Anda di halaman 1dari 8

Borang Internship

Bidang - Dx Data Ringkasan Penyakit Tatalaksana


Ps

BEDAH
CKR dg VL Tn. M; RPS : nyeri pada luka di kepala belakang akibat jatuh Infus RL 20tpm
kepala 57th; saat berkendara motor menabrak pohon. Posisi jatuh Inj. Tetagam 1 amp IM
165cm terjungkal dengan kepada dibawah. Pingsan (+) 1x. Inj. Norages 1 amp/12j IV
; 62kg Muntah (+) 1x berisi makanan. Saat ini ps sadar Inj. Citicolin 250mg/12j IV
RPD: - Inj. Piracetam 1gr/8j IV
Inj. Ceftriaxone 1gr/12j IV ST
PF :
St. Generalis Ranap Sp B
KU/Kes : cukup/CM
N : 88 x/mnt
TD : 135/87 mmhg
RR : 22 x/mnt
S : 36,6 oC
Kep : Pupil isokor 3mm/3mm Rf cahaya : +/+ CA -/- SI -/-
Leher : kaku kuduk -
Dada : SD ves +/+ , s1>s2 reg , jejas -
Abd: Datar, BU+ timpani supel jejas -
Tangan : AH +/+ jejas -
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+ jejas -
St. Lokalis
Regio Temporoparietal Dex : VL 2x3x1cm Hematom +
NT +

VL manus Ny. Z; RPS : luka di jari telunjuk kiri akibat tergores besi saat Inj. ATS 1 amp
sinistra 47th; mengangkat barang rongsokan 1 jam yll. Inj. Ketorolac 1 amp
165cm RPD: - Inj. Ranitidin
; 60kg Po.
PF : As. Mefenamat 3x500mg
St. Generalis Amoxicillin 3x500mg
KU/Kes : cukup/CM
N : 89 x/mnt
TD : 125/80 mmhg RJ
RR : 22 x/mnt
S : 36,5 oC
Kep : jejas -/-
Leher : kaku kuduk -
Dada : SD ves +/+ , s1>s2 reg , jejas -
Abd: Datar, BU+ timpani supel jejas -
Tangan : AH +/+ jejas -/+
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+ jejas -
St. Lokalis
Regio manus sin :
VL 2x3x1cm distal digiti 2 manus sin. Jembatan jaringan
- NT + hematom -

Appendiciti Ny. D ; RPS : nyeri perut kanan bawah sejak 4 bln lalu hilang Infus RL 20 tpm
s akut 29thn; timbul. Nyeri memburuk sejak semalam disertai demam Inj. Ceftriaxone 2x1gr
165cm (+) . BAB (+) normal BAK (+) normal . mual (+) muntah (- Inj. Metronidazole 3x50mg
; 68kg ). Derajat nyeri : 6 Inj. Ranitidine 3x 50mg
Inj. Ketorolac 3x30mg
PF :
St. Generalis Ps di puasakan
KU/Kes : cukup/CM Pro OP appendectomy
N : 123 x/mnt
TD : 122/92 mmhg Ranap
RR : 22 x/mnt
S : 37,7 oC
Kep : jejas -/-
Leher : kaku kuduk -
Dada : SD ves +/+ , s1>s2 reg , jejas -
Tangan : AH +/+ jejas -/-
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+ jejas –
St. Lokalis
Abd :
Ins : datar
Aus : BU (+)
Per : timpani
Pal : supel , NT (+) kuadran kanan bawah
Mc burney sign (+)
Psoas sign (+)
Rovsing sign (+)

PP lab :
DR : hb 15,5 / leu 12,9/ ht 47/ trom 329
Urin : pptest (-) DL (dbn)

Usg : kesan appendicitis akut


Bedah Ny A ; RPS : post KLL. Jatuh dari spd motor posisi siku kiri Infus RL 20 tpm
– 64thn; menopang tubuh 3jam SMRS. Siku kiri nyeri (+) tdk Inj. Ketorolac 2x30mg
CF 160cm dapat ditekuk. Pasang spalk
Olecranon ; 70kg RPD: R . Obesitas (+) Ps di puasakan
Pro Orif besok pagi
PF : Inj. Ceftriaxone 2gr di IBS
St. Generalis
KU/Kes : cukup/CM Ranap
N : 100 x/mnt
TD : 127/85 mmhg
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 oC
Kep : jejas -/-
Leher : kaku kuduk -
Dada : SD ves +/+ , s1>s2 reg , jejas -
Abd: Datar, BU+ timpani supel jejas -
Tangan : AH +/+ jejas -/+
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+ jejas -
St. Lokalis
Reg. cubiti sin :
Look : VL (-) hematom (-) deformitas (+)
Feel : NT (+) krepitasi (+)
Movement : ROM sendi siku terbatas

