruhi BB
tingkah laku dibawah 4. Diskusikan bersama pasien
kontrol klien mengenai risiko yang
3. Memodifikasi diet berhubungan dengan BB berlebih
dalam waktu yang dan penurunan BB
lama untuk 5. Dorong pasien untuk merubah
mengontrol berat kebiasaan makan
badan 6. Perkirakan BB badan ideal pasien
4. Penurunan berat
badan 1-2 Nutrition Management
pounds/mgg 1. Kaji adanya alergi makanan
5. Menggunakan energy 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
untuk aktivitas sehari menentukan jumlah kalori dan
hari nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4. meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk

7
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance


1. Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
2. Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
3. Tentukan tujuan penurunan BB
4. Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
5. Ajarkan pemilihan makanan
6. Kerusakan Setelah dilakukan 1 Ajarkan klien untuk latihan
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan rentang gerak aktif pada sisi
kerusakan selama 3x24 jam, ekstrimitas yang sehat
diharapkan klien dapat 2 Ajarkan rentang gerak pasif pada
melakukan pergerakan sisi ekstrimitas yang parese / plegi
fisik dengan kriteria hasil dalam toleransi nyeri
: 3 Topang ekstrimitas dengan bantal
1. Tidak terjadi untuk mencegah atau mangurangi
kontraktur otot dan bengkak
footdrop 4 Ajarkan ambulasi sesuai dengan
2. Pasien berpartisipasi
tahapan dan kemampuan klien
dalam program
latihan 5 Motivasi klien untuk melakukan
3. Pasien mencapai latihan sendi seperti yang
keseimbangan saat disarankan
duduk 6 Libatkan keluarga untuk
4. Pasien mampu membantu klien latihan sendi
menggunakan sisi
tubuh yang tidak sakit
untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
7. Kerusakan Setelah dilakukan 1 Beri penjelasan pada klien
integritas kulit tindakan perawatan tentang: resiko adanya luka
selama 3 x 24 jam, tekan, tanda dan gejala luka
diharapkan pasien tekan, tindakan pencegahan agar
mampu mengetahui tidak terjadi luka tekan)
dan mengontrol resiko 2 Berikan masase sederhana
dengan kriteria hasil : - Ciptakan lingkungan yang
1. Klien mampu menge- nyaman
nali tanda dan - Gunakan lotion, minyak atau
gejala adanya resiko bedak untuk pelicin
luka tekan
- Lakukan masase secara teratur
2. Klien mampu
berpartisi-pasi dalam - Anjurkan klien untuk rileks
pencegahan resiko selama masase

8
luka tekan (masase - Jangan masase pada area
sederhana, alih ba- kemerahan utk menghindari
ring, manajemen kerusakan kapiler
nutrisi, manajemen
- Evaluasi respon klien terhadap
tekanan).
masase
3 Lakukan alih baring
- Ubah posisi klien setiap 30
menit- 2 jam
- Pertahankan tempat tidur
sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan geseran
- Batasi posisi semi fowler hanya
30 menit
- Observasi area yang tertekan
(telinga, mata kaki, sakrum,
skrotum, siku, ischium,
skapula)
4 Berikan manajemen nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Monitor intake nutrisi
- Tingkatkan masukan protein
dan karbohidrat untuk
memelihara ke-seimbangan
nitrogen positif
5 Berikan manajemen tekanan
- Monitor kulit adanya
kemerahan dan pecah-pecah
- Beri pelembab pada kulit yang
kering dan pecah-pecah
- Jaga sprei dalam keadaan
bersih dan kering
- Monitor aktivitas dan mobilitas
klien
- Beri bedak atau kamper spritus
pada area yang tertekan

8. Defisit perawatan Setelah dilakukan 1 Kaji kamampuan klien untuk


diri; tindakan keperawatan perawatan diri
mandi,berpakaian selama 3x 24 jam, 2 Pantau kebutuhan klien untuk
, makan, diharapkan kebutuhan alat-alat bantu dalam makan,
mandiri klien terpenuhi, mandi, berpakaian dan toileting
dengan kriteria hasil: 3 Berikan bantuan pada klien
1. Klien dapat makan hingga klien sepenuhnya bisa
dengan bantuan

9
orang lain / mandiri mandiri
2. Klien dapat mandi 4 Berikan dukungan pada klien
de-ngan bantuan untuk menunjukkan aktivitas
orang lain
normal sesuai kemampuannya
3. Klien dapat memakai
pakaian dengan 5 Libatkan keluarga dalam
bantuan orang lain / pemenuhan kebutuhan perawatan
mandiri diri klien
4. Klien dapat toileting
dengan bantuan alat
9. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk
komunikasi tindakan keperawatan membantu memahami /
verbal selama 3 x 24 jam, memahamkan informasi dari / ke
diharapkan klien mampu klien
untuk berkomunikasi 2. Dengarkan setiap ucapan klien
lagi dengan kriteria dengan penuh perhatian
hasil: 3. Gunakan kata-kata sederhana dan
1. Dapat menjawab pendek dalam komunikasi dengan
pertanyaan yang klien
diajukan perawat 4. Dorong klien untuk mengulang
2. Dapat mengerti dan
kata-kata
memahami pesan-
pesan melalui 5. Berikan arahan / perintah yang
gambar sederhana setiap interaksi dengan
3. Dapat klien
mengekspresikan 6. Programkan speech-language
perasaannya secara teraphy
verbal maupun 7. Lakukan speech-language teraphy
nonverbal
setiap interaksi dengan klien

L. Discharge planning bagi pasien stroke


1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan.
2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan.
3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal
kunjungan rumah oleh tim kesehatan).
4. Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien.
5. Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk
memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang
dibutuhkan

10
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS (DIRUANG ICU/ICCU)

A. PENGKAJIAN
1. Berisi data yang terfokus pada kekritisan klien

Nama : Nn. A

PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : 01431875

PASIEN ICU Tgl.Lahir : 25/08/1994

 Perempuan

Tgl :06/02/2020 Jam : 15. 00

Sumber data : Pasien  Keluarga  Lainnya : RM

 Ya, RS : RSUD Kota


Tangerang
Rujukan: Tidak Puskesmas…………..
Dokter : dr. A. Jana, SP.BS

Diagnosis rujukan : SH Susp Ruptur Aneurisma


Diagnosa medis : Gagal nafas, post craniostomy+ evd ec ich, ivh
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1
Lainnya…………………………………

