PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : By. Nurhayati
2. Tanggal lahir : 29 Januari 2020
3. Umur : 1 hari
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Dusun Tmaruang
6. Usia Gestasi :
7. Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2020

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

2. Ibu
Nama :\Ny. Nurhayati
Umur :32 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat :Dusun Tmaruang
Status
: G6 P4 A2
gravida

C. RIWAYAT PERSALINAN
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di POSKEDES dan RS Tajuddin
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, Keputihan yang berlebih
tapi oleh dokter dianjurkan untuk sering-sering minum air putih setiap hari dan
tetap menjaga kebersihan diarea sensitif vagina

b. Riwayat terkena radiasi : -

c. Riwayat berat badan selama hamil : 63 kg

d. Riwayat Imunisasi TT : anak ke 6 tidak diberikan

e. Golongan darah ibu = A Golongan darah ayah = -

2. Natal
a. Tempat melahirkan : RSUD DAYA KOTA MAKASSAR
b. Jenis persalinan : Spontan

c. Penolong persalinan : Bidan dan Dokter

d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :

-
3. Post natal
a. Kondisi bayi = Bayi lahir langsung menangis A=2 P=2 G=1 A=2 R =2
 b. Anak pada saat lahir mengalami = BBLR 1.900 gram

D. GENOGRAM ANAK

Keterangan

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal serumah
 E. PENGKAJIAN FISIK
G:6 P:4 A:2
Berat badan : 1.900 gr Pergerakan [√ ] Aktif
Panjang badan : 38 cm [ ] Kurang
Suhu:36.6 ºC
KEPALA JANTUNG & PARU
Lingkar Kepala :31cm Dada [√ ] Simetris
Bentuk [ √ ] Bulat [ ] [ ] Asimetris
Kaput [ ] Retraksi
[ ] Cepal [ ] Lingkar dada : 25 cm
Lain-lain Pernapasan4036
: x/menit
[ ] Spontan [ ] Alat bantu
Fontanel Anterior [ √ ] Lunak Bunyi napas [ ] Bronko Vesikuler
[ ] Tegas [ ] Vesikuler / Ronkhi
[√ ] Datar [ ] Rales
[ ] Menonjol [ ] Wheesing
[ ] Cekung Denyut jantung : 162 x/menit
Sutura Sagitalis [√ ] Tepat Waktu pengisian kapiler : [ ]<3”
[ ] Terpisah [√]>3”
[ ] Menjauh Bunyi jantung [√/√] S1/S2
[ ] Tumpang [ ] Murmur
Tindih [ ] Gallop

Hematom [ ] Ada √] Tidak ABDOMEN

[
ada Lingkar Perut :28cm
[√ ] Lunak [√ ] Datar []
Wajah [ √] Simetris [ ] Distensi
Asimetris [ ] Pembesaran hati/limfe
Mata Posisi : [ ] Lain-lain
[ √] Bersih
[ ] Kotor Bising usus : x/menit
[ ] Pengeluaran sekret Lanugo [ ] Ada [√ ] Tidak ada
Sclera [ ] Ikterik Vernix [√ ] Ada [ ] Tidak ada
[ ] Perdarahan
[ ] Lain-lain UMBILIKUS
Telinga [√ ] Belum puput [ ]Sudah puput
Posisi [√ ] Simetris [ [ ] Perdarahan,…...........
]Asimetris [√ ] basah [ ] Kering [ ] Bau
Bentuk [√ ] Normal [ Tidak Warna :Abu gelap
Normal
[ ] Kelainan Kongeital PUNGGUNG
Asimetri
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ….. Keadaan punggung [ ] s
Pilonida
[ ] l
Hidung Fleksibilitas
Posisi [√ ] Simetris [ Tulang Punggung [ ] Normal
]Asimetris [ ] Kelainan
[ ] Kelainan Kongeital GENITALIA
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ….. Laki-laki [ ]
[ ] Nafas cuping hidung Hypospadius
[ ]
Mulut Epispadius
Posisi [√ ] Simetris [ ]Asimetris Testis:
Perempuan
 √]
Mukosa [ Lembap [ ] Labia minora [ ] Menonjol
Kering [ ] Tertutup
[ ] Palatum mole [ ] Palatum durum [ ] Labia mayor
[ ] Bibir sumbing [ ]Sumbing langit- Keluaran:
langit [ √] Anus paten
Kelainan :
Pergerakan Leher [√ ] Aktif
[ ] Kurang
TUBUH
Warna [√ ] Pink
Puc
[ ] at
Sianosi
[ ] s
[ ] Kuning