Rongent : Fraktur komplit Olecranon sinistra


OF digiti II, An. AN RPS : terkena arit pada jari tangan kiri. Nyeri (+) jari Infus RL 20 tpmnj. Ketorolac
III manus ; tengah dan manis sulit digerakan. 2x30mg
sin 16thn; RPD: - Pasang spalk
170cm Ps di puasakan
; 70kg PF : Pro Orif besok pagi
St. Generalis Inj. Ceftriaxone 2gr di IBS
KU/Kes : cukup/CM
N : 92 x/mnt Ranap
TD : 130/74 mmhg
RR : 21 x/mnt
S : 36,5 oC
Kep : jejas -/-
Leher : kaku kuduk -
Dada : SD ves +/+ , s1>s2 reg , jejas -
Abd: Datar, BU+ timpani supel jejas -
Tangan : AH +/+ jejas -/+
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+ jejas -
St. Lokalis
Reg. manus sin
Look : VL (+) hematom (-) deformitas (+)
Feel : NT (+) krepitasi (+)
Movement : ROM aktif dan pasif terbatas

Rongent : fraktur komplit fragmented os phalange distal


digiti II dan III manus sinistra
VL Digiti II Tn. Y ; RPS : terkena pecahan besi pada jari tangan kanan. Wound Toilet
manus dex 20th Nyeri (+) jari telunjuk masih dapat digerakan. Hecting
RPD: - Inj. ATS 1 amp

PF : Po.
St. Generalis As. Mefenamat 3x500mg
KU/Kes : cukup/CM Amoxicillin 3x500
N : 87 x/mnt
TD : 119/84 mmhg RJ
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 oC
Kep : jejas -/-
Leher : kaku kuduk -
Dada : SD ves +/+ , s1>s2 reg , jejas -
Abd: Datar, BU+ timpani supel jejas -
Tangan : AH +/+ jejas -/+
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+ jejas -
St. Lokalis
Reg. manus dex digiti II
Look : VL (+) 2x0,5cm tepi rata dasar jaringan.
deformitas (-)
Feel : NT (+) krepitasi (-)
Movement : ROM bebas terbatas

IPD
CKD , Tn P ; RPS : lemas sjk 2 hari lalu. Ps rutin HD 2x seminggu sejak Konsul Sp PD
Anemia 60th ; 1 thn terakhir. Td pagi cek Hb 6,2. Mimisan (-) mual (-)
170cm muntah (-) Bab (+) dbn Bak (+) dbn Infus Asering 10tpm
; 65kg RPD : Riw. CKD (+) 1 tahun Pro tranfusi PRC 3kolf/ 6tpm
Riw HT (+) DM (-)  Sblm tranfusi inj.
Furosemide 2 amp IV
PF : bilas dg Nacl
KU/Kes : cukup/CM Diet Renal 1700kkal
TD : 175/84 mmhg Tirah baring ½ duduk
N : 92 x/mnt Monitor KU, ttv, balance cairan
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 oC Ranap Sp PD
Kep : CA +/+ SI -/-
Leher : jvp -
Dada : SD ves +/+ rh-/- wh -/- , s1>s2 reg g - m -
Abd: Datar, BU+ timpani supel NTE (+)
Tangan : AH +/+
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+ oedem -/-

Hb : 6,0
Hmt : 25
Leu : 5,2
Trom : 225

GEA
SARAF
Cervical Tn. Z; RPS : nyeri pada leher belakang terus menerus sejak 3 Inj. Dexketoprofen 1 amp
Syndrome 60th; hr yll, nyeri dirasakan terutama saat sore hari setelah Po.
167cm aktifitas sbg petani. Meloxicam 2x15mg
; 71kg RPD : Riw. Keluhan serupa (-) Eperison HCl 3x50mg
Riw. HT (-) Diazepam 2x5mg
Ranitidin 2x1tab
PF
KU/Kes : cukup/CM RJ
TD : 128/81 mmhg
N : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 oC
Kep : CA -/- SI -/-
Leher : pemb kgb -
Dada : SD ves +/+ rh-/- wh -/- , s1>s2 reg g - m -
Abd: Datar, BU+ timpani supel
Tangan : AH +/+
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+
Px khusus
Lhermitte sign (+)
Spurling test (+)

Saraf Ny. S ; RPS : bicara pelo dan kelemahan anggota gerak kiri sejak Konsul Sp S
- 49th 1 hari yll. sebelumnya ps mengeluh nyeri kepala terus
Hemipares menerus. Mual (+) muntah (-) pingsan (-) Infus RL 20 tpm
e sin, RPD : Riw. Keluhan serupa (-) O2 NK 3lpm
disartria, Riw. HT (+) Inj. Citicolin 2x500mg
SNH Inj. Piracetam 3x3gr
PF Inj. Mecobalamin 2x500mg
Kes/GCS : CM/E4V5M6 Inj. Omeprazole 1x40mg
TD : 196/92 mmhg Po.
N : 92 x/mnt Aspilet 1x80mg
RR : 24 x/mnt Clopidogrel 1x75mg
S : 37,0 oC Valsartan 1x160mg
Kep : pupil isokor 3mm/3mm RC +/+ perot + (kekanan) Amlodipin 1x10mg
Leher : kaku kuduk -
Dada : SD ves +/+ rh-/- wh -/- , s1>s2 reg g - m - Ro Thorax
Abd: Datar, BU+ timpani supel Rawat ruang biasa
Tangan : AH +/+
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+
Kekuatan Motorik
Atas : 5/3
Bawah : 5/3
Rf. Fisiologis meningkat

EKG : NSR
CT scan : Infark
Hemipares Ny. M RPS : lemah anggota gerak kiri tiba2 saat istirahat di Konsul Sp S
e sin , SH 57th rumah sejak 4 jam SMRS. Ps sulit diajak komunikasi
HT Mual (+) muntah (-) pingsan (-) Infus RL 20 tpm
emergency RPD : Riw. Keluhan serupa (-) O2 NK 3lpm
Riw. HT (+) tidak terkontrol Head up 30o
Infus manitol loading 250cc
PF selanjutnya 4x125cc
GCS : E4M6Vafasia Inj. Kalnex 3x1gr
TD : 192/111 mmhg Inj. Citicolin 2x500mg
N : 76 x/mnt Inj. Mecobalamin 2x500mg
RR : 21 x/mnt Inj. Omeprazole 1x40mg
S : 36,4 oC Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Kep : pupil isokor 3mm/3mm RC +/+ perot - Inj. Nicardipin 2mg/jam
Leher : kaku kuduk - syringpump target 140/90
Dada : SD ves +/+ rh-/- wh -/- , s1>s2 reg g - m -
Abd: Datar, BU+ timpani supel Po.
Kulit : CRT< 2s AH +/+/+/+ Valsartan 1x160mg
Ekstremitas : Amlodipin 1x10mg
Atas : power 5/1 , gerak B/T, RF +, RP -
Bawah : power 5/1, gerak B/T, RF +, RP - Pasang DC
Ro Thorax
EKG : NSR Rawat HCU
CT scan : ICH

JANTUNG
Jantung Tn. D; RPS : nyeri dada kiri dan dada terasa berdebar2 sejak Infus RL 12 tpm
- 64th; 3jam SMRS. Ps rutin kontrol di poli jantung Posisi ½ duduk
CHF, IHD, RPD : Riw. CHF (+) O2 3 lpm
Atrial Riw HT (+) DM (-) Inj. Omeprazole 2x40mg
fibrilasi Inj. Furosemide 1x20mg
PF : Extra inj Fargoxin ½ amp dlm 15
KU/Kes : cukup/CM menit
TD : 142/68 mmhg Po :
N : 62 x/mnt Spironolakton 1x25 mg
RR : 22 x/mnt Candesartan 1x8mg
S : 36,5 oC CPG 1x75mg
Spo2: 98 % Concor 1x1.25 mg
Kep : CA -/- SI -/-
Leher : jvp mningkat - Rawat R. biasa
Dada : SD ves +/+ rh-/- wh -/- ,
s1>s2 ireg g - m -
Abd: Datar, BU+ timpani supel NT -
Tangan : AH +/+
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+ oedem -/-

