KETERANGAN PINDAH

Nomor : 476.1/…/Pem-Bhg/…/20…

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Bahagia Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi,
menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Warganegara : Indonesia
Agama : ............................................................................................................
Status Perkawinan : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................................
Asal : Ujungharapan RT. …/… Kelurahan Bahagia Kecamatan Babelan
Kabupaten Bekasi
Nomor KTP : ............................................................................................. / dicabut

Pindah ke : ............................................................................................................
Desa : ..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................
Kab./Kodya : ..................................................................................
Provinsi : ..................................................................................
Pada Tgl. : ..................................................................................
Alasan Pindah : ............................................................................................................
Pengikut : .................................................................................................. Orang
Status
No Nama Umur Pendidikan No. KTP Ket.
Perkawinan
1
2
3
4
5

Demikian keterangan pindah ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Dan kepada
pihak terkait agar memberikan fasilitas yang diperlukan.

Bekasi, ………………………
Lurah Bahagia

…………………………………….
NIP.

Mengetahui,
Camat Babelan

…………………………………….