EKSTRIMITAS NUTRISI
Jari tangan [√ ] Ka/ki lengkap Jenis makanan [√ ] ASI
[ ] Menonjol [ √] PASI
Jari kaki [√ ] Ka/ki lengkap [ ] Lain-lain:

Pergerakan [√ ] Bebas PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan

[ ] ROM terbatas
dengan perhitungan :
[ ] Tremor
[ ] Rotaso
Ket :
√
Garis telapak kaki [ ] Jelas : BB bayi dalam gram.
: Kebutuhan cairan bayi .
[ ] Tidak jelas
: Pemberian cairan pada bayi dengan
√ partus Aterm.
Garis telapak kaki [ ] Jelas
[ ] Tidak jelas
ELIMINASI
Kelainan:
[ √] BAB
STATUS Mekonium [ ] Ada [ ] Tidak
NEUROLOGI
ada Warna :
Refleks: [√] Suckling
[ √] BAK
[√] Moro
[√] Rooting
DATA LAIN YANG MENUNJANG
[√] Swallowing
[√] Babinski
[√] Palmar
graps
[ ] Stepping
[√] Tonic neck
[ ] Eye blink
[ ] puppilary
F. TERAPI

- Tidak ada
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS Pemenuhan nutrisi kurang dari
- Bayi menangis kuat kebutuhan tubuh b.d reflek menghisap
- dan menelan lemah
DO
- KU sedang
- Bayi nampak Reflek isap dan menelan
lemah
- BB bayi 1900 gram
- PB 38 cm
- LK 31 cm
- LD 29 cm
- LP 28 cm
- Intake oral SF 15 cc/2 jam

DS Risiko tinggi hipotermia b.d

- ketidakmampuan merasakan dingin
DO
- Bayi nampak didalam inkubator
- Suhu inkubator 33,2
TTV
- S= 36,6
- N=130x//i
- P=40x/i
- SpO2==100%

DS Risiko tinggi infeksi b.d respon imun

- imatur
DO
- Premature
- Umbilikus nampak belum puput dan basah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
1. Pemenuhan nutrisi kurang dari 29 Januari 2020 -
kebutuhan tubuh b.d reflek menghisap
dan menelan lemah
2. Risiko tinggi hipotermia b.d 29 januari 2020 -
ketidakmampuan merasakan dingin
3. Riaiko tinggi infeksi b.d respon imun 29 Januari 2020 -
imatur
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA NOC NIC
1. Pemenuhan nutrisi NOC: NIC :
kurang dari kebutuhan - Nutritional Status : food and - Timbang BB setiap hari
tubuh b.d reflek Fluid Intake - Monitor adanya penurunan
menghisap dan menelan - Nutritional Status : nutrient berat badan
lemah Intake - Monitor mual dan muntah
- Weight control - Observasi intake dan output
Setelah dilakukan tindakan tiap 2 jam
keperaatann selama 3x24 jam - Observasi reflek hisap dan
diharapkan nutrisi klien menelan
terpenuhi
Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
- Adanya peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
- Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti

2. Risiko tinggi NOC : NIC :

hipotermia b.d - Thermoregulation - Monitor suhu minimal tiap 2
ketidakmampuan - Thermoregulation : neonate jam
merasakan dingin Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda-tanda
keperaatann selama 3x24 jam hipertermi dan hipotermi
diharapkan risiko hipotermia - Selimuti bayi untuk
tidak terjadi mencegah hilangnya
Kriteria Hasil: kehangatan tubuh
- Suhu tubuh dalam rentang - Monitor TD, nadi, suhu, dan
normal RR
- Nadi dan RR dalam rentang - Identifikasi penyebab dari
normal perubahan vital sign