Pekerjaan Pasien : Karyawan Swasta


1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan diantar keluarga dengan rujukan
Kota Tangerang pada tanggal 4 Februari 2020, keluarga mengatakan pasien ditemukan di kamar mandi d
duduk dalam keadaan lemas serta pucat dan pasien masih sempat mengeluh pusing serta ditemukan mun
warna makanan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah menderita
penyakit seperti ini
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan, ayah pasien menderita stroke
5. sejak 2 tahun yang lalu

11
B. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernapasan :

Jalan napas : Bersih  Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )


Pernapasan : RR : 12 x/mnt

Penggunaan otot bantu napas : Tidak Ya

Terpasang ETT :
Tidak  Ya

Terpasang Ventilator Tidak


:  Ya
Mode : SIMV. TV : 489 RR : 20 PEEP : +5 I:E : 1.2.0
FiO2 : 50%
Irama : Tidak Teratur  Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur  Teratur

Sputum :  Putih Kuning Hijau


Konsistensi :  Tidak Kental Kental

Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler

Sirkulasi Perifer
Nadi : 72 x/mnt Tekanan darah : 111/72 mmHg

Pulsasi :  Kuat Lemah

Akral :  Hangat Dingin

CRT < 3 Detik > 3 Detik

Warna kulit : Kemerahan  Pucat Cyanosis

Sirkulasi Jantung

Irama : Tidak Teratur  Teratur


Nyeri dada :  Tidak Ya, Lama : ………………………

12
Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan: ………………………………..
Jumlah :………. cc/jam

c. Sistem Saraf Pusat


Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo Soporocoma
………...…… Koma

GCS : 10 Eye : 3 Motorik : 6 Verbal : ETT


Kekuatan Otot : 4 4

3 3

d. Sistem Gastroinsteatinal
Distensi :  Tidak Ya, Lingkar perut :…………..cm

Peristaltic : Tidak  Ya, Lama :……10……x/mnt


Defekasi : Tidak Normal Normal
e. Sistem Perkemihan
Warna : Bening  Kuning Merah Kecoklatan

Distensi :  Tidak Ya

Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya

Jumlah urine : 1200 cc / 24 jam

f. Obstetri &Ginekologi
Hamil :  Tidak Ya, HPHT : ……
Keluhan:……………………………

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis Lainnya : tidak ada

h. Sistem Muskulosceletal & Integument


Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis

Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : Kepala post op Craniotomy

13
Lokasi luka / Lesi lain : punggung kanan belakang
Luka post op

Fraktur:  Tidak Ya, lokasi fraktur :……………………………………………………….

Kesulitan bergerak : Tidak  Ya

Penggunaan alat bantu :  Tidak Ya, nama alat :…………...

Alat Invasif yang digunakan


Drain / WSD :  Tidak Ya, Warna…………....…, Jumlah……..………. cc/jam

Drain kepala : Tidak  Ya, Warna : putih kekuningan, Jumlah : 300 cc/ 24 jam

CVC :  Ya Tidak

NGT : Tidak  Ya,, Warna bening

C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


Psikososial
Komunitas yang diikuti : ………………………………………………………….

Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri

Afek :  Gelisah Insomnia Tegang Depresi

Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak

Tidak Ya, orang terdekat :……………

Hubungan keluarga harmonis : …………………………………

Spiritual

14
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Berdo’a

D. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan

Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa

Lainnya ………………...

Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,Sebutkan…………..……………………

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia):

Diagnosa dan manajemen penyakit Obat–obatan/Terapi…………………….

Diet dan nutrisi………………………………………….

Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi…………………………

Manajemen nyeri

Lain-lain,sebutkan………………………………………………………………………….

Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya,  Keluarga Kerabat Rohaniawan

E. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)


Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang (sudah
terpasang ditempat tidur)
F. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu.bantuan,
sebutkan……………………
Alat Bantu jalan, sebutkan :…………………………………………………………..

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis


melalui DPJP

6. SKALA NYERI

Nyeri : Tidak Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Nyeri Nyeri

15
Tidak

Nyeri Menggang Berat


4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : ………….Durasi ………….

 Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : ………….Durasi ………….

Score Nyeri (0-10) :


Nyeri Hilang Ketika : Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah
Posisi Tidur, Lain–Lain, sebutkan…………………………………………………………....

The Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

Indicator Score Description

Facial expression Relaxed, neutral  No muscle tension observed


Tense 1 Presence of frowning, brow lowering, orbit
tightening and levator contraction
or any other change (e.g. opening eyes or tearing
during nociceptive procedures)

Grimacing 2 All previous facial movements plus eyelid tightly


closed (the patient may present with mouth open
or

Caroline Arbour, RN, B.Sc., biting the endotracheal tube)


PhD(student)
School of Nursing, McGill University
Body movements Absence of movements  Does not move at all (doesn’t necessarily mean
or normal position absence of pain) or normal position (movements
not aimed toward the pain site or not made for the
purpose of protection)
Slow, cautious movements, touching or rubbing
Protection 1 the
pain site, seeking attention through movements

Restlessness/Agitation 2 Pulling tube, attempting to sit up, moving


limbs/thrashing, not following commands,
striking
at staff, trying to climb out of bed
Compliance with the ventilator Tolerating ventilator or
(intubated patients) movement 0 Alarms not activated, easy ventilation

16
Coughing but tolerating  Coughing, alarms may be activated but stop
spontaneously

Fighting ventilator 2 Asynchrony: blocking ventilation, alarms


frequently activated
OR

Vocalization (extubated patients) Talking in normal tone Talking in normal tone or no sound
or no sound 0
Sighing, moaning 1 Sighing, moaning

Crying out, sobbing 2 Crying out, sobbing

Muscle tension Relaxed 0 No resistance to passive movements


Evaluation by passive flexion and Tense, rigid  Resistance to passive movements
extension of upper limbs when
patient
is at rest or evaluation when patient
is Very tense or rigid 2 Strong resistance to passive movements or
being turned
incapacity to complete them

TOTAL 2/8

17
Numeric Wong Baker Face CRIES FLACC  COMFORT Nyreri Ringan
Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
Lainnya…………………………………………………

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )


(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
1.
terakhir?

0
a. Tidak penurunan berat badan

2
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 Kg 1

6-10 Kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2

Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?


a. Ya 0
b. Tidak 1
Total Skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati


Penurunan
Jantung Paru Stroke Kanker Imunitas Lain-lain

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh

Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, Tanggal : 06-02-2020

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K : 3.7 mEq/L Na : 140 mEq/L Cl : 106 mEq/L

Analisa Gas Darah : PH : 7.541 PaCO2 : 26.3 PaO2 174.4

18
HCO3 : 22.8 BE-b : 1.9 BE-ecf : 0.1 Sat O2 : 99.3%

Hematologi : Hb : 12.7 g/dL HT : 35.6 % Trombo : 371 10^6/µL

Leuko : 21.60 10^6/µL

Fungsi hati : Albumin …………………. Globulin ………………….

