SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO.POL. : SKCK / YANMAS / 1777 / 2014 / intelkam

ketera

Nama Lengkap : ABDUL IMAN

Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat/Tgl. Lahir ( Umur ) : Brebes, 17 November 1989
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Nomor KTP : 3329091711890009
Al amat : Jl. Dr. Ciptomangunkusumo Rt. 02 Rw. 01
Kel. Gandasuli Kec/Kab. Brebes

Setelah diadakan peneletian hingga saat dikeluarkan keterangan ini yang didasarkan
kepada:

a. Catatan Kriminal yang ada.

b. Surat keterangan dari aparat Desa / Kelurahan
c. Daftar pelaku/anggota organisasi atau gerakan terlarang

Maka yang bersangkutan : Merupakan orang yang tidak tercatat dalam tindak kejahatan
naupun berperilaku menyimpang dari norma-norma social yang berlaku di masyarakat.

1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI DALAM NEGERI

2. Berlaku dari tanggal : 10 Juni 2011

Sampai dengan tangga : 10 September 2011

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang
berwajib dapat mengetahui dan menjadikan bahan periksa seperlunya.

Dikeluarkan di : Brebes
Pada tanggal : 10 Juni
2011
KEPALA KEPOLISISAN SEKTOR
BREBES