3. Riaiko tinggi infeksi NOC : NIC :

b.d respon imun imatur - Immune Status Infection Control (Kontrol
- Knowledge : Infection control infeksi)
- Risk control - Bersihkan lingkungan setelah
Setelah dilakukan tindakan dipakai pasien lain
keperaatann selama 3x24 jam - Batasi pengunjung bila perlu
diharapkan risiko infeksi tidak - Instruksikan pada pengunjung
terjadi untuk mencuci tangan saat
Kriteria Hasil : berkunjung dan setelah
- Klien bebas dari tanda dan berkunjung meninggalkan
gejala infeksi pasien
- Menunjukkan kemampuan - Gunakan sabun antimikrobia
untuk mencegah timbulnya untuk cuci tangan
infeksi - Cuci tangan setiap sebelum
- Jumlah leukosit dalam batas dan sesudah tindakan
 normal keperawtan
- Menunjukkan perilaku hidup - Gunakan baju, sarung tangan
sehat sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
 OBSERVASI TIAP 2 JAM
No. Tanggal/jam Implementasi
29/01/2020 S= 36.6 c
22.00 N=162x/i
P=36x/i
SpO2=92%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(-)

30/01/2020
00.00 S= 36.8 c
N=110x/i
P=38x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(+)

02.00 S= 36.7 c
N=130x/i
P=40x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(-)

04.00 S= 36.8 c
N=126x/i
P=40x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(+)/(+)

06.00 S= 36.7
c
N=130x/i
P=40x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(+)

08.00
S= 36.6 c
N=131x/i
P=42x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(+)/(+)
30/01/2020 S= 36.7 c
20.00 N=145x/i
P=40x/i
 SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(+)/(+)

22.00 S= 36.8 c
N=110x/i
P=38x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(+)

31/01/2020 S= 36.4 c
00.00 N=146x/i
P=38x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(+)
Intake - 15 cc

02.00 S= 36.5 c
N=150x/i
P=39x/i
SpO2=100%
Muntah= -
BAB/BAK=(-)/(+)
Intake - 15 cc

04.00 S= 36.8 c
N=148x/i
P=40x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(-)
Intake - 15 cc

06.00 S= 36.6 c
N=151x/i
P=40x/i
SpO2=99%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(+)
Intake - 15 cc

08.000 S= 37.6 c
N=140x/i
P=41x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(-)
Intake - 15 cc
31/01/2020
14.00 S= 36.9 c
N=140x/i
P=40x/i
SpO2=100%
Muntah= -
BAB/BAK=(+)/(+)
Intake - 15 cc

16.00 S= 36.7 c
N=130x/i
P=42x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(-)
Intake - 15 cc

18.00 S= 36.8 c
N=140x/i
P=40x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(-)
Intake - 15 cc

20.00 S= 37.8 c
N=138x/i
P=41x/i
SpO2=100%
Muntah = -
BAB/BAK=(-)/(-)
Intake - 15 cc
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI Tgl EVALUASI
1. Pemenuhan NIC : 29//01/2020 S=
nutrisi kurang - Timbang BB setiap - Bayi menangis kuat
dari kebutuhan hari O=
tubuh b.d reflek - Monitor adanya - KU sedang
menghisap dan penurunan berat badan - bab/bak (-)/(-)
menelan lemah - Monitor mual dan - bayi nampak
muntah meminum SF 15 cc/2
- Observasi intake dan jam tidak adekuat
output tiap 2 jam - bayi nampak belum
- Observasi reflek hisap tau menghisap dan
dan menelan menelan
- ibu bayi nampak
belum bisa membantu
memberikan asi
- BB bayi 1900 gram
A=
- BBLR
P=
- Lanjutkan intervensi
- Timbang bb setiap hari
- Observasi intake dan
output tiap 2 jam
- Observasi reflek hisap
dan menelan

NIC : 29//01/2020 S=
- Timbang BB setiap - Bayi menangis kuat
hari O=
- Monitor adanya - KU sedang
penurunan berat badan - bab/bak (+)/(+)
- Monitor mual dan - bayi nampak
muntah meminum SF 15 cc/2
- Observasi intake dan jam tidak adekuat
output tiap 2 jam - bayi nampak mencoba
- Observasi reflek hisap menghisap dan
dan menelan menelan
- ibu bayi nampak
belum bisa membantu
memberikan asi
- BB bayi 1800 gram
A=
- BBLR
P=
- Lanjutkan intervensi
- Timbang bb setiap hari
- Observasi intake dan
output tiap 2 jam
- Observasi reflek hisap
dan menelan
 NIC : 31//01/2020
- Timbang BB setiap
hari S=
- Monitor adanya - Bayi menangis kuat
penurunan berat badan O=
- Monitor mual dan - KU sedang
muntah - bab/bak (-)/(-)
- Observasi intake dan - bayi nampak
output tiap 2 jam meminum SF 15 cc/2
- Observasi reflek hisap jam tidak adekuat
dan menelan - bayi nampak belajar
menghisap dan
menelan
- ibu bayi nampak
belum bisa membantu
memberikan asi
- BB bayi 1500 gram
A=
- Masalah belum
teratasi
P=
- Lanjutkan intervensi
- Timbang bb setiap hari
- Observasi intake dan
output tiap 2 jam
- Observasi reflek hisap
dan menelan