Fungsi Ginjal : Ureum : 22 mg/dL Creatinin : 0.5 mg/dL

Faktor pembekuan : APTT ………………….PTT ……………………….


Foto Thoraks :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
EKG :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
DLL : CT-Scan : Perdarahan pada Ventrikel dan Lobus occipitalis
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

 Terapi Obat dan Injeksi

No. Obat Dosis


1. Ceftriaxone 2x1gr
2. Ketorolac 2x30mg
3. Transamin 3x1 amp
4. Vit K 3x1 amp
5. Phenytoin 3x100mg
6. Citicoline 2x500mg
7. Omeprazole 2x400mg
8. Metocloramide 2x1gr
9. Lasix
10. Amlodipine 1x10mg
11. Valamin 500cc
12. Ring As IVFD 500cc/24 jam
13. Combivent

19
 Hasil Laboratorium
No. Jenis Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal
05/02/2020 07/02/2020 08/02/2020
1. Hematologi (Darah Rutin)
 Hemoglobin 12.7 *10.9 ↓
 Hematocrit 35.6 *32.9 ↓
 Eritrosit 4.43 3.98
 Leukosit *21.60 ↑ *13.37 ↑
 Trombosit 371 305
 MCV *80.4 ↓ *82.7 ↓
28.7 27.4
 MCH
*35.7 ↑ *33.1 ↑
 MCHC
2. Hemostasis (PT + INR)
 INR 0.99
 Masa Perdarahan 2.00
 Masa Pembekuan 12.00
3. Masa Protombin
 PT (Pasien) 10.3
 PT (Kontrol) 10.2
4. APTT
 APTT (Pasien) 31.0
 APTT (Kontrol) 33.2
5. Fungsi Hati
 SGOT (AST) 18
 SGPT (ASL) 14
6. Fungsi Ginjal
 Ureum 22 *9 ↓
 Kreatinin *0.5 ↓ 0.6
7. Elektrolit (Na, K, Cl)
 Natrium (Na) 140 142 149
 Kalium (K) 3.7 3.6 4.0
 Klorida (Cl) 106 107 *113 ↑

8. Analisa Gas Darah


 pH *7.541 ↑ *7.463 ↑ 7.442
 pCO2 *26.3 ↓ 35.6 39.4
 pO2 *174.4 ↑ *42.1 *138.8 ↑
 SO2 *99.3 ↑ *80.6 *99.2 ↑
 BE – ecf 0.1 1.7 2.8
 BE – b 1.9 2.6 3.5
26.1 26.5 27.6
 SBC
22.8 25.7 27.1
 HCO3
23.6 26.8 *28.4↑
 TCO2 *117.4 ↓ *105.9 ↓ *101.6 ↓
 A 1.5 0.4 1.4
 a/A 16.5 8.4 15.4
 O2CT 834.5 201.3 664.3
 PO2/FiO2 37.0 37.0 37.0

20
 Temperature
9. Profil Lemak
 Kolesterol LDL 121
 Kolesterol HDL 51
 Kolesterol Total 200
 Trigliserida 140

21
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM


1. DS : -
DO : Akumulasi secret di jalan Ketidakefektifan bersihan
- Ada sumbatan jalan napas, di
napas jalan napas
mulur dan ETT, yang banyak,
berwarna putih, dan cair.
- RR 24x/menit, vesikuler, reflex
batuk (-)
- Ronchi pada paru lateral sinistra

2. DS : -
DO :
- RR 24x/menit
Kegagalan proses difusi Gangguan pertukaran gas
- Hasil BGA : PH : 7,541 ↑,
pada alveoli
pCO2 : 26,3 mmHg ↓, pO2 :
174,4 mmHg ↑
- Interpretasi : Alkalosis
respiratorik
- Akral teraba hangat, CRT > 3
Detik

3. DS :
DO :
- Kesadaran sopor, GCS : 8 Ketidakefektifan perfusi
E:2, M:5, V : EET, pupil 3mm, Perdarahan intra serebal
- Reaksi Terhadap cahaya +/+ jaringan serebral
- Kesan CT Scan Kepala :
Perdarahan ventrikel dan lobus
occipital
- Post Craniostomy
DS : -
4 DO : Prosedur invasif dan Resiko Infeksi
- Pasien terpasang ETT, CVC,
EVD, DC, NGT dan bedrest total bedrest total
- Leukosit 21.60 µL

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

22
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
4. Resiko infeksi

B. PERENCANAAN

NO. TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL


KRITERIA HASIL

1 Setelah dilakukan Mandiri : 2. obstruksi dapat


tindakan keperawatan 1. Monitor adanya akumulasi secret disebabkan oleh
selama 3x 24 jam dan warnanya di jalan napas (ETT akumulasi secret,
diharapkan jalan napas dan mulut) perlengketan mukosa,
klien dapat efektif 2. Auskultasi suara napas klien spasme bronkus, dan
adekuat dengan kriteria 3. Monitor status pernapasan klien masalah dengan posisi
hasil : 4. Monitor adanya suara gargling selang endotrakeal
- Sekret di ETT dan 5. Lakukan positioning miring kanan 3. obstruksi jalan nafas
mulut berkurang atau dan kiri menghasilkan perubahan
tidak ada 6. Pertahankan posisi head of bed bunyi nafas seperti ronchi
- RR dalam batas (15-30⁰) dan mengi
normal (12-20x/mnt) 7. Lakukan suction sesuai indikasi 4. mencegah resiko
- Suara nafas tambahan terjadinya luka decubitus
tidak terdengar lagi Kolaborasi : pada pasien
- Akumulasi sputum 1. Berikan nebulizer tiap… jam 5. untuk meningkatkan
menjadi berkurang venous drainage dari
kepala dan kepala head up
dapat menyebabkan
penurunan tekanan darah
sistemik, mungkin dapat
dikompromi oleh tekanan
perfusi serebral
6. menurunkan resiko
aspirasi dan asfiksia
7. untuk mengencerkan
dahak
2 Setelah dilakukan Mandiri : 1. untuk mengetahui keadaan
tindakan keperawatan 1. Monitor keadaan umum dan vital umum pasien sebagai
selama 3 x 24 jam sign klien standar dalam menentukan
diharapkan pertukaran 2. Observasi status pernapasan klien intervensi yang tepat
gas klien dapat adekuat 3. Pantau adanya tanda-tanda 2. manifestasi distress
dengan kriteria hasil : hipoksia pernafasan tergantung
- Napas adekuat 4. Pertahankan head of bed (15-30⁰) pada derajat keterlibatan
spontan (12 - paru dan status kesehatan
14x/menit) Kolaborasi : umum
- PaO2 dalam batas 1. Pantau hasil BGA sesuai indikasi 3. untuk mengetahui status
normal (83-108 2. Pertahankan penggunaan ventilator sirkulasi O2 dalam tubuh
mmHg) dengan oksigenasi yang adekuat 4. untuk meningkatkan
- paO2 dalam batas venous drainage dari
normal (35.0-45.0 kepala dan kepala head up

23
mmHg) dapat menyebabkan
- pH arteri dalam batas penurunan tekanan darah
normal (7.350 – sistemik, mungkin dapat
7.450) dikompromi oleh tekanan
perfusi serebral
5. untuk mengetahui
ketidakseimbangan antara
oksigen, karbondioksida,
dan tingkat pH dapat
mengindikasikan adanya
suatu penyakit atau
kondisi pasien tersebut
6. untuk mempertahankan
status O2 yang adekuat
3 Setelah dilakukan Mandiri : 1. ada atau tidaknya
tindakan keperawatan 1. Monitor status neurologi penurunan tan dan gejala
selama 3x 24 jam 2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam neurologi atau kegagalan
diharapkan perfusi 3. Evaluasi pupil, refleks terhadap dalam pemulihannya,
jaringan serebral klien cahaya merupakan awal
dapat adekuat dengan 4. Pantau adanya peningkatan TIK pemulihan dalam
kriteria hasil : 5. Posisikan kepala dengan rentang memamntau TIK.
- Tekanan darah 15 -30⁰ 2. untuk mengetahui
sistolik normal (110- keadaan umum pasien
120 mmHg) Kolaborasi: sebagai standar dalam
- Tekanan darah 1. Pertahankan oksigenasi adekuat menentukan intervensi
diastolic normal (70- melalui ventilator yang tepat
80 mmHg) 2. Berikan terapi antifibrinolitik, 3. reaksi pupil dan
- Nilai rata-rata antidiu -retik, antikonvulsan dan pergerakan ulang dari
tekanan darah dalam vitamin, bola mata merupakan
batas normal tanda dari gangguan jika
- Tekanan intracranial batang otak terkoyak.
menjadi normal Reaksi pupil diatur oleh
saraf ketiga ketiga kranial
(okulomotorius) yang
menunjukan keutuhan
batang otak, ukuran pupil
menunjukan
keseimbangan antara
parasimpatis dan simpatis.
Respon terhadap cahaya
merupakan kombinasi
fungsi dari saraf kedua
dan ketiga kranisl
4. untuk mengetahui
potensial peningkatan TIK
dan memberi rasa nyaman
bagi pasien.
5. mengurangi hipoksemia
yang dapat meningkatkan
vasodilatasi serebral dan

24
volume darah sehingga
meningkatkan TIK
6. Oksigenasi adekuat
7. Proses penyembuhan
4 Setelah dilakukan Mandiri : 1. untuk mengetahui system
tindakan keperawatan 1. Monitor KU dan VS termasuk suhu termoregulasi agar tidak
selama 3x 24 jam klien/3jam terjadinya infeksi
diharapkan tidak terjadi 2. Pertahankan teknik aseptic setiap 2. mencegah terjadinya
infeksi pada klien dengan tindakan resiko infeksi
kriteria hasil : 3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi 3. mengetahui adanya ejala
- KU dan VS stabil 4. Lakukan personal hygiene dan oral awal dari proses infeksi
- Suhu normal care setiap hari 4. untuk menjaga personal
(36.5-37.5ºC) hygiene
- Leukosit dalam rentang Kolaborasi : 5. antibiotik dapat
normal (3.17 – 8.40 1. Berikan antibiotic sesuai indikasi menghambat proses
10^3/µL) 2. Pantau hasil laboratorium infeksi
6. untuk mengetahui
perkembangan serta
mencegah terjadinya
infeksi.

25
C. IMPLEMENTASI

Hari Pertama

HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON


Kamis, 1. Memonitor status neurologi S:-
06/02/2020 2. Memantau tanda-tanda vital tiap jam O : - GCS : 10, E3M6VETT
3. Mengevaluasi pupil, reflex terhadap - TTV : TD : 165/70 mmHg
cahaya HR : 75 x/menit
4. Memantau adanya peningkatan TIK
S : 36,2⁰C
5. Memposisikan kepala dengan rentang
15-30⁰ RR : 14 x/menit
6. Mempertahankan oksigenasi adekuat MAP : 75
melalui ventilator SpO2 : 100 %
7. Memberikan terapi obat - Pupil 3mm, reflex +/-
antifibrinolitik, antidiuretik, - Posisi head up 15⁰
antikonvulsan dan vitamin, - Terapi obat :
Transamin 3x500mg
Citicolin 2x500mg
Phenytoin 3x100mg
Manitol 4x125mg
Vitamin K 3x10mg

Kamis, 1. Memonitor adanya akumulasi secret S : -


06/02/2020 dan warnanya di jalan napas (ETT O : - Terpasang ETT
dan mulut) - Posisi head up 15⁰
2. Memonitor status pernapasan klien
- Melakukan suction jika
dan auskultasi suara napas klien
3. Melakukan positioning miring ada secret
kanan, kiri dan terlentang - Terapi nebulizer
4. Mempertahankan posisi head of bed menggunakan ventolin
(15 - 30⁰) - Terdapat secret berwarna
5. Melakukan suction sesuai indikasi putih konsistensi cair
6. Memberikan terapi nebulizer per 8 - Terpasang ventilator mode
jam
psimv +ps, PS/CPAP : 10,
PC : 10, PEEP: +5, RR 12
FIO2 : 60%

Kamis, 1. Memonitor keadaan umum dan vital S:


06/02/2020 sign klien O : - Head up 15⁰
2. Mengobservasi status pernapasan - RR :14 x/menit
klien
- BGA belum ada hasil lab
3. Memantau adanya tanda - tanda
hipoksia terbaru

26
4. Mempertahankan head of bed (15 -
30⁰)
5. Memantau hasil BGA sesuai
indikasi
6. Mempertahankan penggunaan
ventilator dengan oksigenasi yang
adekuat
Kamis, 1. Memonitor KU dan VS termasuk S : -
06/02/2020 suhu klien/jam O : - Keadaan umum samnolent,
2. Mempertahankan teknik aseptic terpasang ETT, CVC, EVD,
setiap tindakan DC, NGT dan bedrest total
3. Memantau adanya tanda-tanda - Terapi obat :
infeksi Ceftriaxone 2x1gr
4. Melakukan personal hygiene dan
Ketorolac 2x30mg
oral care setiap hari
5. Memberikan antibiotik sesuai
indikasi
6. Memantau hasil laboratorium

Hari Kedua

HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON

27
Jumat, 1. Memonitor status neurologi S:-
07/02/2020 2. .Memantau tanda-tanda vital tiap O : - GCS : 10, E3M6VETT
jam - TTV : TD : 130/90 mmHg
3. Mengevaluasi pupil, reflex HR : 120 x/menit
terhadap cahaya
S : 37,2⁰C
4. Memantau adanya peningkatan
TIK RR : 18x/menit
5. Memposisikan kepala dengan MAP : 94
rentang 15-30⁰ SpO2 : 100%
6. Mempertahankan oksigenasi - Pupil 3mm, reflex +/-
adekuat melalui ventilator - Posisi head up 15⁰
7. Memberikan terapi obat - Terapi obat :
antifibrinolitik, antidiuretik,
Transamin 3x500mg
antikonvulsan dan vitamin,
Citicolin 2x500mg
Phenytoin 3x100mg
Manitol 4x125mg
Vitamin K 3x10mg

Jumat, 1. Memonitor adanya akumulasi S : -


07/02/2020 secret dan warnanya di jalan napas O : - Terpasang ETT
(ETT dan mulut) - Posisi head up 15⁰
2. Memonitor status pernapasan klien
- Melakukan suction jika
dan auskultasi suara napas klien
3. Melakukan positioning miring ada secret
kanan, kiri dan terlentang - Terapi nebulizer
4. Mempertahankan posisi head of menggunakan combivent
bed (15 - 30⁰) - Terdapat secret berwarna
5. Melakukan suction sesuai indikasi putih konsistensi cair
6. Memberikan terapi nebulizer per 8 - Terpasang ventilator mode
jam
psimv, PS: 10, PC: 10,
PEEP : +5, RR: 10,
FIO2: 40%

Jumat, 1. Memonitor keadaan umum dan S:


07/02/2020 vital sign klien O : - Kes : samnolent
2. Mengobservasi status pernapasan - Head up 15⁰
klien
- RR : 18x/menit
3. Memantau adanya tanda - tanda
hipoksia - BGA : pH : 7.463, pO2 :
4. Mempertahankan head of bed (15 42.1 mmHg
-30⁰) Interpretasi : Hipoksemia
5. Memantau hasil BGA sesuai
indikasi
6. Mempertahankan penggunaan
ventilator dengan oksigenasi yang
adekuat
Kamis, 1. Memonitor KU dan VS termasuk S : -
07/02/2020 suhu klien/jam
28
2. Mempertahankan teknik aseptic O : - Keadaan umum samnolent,
setiap tindakan terpasang ETT, CVC, EVD,
3. Memantau adanya tanda-tanda DC, NGT dan bedrest total
infeksi - Terapi obat :
4. Melakukan personal hygiene dan Ceftriaxone 2x1gr
oral care setiap hari
Ketorolac 2x30mg
5. Memberikan antibiotik sesuai
indikasi
6. Memantau hasil laboratorium

Hari Ketiga

HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON

29
Sabtu, 1. Memonitor status neurologi S:-
08/02/2020 2. Memantau tanda-tanda vital tiap O : - GCS : 10, E3M6VETT
jam - TTV : TD : 135/85 mmHg
3. Mengevaluasi pupil, reflex HR : 100 x/menit
terhadap cahaya
S : 36,8⁰C
4. Memantau adanya peningkatan
TIK RR : 19 x/menit
5. Memposisikan kepala dengan MAP : 99
rentang 15-30⁰ SpO2 : 100%
6. Mempertahankan oksigenasi - Pupil 3mm, reflex +/-
adekuat melalui ventilator - Posisi head up 15⁰
7. Memberikan terapi obat - Terapi obat :
antifibrinolitik, antidiuretik,
Transamin 3x500mg
antikonvulsan dan vitamin,
Citicolin 2x500mg
Phenytoin 3x100mg
Manitol 4x125mg
Vitamin K 3x10mg

Sabtu, 1. Memonitor adanya akumulasi S : -


08/02/2020 secret dan warnanya di jalan napas O : - Terpasang ETT
(ETT dan mulut) - Posisi head up 15⁰
2. Memonitor status pernapasan klien
- Melakukan suction jika
dan auskultasi suara napas klien
3. Melakukan positioning miring ada secret
kanan, kiri dan terlentang - Terapi nebulizer
4. Mempertahankan posisi head of menggunakan combivent
bed (15 - 30⁰) - Terdapat sedikit secret
5. Melakukan suction sesuai indikasi berwarna putih konsistensi
6. Memberikan terapi nebulizer per 8 cair
jam
- Terpasang ventilator mode
PS, PS: 8, PEEP : +5
FIO2: 40%

Sabtu, 1. Memonitor keadaan umum dan S:


08/02/2020 vital sign klien O : - Head up 15⁰
2. Mengobservasi status pernapasan - RR : x/menit
klien
- BGA : pO2 : 138.8 mmHg,
3. Memantau adanya tanda - tanda
hipoksia TCO2 : 28,4
4. Mempertahankan head of bed (15 -
30⁰)
5. Memantau hasil BGA sesuai
indikasi
6. Mempertahankan penggunaan
ventilator dengan oksigenasi yang
adekuat
Sabtu, 1. Memonitor KU dan VS termasuk S : -
08/02/2020 suhu klien/jam
30
2. Mempertahankan teknik aseptic O : - Keadaan umum samnolent,
setiap tindakan terpasang ETT, CVC, EVD,
3. Memantau adanya tanda-tanda DC, NGT dan bedrest total
infeksi - Terapi obat :
4. Melakukan personal hygiene dan Ceftriaxone 2x1gr
oral care setiap hari
Ketorolac 2x30mg
5. Memberikan antibiotik sesuai
indikasi
6. Memantau hasil laboratorium

D. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI/TGL PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN

1 SABTU S:-
8/2/2020 O : - GCS : 10, E3M6VETT
- TTV : TD : 135/85 mmHg HR : 100 x/menit
S : 36,8⁰C RR : 19 x/menit
MAP : 99 SpO2 : 100%
- Pupil 3mm, reflex +/-
- Posisi head up 15⁰
- Terapi obat : Transamin 3x500mg
Citicolin 2x500mg
Phenytoin 3x100mg
Manitol 4x125mg
Vitamin K 3x10mg
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 SABTU S:-
8/2/2020 O : - Terpasang ETT
- Posisi head up 15⁰
- Melakukan suction jika ada secret
- Terapi nebulizer menggunakan ventolin
- Terdapat sedikit secret, berwarna putih
konsistensi cair
- Terpasang ventilator mode
PS, PS: 8, PEEP : +5 FIO2: 40%
A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum
teratasi
P : Pertahankan intervensi

3 SABTU S:
O : - Head up 15⁰

31
8/2/2020 - RR : x/menit
- BGA : pO2 : 138.8 mmHg,
TCO2 : 28,4
Interprestasi : hipoksemia
A: Gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

4 SABTU S:-
8/2/2020 O : - Keadaan umum samnolent,
terpasang ETT, CVC, EVD,
DC, NGT dan bedrest total
- Terapi obat : Ceftriaxone 2x1gr,
Ketorolac 2x30mg
A : Resiko Infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

32
33
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM


1. DS : - Akumulasi secret di jalan
DO : napas Ketidakefektifan bersihan
- KU Penurunan kesadaran,
jalan napas
terdapat sedikit secret berwarna
putih, cair pada hidung dan
mulut,
- RR 24x/menit, vesikuler, reflex
batuk (-)
- Ronchi pada paru lateral sinistra

2. DS : - Kegagalan proses difusi


DO : pada alveoli
RR 24x/menit, Hasil BGA : PH :
Gangguan pertukaran gas
7,541, pCO2 : 26,3 mmHg, pO2 :
174,4 mmHg
Interpretasi : Alkalosis respiratorik
Akral teraba hangat, CRT > 3
Detik

3. DS :
DO :
- Kesadaran sopor, GCS : 8 Ketidakefektifan perfusi
E:2, M:5, V : EET, pupil 3mm, Perdarahan intra serebal
- Reaksi Terhadap cahaya +/+ jaringan serebral
- Kesan CT Scan Kepala :
Perdarahan ventrikel dan lobus
occipital
- Post Craniostomy
DS : -
4 DO : Prosedur invasif dan Resiko Infeksi
- Keadaan umum samnolent,
terpasang ETT, CVC, EVD, DC, bedrest total
NGT dan bedrest total
- Leukosit 21.60 µL

34
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
6. Gangguan pertukaran gas
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
8. Resiko infeksi

F. PERENCANAAN

NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


DAN
KRITERIA
HASIL

1 Setelah Mandiri : 9. obstruksi dapat


dilakukan 8. Monitor adanya akumulasi secret dan disebabkan oleh
tindakan warnanya di jalan napas (ETT dan akumulasi secret,
mulut) perlengketan mukosa,
keperawatan
9. Auskultasi suara napas klien spasme bronkus, dan
selama 3x masalah dengan posisi
10. Monitor status pernapasan klien
24 jam 11. Monitor adanya suara gargling selang endotrakeal
diharapkan 12. Lakukan positioning miring kanan 10. obstruksi jalan nafas
jalan napas dan kiri menghasilkan perubahan
klien dapat 13. Pertahankan posisi head of bed bunyi nafas seperti ronchi
efektif (15-30⁰) dan mengi
14. Lakukan suction sesuai indikasi 11. mencegah resiko
adekuat
terjadinya luka decubitus
dengan pada pasien
Kolaborasi :
kriteria hasil 8. Berikan nebulizer tiap… jam 12. untuk meningkatkan
: venous drainage dari
- Sekret di kepala dan kepala head
ET dan up dapat menyebabkan
mulut penurunan tekanan darah
sistemik, mungkin dapat
berkurang
dikompromi oleh tekanan
atau tidak perfusi serebral
ada 13. menurunkan resiko
- RR dalam aspirasi dan asfiksia
batas 14. untuk mengencerkan
normal dahak
(12-
20x/mnt)

2 Setelah Mandiri : 7. untuk mengetahui


dilakukan 5. Monitor keadaan umum dan vital sign keadaan umum pasien
tindakan klien sebagai standar dalam
6. Observasi status pernapasan klien menentukan intervensi

35
keperawatan 7. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia yang tepat
selama 3 x 8. Pertahankan head of bed (15-30⁰) 8. manifestasi distress
24 jam pernafasan tergantung
Kolaborasi : pada derajat keterlibatan
diharapkan
3. Pantau hasil BGA sesuai indikasi paru dan status kesehatan
pertukaran 4. Pertahankan penggunaan ventilator umum
gas klien dengan oksigenasi yang adekuat 9. untuk mengetahui status
dapat sirkulasi O2 dalam tubuh
adekuat 10. untuk meningkatkan
dengan venous drainage dari
kriteria hasil kepala dan kepala head
up dapat menyebabkan
:
penurunan tekanan darah
- KU dan sistemik, mungkin dapat
VS stabil dikompromi oleh tekanan
- Napas perfusi serebral
adekuat 11. untuk mengetahui
spontan ketidakseimbangan antara
(12- oksigen, karbondioksida,
dan tingkat pH dapat
14x/menit)
mengindikasikan adanya
- BGA suatu penyakit atau
dalam batas kondisi pasien tersebut
normal 12. untuk mempertahankan
status O2 yang adekuat
3 Setelah Mandiri : 8. ada atau tidaknya
dilakukan 6. Monitor status neurologi penurunan tan dan gejala
tindakan 7. Pantau tanda-tanda vital tiap jam neurologi atau kegagalan
dalam pemulihannya,
keperawatan 8. Evaluasi pupil, refleks terhadap
cahaya merupakan awal
selama 3x pemulihan dalam
9. Pantau adanya peningkatan TIK
24 jam 10. Posisikan kepala dengan rentang 15 - memamntau TIK.
diharapkan 30⁰ 9. untuk mengetahui
perfusi keadaan umum pasien
jaringan Kolaborasi: sebagai standar dalam
serebral 3. Pertahankan oksigenasi adekuat menentukan intervensi
melalui ventilator yang tepat
klien dapat
4. Berikan terapi antifibrinolitik, antidiu 10. reaksi pupil dan
adekuat pergerakan ulang dari
-retik, antikonvulsan dan vitamin,
dengan bola mata merupakan
kriteria hasil tanda dari gangguan jika
: batang otak terkoyak.
- Kesadaran Reaksi pupil diatur oleh
membaik saraf ketiga ketiga kranial
(okulomotorius) yang
- Reflek
menunjukan keutuhan
pupil +/+ batang otak, ukuran pupil
- Pupil menunjukan
isokor keseimbangan antara
parasimpatis dan

36
simpatis. Respon
terhadap cahaya
merupakan kombinasi
fungsi dari saraf kedua
dan ketiga kranisl
11. untuk mengetahui
potensial peningkatan
TIK dan memberi rasa
nyaman bagi pasien.
12. mengurangi hipoksemia
yang dapat meningkatkan
vasodilatasi serebral dan
volume darah sehingga
meningkatkan TIK
13. Oksigenasi adekuat
14. Proses penyembuhan
4 Setelah Mandiri : 7. untuk mengetahui system
dilakukan 5. Monitor KU dan VS termasuk suhu termoregulasi agar tidak
tindakan klien/3jam terjadinya infeksi
6. Pertahankan teknik aseptic setiap 8. mencegah terjadinya
keperawatan
tindakan resiko infeksi
selama 3x 9. mengetahui adanya ejala
7. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
24 jam 8. Lakukan personal hygiene dan oral awal dari proses infeksi
diharapkan care setiap hari 10. untuk menjaga personal
tidak terjadi hygiene
infeksi pada Kolaborasi : 11. antibiotik dapat
klien 3. Berikan antibiotic sesuai indikasi menghambat proses
4. Pantau hasil laboratorium infeksi
dengan
12. untuk mengetahui
kriteria hasil perkembangan serta
: mencegah terjadinya
- KU dan infeksi.
VS stabil
- Suhu
normal
(36.5-37.5)
- Leukosit
normal

37
G. IMPLEMENTASI

Hari Pertama

HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON


Kamis, 7. Memonitor adanya akumulasi secret S:-
06/02/2020 dan warnanya di jalan napas (ETT O : - Terpasang ETT
dan mulut) - Posisi head up 15⁰
8. Memonitor status pernapasan klien
- Melakukan suction jika
dan auskultasi suara napas klien
9. Melakukan positioning miring ada secret
kanan, kiri dan terlentang - Terapi nebulizer
10. Mempertahankan posisi head of bed menggunakan ventolin
(15 - 30⁰) - Terdapat secret berwarna
11. Melakukan suction sesuai indikasi putih konsistensi cair
12. Memberikan terapi nebulizer per 8 - Terpasang ventilator mode
jam
psimv +ps, PS/CPAP : 10,
PC : 10, PEEP: +5, RR 12
FIO2 : 60%

Kamis, 7. Memonitor keadaan umum dan vital S:


06/02/2020 sign klien O : - Head up 15⁰
8. Mengobservasi status pernapasan - RR :14 x/menit
klien
- BGA belum ada hasil lab
9. Memantau adanya tanda - tanda
hipoksia terbaru
10. Mempertahankan head of bed (15 -
30⁰)
11. Memantau hasil BGA sesuai
indikasi
12. Mempertahankan penggunaan
ventilator dengan oksigenasi yang
adekuat
Kamis, 8. Memonitor status neurologi S:-
06/02/2020 9. Memantau tanda-tanda vital tiap jam
10. Mengevaluasi pupil, reflex terhadap O : - GCS : 10, E3M6VETT
cahaya - TTV : TD : 165/70 mmHg
11. Memantau adanya peningkatan TIK HR : 75 x/menit
12. Memposisikan kepala dengan rentang S : 36,2⁰C
15-30⁰
RR : 14 x/menit
13. Mempertahankan oksigenasi adekuat
melalui ventilator MAP : 75
14. Memberikan terapi obat SpO2 : 100 %
antifibrinolitik, antidiuretik, - Pupil 3mm, reflex +/-
antikonvulsan dan vitamin, - Posisi head up 15⁰
- Terapi obat :

38
Transamin 3x500mg
Citicolin 2x500mg
Phenytoin 3x100mg
Manitol 4x125mg
Vitamin K 3x10mg

Kamis, 7. Memonitor KU dan VS termasuk S:-


06/02/2020 suhu klien/jam O : - Keadaan umum samnolent,
8. Mempertahankan teknik aseptic terpasang ETT, CVC, EVD,
setiap tindakan DC, NGT dan bedrest total
9. Memantau adanya tanda-tanda - Terapi obat :
infeksi Ceftriaxone 2x1gr
10. Melakukan personal hygiene dan
Ketorolac 2x30mg
oral care setiap hari
11. Memberikan antibiotik sesuai
indikasi
12. Memantau hasil laboratorium

39
Hari Kedua

HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON

Jumat, 7. Memonitor adanya akumulasi S : -


07/02/2020 secret dan warnanya di jalan napas O : - Terpasang ETT
(ETT dan mulut) - Posisi head up 15⁰
8. Memonitor status pernapasan klien
- Melakukan suction jika
dan auskultasi suara napas klien
9. Melakukan positioning miring ada secret
kanan, kiri dan terlentang - Terapi nebulizer
10. Mempertahankan posisi head of menggunakan combivent
bed (15 - 30⁰) - Terdapat secret berwarna
11. Melakukan suction sesuai indikasi putih konsistensi cair
12. Memberikan terapi nebulizer per 8 - Terpasang ventilator mode
jam
psimv, PS: 10, PC: 10,
PEEP : +5, RR: 10,
FIO2: 40%

Jumat, 7. Memonitor keadaan umum dan S:


07/02/2020 vital sign klien O : - Kes : samnolent
8. Mengobservasi status pernapasan - Head up 15⁰
klien
- RR : 18x/menit
9. Memantau adanya tanda - tanda
hipoksia - BGA : pH : 7.463, pO2 :
10. Mempertahankan head of bed (15 42.1 mmHg
-30⁰) Interpretasi : Hipoksemia
11. Memantau hasil BGA sesuai
indikasi
12. Mempertahankan penggunaan
ventilator dengan oksigenasi yang
adekuat
Jumat, 8. Memonitor status neurologi S:-
07/02/2020 9. .Memantau tanda-tanda vital tiap
jam O : - GCS : 10, E3M6VETT
10. Mengevaluasi pupil, reflex - TTV : TD : 130/90 mmHg
terhadap cahaya HR : 120 x/menit
11. Memantau adanya peningkatan S : 37,2⁰C
TIK
RR : 18x/menit
12. Memposisikan kepala dengan
rentang 15-30⁰ MAP : 94
13. Mempertahankan oksigenasi SpO2 : 100%
adekuat melalui ventilator - Pupil 3mm, reflex +/-
14. Memberikan terapi obat - Posisi head up 15⁰
antifibrinolitik, antidiuretik, - Terapi obat :
antikonvulsan dan vitamin, Transamin 3x500mg
Citicolin 2x500mg
Phenytoin 3x100mg
Manitol 4x125mg

40
Vitamin K 3x10mg

Kamis, 7. Memonitor KU dan VS termasuk S : -


07/02/2020 suhu klien/jam O : - Keadaan umum samnolent,
8. Mempertahankan teknik aseptic terpasang ETT, CVC, EVD,
setiap tindakan DC, NGT dan bedrest total
9. Memantau adanya tanda-tanda - Terapi obat :
infeksi Ceftriaxone 2x1gr
10. Melakukan personal hygiene dan
Ketorolac 2x30mg
oral care setiap hari
11. Memberikan antibiotik sesuai
indikasi
12. Memantau hasil laboratorium

41
Hari Ketiga

HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON

Sabtu, 7. Memonitor adanya akumulasi S : -


08/02/2020 secret dan warnanya di jalan napas O : - Terpasang ETT
(ETT dan mulut) - Posisi head up 15⁰
8. Memonitor status pernapasan klien
- Melakukan suction jika
dan auskultasi suara napas klien
9. Melakukan positioning miring ada secret
kanan, kiri dan terlentang - Terapi nebulizer
10. Mempertahankan posisi head of menggunakan combivent
bed (15 - 30⁰) - Terdapat sedikit secret
11. Melakukan suction sesuai indikasi berwarna putih konsistensi
12. Memberikan terapi nebulizer per 8 cair
jam
- Terpasang ventilator mode
PS, PS: 8, PEEP : +5
FIO2: 40%

Sabtu, 7. Memonitor keadaan umum dan S:


08/02/2020 vital sign klien O : - Head up 15⁰
8. Mengobservasi status pernapasan - RR : x/menit
klien
- BGA : pO2 : 138.8 mmHg,
9. Memantau adanya tanda - tanda
hipoksia TCO2 : 28,4
10. Mempertahankan head of bed (15 -
30⁰)
11. Memantau hasil BGA sesuai
indikasi
12. Mempertahankan penggunaan
ventilator dengan oksigenasi yang
adekuat
Sabtu, 8. Memonitor status neurologi S:-
08/02/2020 9. Memantau tanda-tanda vital tiap
jam O : - GCS : 10, E3M6VETT
10. Mengevaluasi pupil, reflex - TTV : TD : 135/85 mmHg
terhadap cahaya HR : 100 x/menit
11. Memantau adanya peningkatan S : 36,8⁰C
TIK
RR : 19 x/menit
12. Memposisikan kepala dengan
rentang 15-30⁰ MAP : 99
13. Mempertahankan oksigenasi SpO2 : 100%
adekuat melalui ventilator - Pupil 3mm, reflex +/-
14. Memberikan terapi obat - Posisi head up 15⁰
antifibrinolitik, antidiuretik, - Terapi obat :
antikonvulsan dan vitamin, Transamin 3x500mg
Citicolin 2x500mg
Phenytoin 3x100mg
Manitol 4x125mg

42
Vitamin K 3x10mg

Sabtu, 7. Memonitor KU dan VS termasuk S : -


08/02/2020 suhu klien/jam O : - Keadaan umum samnolent,
8. Mempertahankan teknik aseptic terpasang ETT, CVC, EVD,
setiap tindakan DC, NGT dan bedrest total
9. Memantau adanya tanda-tanda - Terapi obat :
infeksi Ceftriaxone 2x1gr
10. Melakukan personal hygiene dan
Ketorolac 2x30mg
oral care setiap hari
11. Memberikan antibiotik sesuai
indikasi
12. Memantau hasil laboratorium

43
H. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI/TGL PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN

1 SABTU S:-
8/2/2020 O : - Terpasang ETT
- Posisi head up 15⁰
- Melakukan suction jika ada secret
- Terapi nebulizer menggunakan ventolin
- Terdapat sedikit secret, berwarna putih
konsistensi cair
- Terpasang ventilator mode
PS, PS: 8, PEEP : +5 FIO2: 40%

A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum


teratasi
P : Pertahankan intervensi

2 SABTU S:
8/2/2020 O : - Head up 15⁰
- RR : x/menit
- BGA : pO2 : 138.8 mmHg,
TCO2 : 28,4
Interprestasi : hipoksemia

A: Gangguan pertukaran gas sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 SABTU S:-
8/2/2020 O : - GCS : 10, E3M6VETT
- TTV : TD : 135/85 mmHg HR : 100 x/menit
S : 36,8⁰C RR : 19 x/menit
MAP : 99 SpO2 : 100%
- Pupil 3mm, reflex +/-
- Posisi head up 15⁰
- Terapi obat : Transamin 3x500mg
Citicolin 2x500mg
Phenytoin 3x100mg
Manitol 4x125mg
Vitamin K 3x10mg

A : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral


sebagian belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

44
4 SABTU S:-
8/2/2020 O : - Keadaan umum samnolent,
terpasang ETT, CVC, EVD,
DC, NGT dan bedrest total
- Terapi obat : Ceftriaxone 2x1gr,
Ketorolac 2x30mg

A : Resiko Infeksi sebagian belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

45
DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart
disease and stroke statistic. (2016) update: a report from the American Heart
Association. Circulation
Caceres , J. Alfredo , Goldstein, Joshua N. 2(012). Intracranial Hemorrhage. National
Institute of Health : National Center for Biotechnology Information, U.S. National
Library of Medicine
Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Dewanto, et al. (2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta :
EGC
Erfen G. Suwangto (2011). Pertimbangan Klinis Dalam Pemilihan Jenis Tatalaksana
Terbaik Untuk Pasien Aneurisma Serebral. Damianus Journal of Medicine; Vol.10
No.2 Juni 2011: hal. 97–106
Kemenkes RI. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia (2013). Jakarta :
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI
Kemenkes RI. Profil Kesehatan Indonesia (2014). Jakarta : Kemenkes RI
Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
National Stroke Association. Explaining Stroke. (2014). National Stroke Association
Wasay, KM, Kaul, S, (2014). Stroke in South Asian Countries. Department of
Medicine/Neurology, The Aga Khan University, Stadium Road, Karachi 74800,
Pakistan (M.W)
WHO: Stroke, Cerebrovascular accident. Stroke. doi:http://www.who.int/topics/cerebro

46