EKG : IHD, AF

Jantung Ny. P RPS : Sesak seluruh lapang dada terasa sulit bernafas Infus RL 12 tpm
- 76TH sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakanterus menerus tdk O2 NK 4 lpm
CHF, membaik dengan obat. Ps rutin kontrol di poli jantung Inj. Pantoprazole 1x40mg
Hipertensi RPD : Riw. CHF (+) Inj. Viccilin Sx 2x1,5gr
Pulmonal, Riw HT (+) DM (-) Inj. Dexamethasone 2x1 amp
PPOK Nebul Ventolin:Pulmicort 1:1
PF : /tiap 8 jam
KU/Kes : lemah/CM Po. Candesartan 1x8mg
TD : 113/66 mmhg Po. Sucralfat 3x1C
N : 78 x/mnt Po. HCT 1x25mg
RR : 29 x/mnt
S : 36,5 oC Raber Sp.P
Spo2: 45 %, dg NK o2 mjd 92% Rawat HCU
Kep : CA -/- SI -/-
Leher : jvp mningkat -
Dada : SD ves +/+ rh+/+ wh +/+ , s1>s2 reg g - m -
Abd: Datar, BU+ timpani supel NT -
Tangan : AH +/+
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+ oedem -/-

EKG : CHF
Ro Thorax : PPOK
Jantung Ny. R RPS : nyeri dada sebelah kiri seperti tertimpa beban Infus RL 16 tpm
- 58th terasa berat terutama saat bernafas. Nyeri dirasakan Inj. Pantoprazole 2x40mg IV
Unstable sejak 1 minggu lalu hilang timbul, nyeri paling berat Inj. Furosemide 1x20mg IV
angina dirasakan 3 jam SMRS. Nyeri menjalar ke bawah ketiak Inj. Ondancetron 2x8mg IV
(UAP), kiri sampai ke punggung kiri. Mual + muntah + 1x Inj. Arixtra 1x2.5mg SC
HT Urgency RPD : - Po.
CPG 1x75mg (loading 4 tab)
PF : Aspilet 1x80mg (loading 2 tab)
KU/Kes : cukup/CM ISDN 3x5mg
TD : 190/90 mmhg Candesartan 1x16mg
N : 78 x/mnt Domperidone 3x10mg
RR : 20 x/mnt
S : 36,3 oC Rawat HCU
Spo2: 98%
Kep : CA -/- SI -/-
Leher : jvp mningkat -
Dada : SD ves +/+ rh -/- wh -/- , s1>s2 reg g - m -
Abd: Datar, BU+ timpani supel NT -
Tangan : AH +/+
Kulit : CRT<2s
Kaki : AH +/+ oedem -/-

EKG : T patology
Jantung Tn. S RPS : nyeri dada kiri sejak 3 jam SMRS terus menerus Cek kontraindikasi fibrinolitik ->
- 44th menjalar ke bahu kiri dan punggung kiri. Mual (-) tdk ada kontraindikasi
STEMI muntah (-) .
RPD : - Infus RL 20 tpm
Loading :
PF : ISDN 5 mg
KU/Kes : cukup/CM CPG 4 tab
TD : 134/90 mmhg Aspilet 4 tab
N : 109 x/mnt Inj. Streptokinase syring pump
RR : 23 x/mnt 1amp dalam 1 jam
S : 36,6 oC EKG post streptokinase
Spo2: 97%
Kep : CA -/- SI -/- Tx post streptokinase :
Leher : jvp mningkat - Rawat ICCU
Dada : SD ves +/+ rh -/- wh -/- , s1>s2 reg g - m - Infus RL 20tpm
Abd: Datar, BU+ timpani supel NT - Inj. Pantoprazole 1x40mg
Tangan : AH +/+ Inj. Heparin 700 unit/jam
Kulit : CRT<2s (diberikan 6jam post
Kaki : AH +/+ oedem -/- streptokinase)
PO :
EKG : ST elevasi infark anteroseptal Captopril 3x12,5mg
ISDN 3x5mg
CPG 1x75mg
Miniaspi 1x80mg
Cardivelol 1x3,125mg
Atorvastatin 1x40mg
Alprazolam 1x0,5mg