PENGKAJIAN KEPERAWATAN KDP

Tanggal masuk : 17 Desember 2019

Jam masuk : 15.30 WITA

Ruang : Rajawali Atas

No Register : 548426

Dx Medis : GEA + Dyspepsia

Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2019

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN

Identitas pasien

Nama : Tn. D

Umur : 35

Jenis Kelamin : laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : wiraswasta

Agama : islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Sungai ogomojolo nunu

 Identitas Penangguang

Nama : indri

Umur : 28 th

Jenis Kelamin : perempuan

Pendidikan : S1

Pekerjaan : guru SMP

Agama : islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Sungai ogomojolo nunu

Hubungan Dengan Klien : Pacar pasien

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

BAB cair

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

BAB cair

3. Keluhan yang menyertai

Nyeri ulu hati

4. Riwayat Keluhan Utama

Klien datang ke RS Anutapura Palu pada tanggal 17 Desember 2019

dengan keluhan utama BAB cair , klien mengatakan BAB cair timbul setelah

makan pedis, BAB cair yang di rasakan sudah 3x sebelum masuk rumah

sakit. klien mengatakan BAB cair disertai dengan nyeri ulu hati karena klien

makan pedis karena keluhan tak kunjung hilang keluarga pasien membawa

klien ke RSU Anutapura palu untuk mendapat kan perawatan

5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak mempunyai penyakit apapun dan

tidak pernah sakit seperti yang di alami klien

 7. Genogram

A B

C D

Ket :

A. Orang tua dari ayah

B. Orang tua dri ibu
C. Jumlah saudara dari ayah klien
D. Jumlah saudara dari ibu klien
E. Jumlah saudara klien

: laki- laki : perempuan

: meninggal : klien

Riwayat alergi obat dan makanan

Klien mengatakan tidak memiliki elergi obat dan makanan

C. Pemeriksaan fisik
1. BB saat sakit : 62 kg
2. BB saat ini : 60 kg
3. Tb : 156 cm
4. Kesadaran : composmentis
5. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 72 x/i
R : 20 x/i
S : 36 0C

Pemerisaan Fisik

1. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada luka bekas oprasi
Auskultasi : peristaltik usus tidak normal 40 ( 5-30 )
Perkusi : terdapat suara timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen

2. Pemeriksaan Penunjang
Selasa 17 Desember 2019
Parameter Nilai Flag Satuan Nilai Normal
WBC 21.9 H 103 / uL 4.0 – 9.0
RBC 5.82 H 106 / uL 3.80 - 5.30
HGB 17.2 g/dL 12.0 – 18.0
HCT 49.9 % 36.0 – 56.0
MCV 85.7 fL 80.0 – 100.0
MCH 29.6 Pg 27.0 – 32.0
MCHC 34.5 g/dL 32.0 – 36.0
PLT 271 103 / uL 150 - 450

3. Penatalaksanaan medis ( obat-obatan )

- IVFD RL:Futrolit 2:1 20 tpm/i
- Injeksi ondensentron 1 ampul/ 8 jam
- Injeksi omeprazole 1 vial/ 24 jam
- New diatap 3x1
4. Perawatan
 - Yang dilakukan perawatan infus dan pemberian terapi obat-obat

KLASIFIKASI DATA

DS.

- Klien mengatakan BAB cair

- Klien mengatakan sudah BAB sebanyak 3 kali sehari
- Klien mengatakan nyeri di bagian uluhati
- Klien mengatakan skala nyeri yang di rasakan dari 1-10 yaitu 5

DO.

- Klien nampak meringis

- Klien nampak pucat
- Klien nampak lemah
- Abdomen
Auskultasi : peristaltik usus tidak normal 40 ( 5-30 )
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen
- Kesadaran : composmentis
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 72 x/i
RR : 20 x/i
S : 36 °C

ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS. Diare
- Klien mengatakan BAB cair
- Klien mengatakan sudah BAB
sebanyak 3 kali sehari
DO.
- Klien nampak pucat
- Klien nampak lemah
- Abdomen
Auskultasi : peristaltik usus tidak
normal 40 ( 5-30 )
2 DS. Cidera biologis Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri ulu hati iritasi lambung
- Klien mengtakan sekala nyeri yang
di rasakan dari 1-10 yaitu 5

DO.
- Klien nampak meringis
- Kesadaran Composmentis
- TTV
TD:120/80 mmHg
N : 72 x/i
R : 20 x/i
S : 36 °C
- Abdomen
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada
abdomen

Diagnosa Keperawatan

1. Diare
2. Nyeri berhubungan dengan cidera biologis/ iritasi lambung
3. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Diare Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi, warna, konsistensi, dan 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan ukuran feses. perubahan kondisi klien
3x24 jam. 2. Ajarkan pasien untuk menghindari makanan 2. Menghindari diare
Diharapkan diare atau minuman yang dapat memicu diare berlanjut
dapat teratasi dengan seperti makanan pedas 3. Untuk mengontrol
kriteria hasil : 3. Anjurkan pasien untuk makan dalam porsi pengeluaran feses.
Klien mengatakan kecil tapi sering 4. Untuk pengobatan lebih
nyeri abdomen 4. Kolaborasi dalam pemberian therapy lanjut
berkurang
2 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara menyeluruh meliputi 1. Dapat membantu dalam
berhubungan tindakan keperawatan lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, menentukan intervensi
dengan cedera 3x24 jam. kualitas,intensitas atau keperawatan nyeri selanjutnya.
biologis (iritasi Diharapkan nyeri dan faktor presipitasinya. 2. Untuk mengetahui ekspresi
lambung) berkurang atau hilang 2. Observasi ketidak nyamanan non verbal. wajah klien.
dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk 3. Untuk mengurangi nyeri
1. Klien mengatakan menghilangkan nyeri “tehnik nafas dalam”. sehingga nyeri berkurang.
“nyeri berkurang 4. Kolaborasi dalam pemberian therapy 4. Untuk pengobatan lebih
atau hilang” lanjut.
2. Klien tidak
meringis kesakitan
3. pasien mengatakan
dari 0-10 skala
nyeri berada di
skala 0 atau tidak
 nyeri

4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Selasa 17 Desember 2019

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Diare 1. Mengkaji frekuensi, warna, konsistensi dan ukuran feses S:
Hasil : -
- Klien mengatakan BAB cair
- Klien mengatakan sudah BAB sebanyak 3 kali sehari
- Peristaltik usus 40 x/i
2. Ajarkan pasien untuk menghindari makanan atau minuman yang
dapat memicu diare seperti makanan pedas
Hasil :
- Klien mengerti dan hanya makan makanan yang telah
disediakan di rumah sakit
3. Ajarkan pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering
Hasil :
- Klien mengerti dan makan dalam porsi kecil tapi sering
4. Kolaborasi dalam pemberian therapy
Hasil :
- New diatap 3x1
Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri secara menyeluruh S:
berhubungan Hasil : - klien mengatakan nyeri
dengan cedera - Klien mengatakan nyeri di bagian ulu hati di bagian ulu hati
biologis (iritasi - Klien mengetakan skala nyeri yang di rasakan dari 1-10 - Klien mengatakan skala
lambung) yaitu 5 nyeri masih 5
- Palpasi pada abdomen terdapat nyeri tekan pada lambung O:
2. Mengobservasi ketidak nyamanan non verbal - Klien nampak meringis
Hasil: A:
- Klien nampak meringis - Masalah belum teratasi
3. Mengajarkan tehnik nonfarmakologi P : Lanjutkan intervensi
Hasil: - Kaji nyeri secara
- Klien mengikuti dan memperaktekan tehnik nafas dalam menyeluruh
yaitu tarik nafas dari hidung kemudian tahan 3 detik lalu - Observasi ketidak
hembuskan melaui mulut nyamanan nonverbal
4. Penatalaksanaan pemberian therapy - Anjarkan tehnik
Hasil : nonfarmakologi
- Injeksi. Omeprazole 1 vial/24 jam - Kolaborasi pemberian
- Injeksi. Ondansentron 1 ampul/8 jam therapy

Catatan Perkembangan

Rabu, 18 Desember 2019

Diagnosa Jam Respon Perkembangan Paraf

Keperawatan
Diare
Nyeri akut S:
berhubungan - Klien mengatakan nyeri di bagian ulu hati
dengan cedera - Klien mengatakan skala nyeri masih 3
biologis (iritasi O:
lambung) - Klien sudah tidak nampak meringis
A:
- Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri secara menyeluruh
- Observasi ketidak nyamanan nonverbal
- Anjarkan tehnik nonfarmakologi
- Kolaborasi pemberian therapy

Kamis, 19 Desember 2019

Diagnosa Respon perkembangan Paraf

Keperawatan
Diare S
O
A
P
Nyeri akut S:
berhubungan - Klien mengatakan sudah tidak nyeri di bagian ulu hati
dengan cedera - Klien mengatakan skala nyeri 0
biologis (iritasi O:
lambung) - Klien tidak meringis
A:
- Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang