SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

---------- Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

1. Nama : JAMALIAH HASAN

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Simpang Aron Kec. Glumpang Tiga Kab. Pidie.

2. Nama : ZULKIFLI GADE

Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Geulumpang Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie
( Disebut Pihak Pertama )

3. Nama : ZULFANSYAH
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Panggo Raya Kec. Ulee Kareng Kab. Kota Banda Aceh
( Disebut Pihak Kedua )

Sehubungan dengan telah terjadinya Kecelakaan Lalu-lintas di jalan. B. Aceh- Medan

Ds.Jurong Pande Kec. Glumpang Tiga Kab. Pidie yang terjadi pada tanggal 11 Maret 2009
kecelakaan Lalu Lintas Tersebut terjadi Antara Mobil Box Jenis Mitsubhisi Turbo Dengan Nomor
Polisi BL 8384 AK Yang dikemudikan oleh HERIZAL Bertabrakan dengan Mobar Jenis Toyota
HX dengan Nomor Polisi BL 8364 PZ yang dikemudikan oleh NURDIN.

Atas kejadian laka lantas tersebut masing-masing Pihak sudah sepakat untuk
menyelesaikan masalah tersebut secara Kekeluargaan/ perdamaian dengan ketentuan sebagai
berikut di bawah ini :

1. Seluruh Biaya perbaikan Mobil pihak pertama di tanggung pihak perusahaan/ Pihak Kedua.
2. Biaya Pemakaman Dan Santunan Terhadap Keluarga Pihak Pertama Di Tanggung Oleh
Perusahaan Sebesar Rp : 10.000.000,-
3. Apabila salah satu pihak melanggar dari ketentuan tersebut diatas maka bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.
4. Setelah surat perdamaian ini dibuat masing-masing pihak berjanji tidak akan saling melakukan
penuntutan apapun dikemudian hari dalam kasus laka lantas tersebut.
Demikianlah surat pernyataan perdamaian ini kami perbuat dengan sebenarnya atas
kesadaran Kedua Belah Pihak dan tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari siapapun juga dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Glumpang Tiga, 08 April 2009

Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Pertama

ZULFANSYAH ZULKIFLI GADE JAMALIAH HASAN

Saksi-saksi :
1. ASNAWI ( ) 3. MURNIATI ( )
2. M I R Z A ( ) 4. CHAIRUSSAFRI ( )

Mengetahui :
Geuchik Gampong Simpang

( )