2. Risiko tinggi NIC : 29/01/2020 S=

hipotermia b.d - Monitor suhu -
ketidakmampuan minimal tiap 2 jam O=
merasakan dingin - Monitor tanda-tanda - KU sedang
dan berkeringat hipertermia dan - Bayi nampak didalam
hipotermia inkubator
- Selimuti bayi untuk - Suhu inkubator 33,2
mencegah hilangnya TTV
kehangatan tubuh - S= 36.6 c
- Monitor TD, nadi, - N=162x/i
suhu, dan RR - P=36x/i
- Identifikasi penyebab - SpO2=92%
dari perubahan vital
sign A=
- masalah belum teratasi
P=
- Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv tiap 2 jam

NIC : 30/01/2020
- Monitor suhu S=
minimal tiap 2 jam -
- Monitor tanda-tanda O=
 hipertermia dan - KU sedang
hipotermia - Bayi nampak didalam
- Selimuti bayi untuk inkubator
mencegah hilangnya - Suhu inkubator 33,2
kehangatan tubuh TTV
- Monitor TD, nadi, - S= 36.7 c
suhu, dan RR - N=145x/i
Identifikasi penyebab dari - P=40x/i
perubahan vital sign - SpO2=100%

A=
- masalah belum teratasi
P=
- Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv tiap 2 jam

NIC : 31/01/2020
- Monitor suhu S=
minimal tiap 2 jam -
- Monitor tanda-tanda O=
hipertermia dan - KU sedang
hipotermia - Bayi nampak didalam
- Selimuti bayi untuk inkubator
mencegah hilangnya - Suhu inkubator 33,4
kehangatan tubuh TTV
- Monitor TD, nadi, - S= 36.9 c
suhu, dan RR - N=140x/i
- Identifikasi penyebab - P=40x/i
dari perubahan vital - SpO2=100%
sign
A=
- BBLR
P=
- Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv tiap 2 jam

3. Risiko tinggi NIC : 29/01/2020

infeksi b.d respon Infection Control S=
imun imatur (Kontrol infeksi) -
- Bersihkan lingkungan O=
setelah dipakai pasien - KU sedang
lain - Suhu inkubator 33,2
- Batasi pengunjung A=
bila perlu - BBLR
- Instruksikan pada P=
pengunjung untuk - Lanjutkan intervensi
mencuci tangan saat - Batasi pengunjung
berkunjung dan - Gunakan antiseptik
setelah berkunjung sebelum menyentuh
meninggalkan pasien klien dan sesudah .
- Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
- Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
 tindakan keperawtan
- Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
- Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat

NIC 30/01/2020
Infection Control S=
(Kontrol infeksi) -
- Bersihkan lingkungan O=
setelah dipakai pasien - KU sedang
lain - Suhu inkubator 33,2
- Batasi pengunjung A=
bila perlu - BBLR
- Instruksikan pada P=
pengunjung untuk - Lanjutkan intervensi
mencuci tangan saat - Batasi pengunjung
berkunjung dan - Gunakan antiseptik
setelah berkunjung sebelum menyentuh
meninggalkan pasien klien dan sesudah .
- Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
- Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawtan
- Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
- Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat

NIC 31/01/2020
Infection Control S=
(Kontrol infeksi) -
- Bersihkan lingkungan O=
setelah dipakai pasien - KU sedang
lain - Suhu inkubator 33,4
- Batasi pengunjung A=
bila perlu - BBLR
- Instruksikan pada P=
pengunjung untuk - Lanjutkan intervensi
mencuci tangan saat - Batasi pengunjung
berkunjung dan - Gunakan antiseptik
setelah berkunjung sebelum menyentuh
meninggalkan pasien klien dan sesudah .
- Gunakan sabun
 antimikrobia untuk
cuci tangan
- Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawtan
- Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
- Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat