STATUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

Nama : Niken Larasati NIM : 110.2014.193 FK YARSI

Dokter Penguji : Tanda Tangan:

dr. M Riza Syah, SpKJ

dr. Willy Steven Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Idrus Jamalulani, TN
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 24 April 1995
Umur : Dewasa, 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTP/SMA
Pekerjaan :-
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Panca 3 RT 012/001 Serdang
Kemayoran Kota Jakarta Pusat DKI Jakarta
10650
Dokter yang Merawat : dr. Willy Steven SpKJ
Tanggal Masuk RSJSH : 22 April 2018
Ruang Perawatan : Ruang Merak
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

1
Autoanamnesis
 Tanggal 11 Mei 2018, pukul 16:00, di Bangsal Merak Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 12 Mei 2018, pukul 10:00, di Bangsal Merak Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 12 Mei 2018, pukul 16:00, di Bangsal Merak Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 13 Mei 2018, pukul 16:00, di Bangsal Merak Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 14 Mei 2018, pukul 16:00, di Bangsal Merak Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis
 Tanggal 12 Mei 2018, pukul 09.57. Alloanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien
via telefon.
 Tanggal 12 Mei 2018, pukul 17.15. Alloanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien
via telefon.
A. Keluhan Utama
Pasien datang dibawa ke IGD RS Jiwa Soeharto Heerdjan oleh
keluarganya karena mencuri uang ayah pasien pada tanggal 22 April 2018.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dibawa ke IGD RS Jiwa Soeharto Heerdjan oleh
keluarganya karena mencuri uang ayah pasien. Sebelumnya pasien juga sering
meminta uang kepada Ibu dan Ayah pasien, apabila tidak dituruti, pertama pasien
mengancam akan memukul, baik Ayah maupun Ibu pasien. Apabila benar –
benar tidak dituruti, maka pasien akan mengamuk, memukul, menonjok Ibu
pasien, pasienpun pernah dijambak rambutnya, dan ditonjok kepala dan
punggungnya. Jika tidak diberikan uang biasanya pasien akan berkata “Kalo lo
ngga ngasih duit buat gue, awas aja lo gue pukul lo, gue bunuh lo “. Alasan
pasien meminta uang adalah untuk membeli rokok dan membeli es teh manis
diwarung, pasien juga sering membeli minuman keras. Pasien merokok tidak

2
berhenti, Ibu pasien mengeluhkan kepada pemeriksa bahwa ia tidak mampu
apabila memberikan uang saku pasien lebih dari 15000 - 20000 sehari, karena
ayah pasien tidak bekerja. Terkadang untuk mendapatkan uang yang digunakan
untuk merokok, pasien menjual apapun yang ada dirumah, dari panci hingga
telefon genggam yang dimiliki pasien, Pasien sering mengeluh, sambil marah
terhadap orangtuanya karena memberikan uang jajan sangat sedikit, yang pasien
inginkan adalah pasien diberikan uang 50000 sampai 100000 perhari.
Pasien hanya tinggal dengan orangtua pasien, enam kakak – kakak pasien
tidak ada yang memperhatikan pasien. Karena usia ayah pasien sudah lanjut,
maka sekarang ayah pasien tidak bekerja. Dan ibu pasien juga tidak memiliki
pekerjaan.
Dua hari sebelum pasien masuk rumah sakit, ketika itu didepan rumah
pasien, terdapat motor yang sedang memainkan gasnya hingga berisik. Pasien
mencurigai bahwa orang tersebut ingin melukainya, lalu pasien keluar dengan
membawa sambitan, dan hampir menyambit laki – laki yang sedang berada
diatas motornya. Lalu orang tua korban, membawa kayu dan juga hampir
memukul pasien, lalu ditahan oleh warga sekitar, dan akhirnya berdamai.
Pasien hanya ingin makan – makanan yang mewah seperti ayam, ikan
bakar, rendang. Dan memaksakan kepada Ibunya untuk membeli nasi padang
yang cukup jauh dari rumahnya. Kejadian seperti pasien menolak untuk makan
dan mengamuk karena menurut pasien makanannya tidak enakpun pernah
dialami ibu, sampai pasien menghamburkan beras.
Pada Hari Jum’at, tanggal 11 Mei 2018, pasien menyangkal masih
mendengar bisikan. Dan pasien juga tidak mengaku sebelumnya mendengar
bisikan. Ketika ditanyakan oleh pemeriksa pasien hanya mengatakan bahwa
dirinya dibawa kerumah sakit karena mengambil uang ayahnya.
Pada Hari Sabtu, tanggal 12 Mei 2018, pasien mulai terbuka, bahwa dulu
pasien pernah mendengar bisikan, yang berbicara menuntut pasien harus
bersikap sopan dan terhadap sesama. Ketika ditanyakan apakah sekarang pasien
masih mendengar hal tersebut, pasien menjawab “tidak”. Pemeriksa berkali kali

3
melihat pasien dikamar, sedang senyum, namun dengan sangat pelan, dan ketika
ada orang yang melihatnya pasien langsung diam. Pasien juga mengaku bahwa ia
pindah agama, diceritakan oleh pasien bahwa keluarga ibu pasien adalah orang
kaya, dan memiliki keturunan bangsawan. Keluarga ibu pasien rata-rata
beragama Kristen sedangkan bapak Muslim. Pasien menceritakan ia diiming –
imingi uang yang banyak apabila bersedia masuk Kristen. Dan pasien
mengatakan, ia pernah 2 bulan di Belanda untuk belajar agama disana. Dan
pasien diberikan uang sebanyak 1 triliun oleh bule disana. Pasien juga bercerita
bahwa kakak pasien tinggal dimenteng, dan dulu ketika ia main kerumah
kakaknya, ia bertemu Ibu Megawati mantan presiden RI, dan tiba – tiba pasien
diberikan uang 1 triliun. Ketika ditanyakan mana uangnya di Bank, apakah
pasien pernah benar melihat uang itu dikasih kepadanya, pasien menjawab
dengan yakin bahwa dia diberikan uang dengan nominal tersebut dengan di
transfer. Dan sekarang uang tersebut hilang. Pasien juga mengaku bahwa ia kenal
dengan pangeran William, dan ada saudara dari ibunya yang menikah dengan
pangeran William.
Pasien juga membahas, dulu pasien melihat ada rudal yang akan
membom rumahnya, melihat ada pertempuran dilangit, dan pasien merasa
ketakutan.
Pada Hari Minggu, tanggal 13 Mei 2018 pemeriksa menanyakan kembali
mengenai bisikan dan melihat sesuatu yang tidak dilihat. Pasien sempat
mengatakan masih, namun disela – sela cerita, ketika ditanyakan lagi. Pasien
menjawab tidak lagi. Pasien tidak berbicara spontan, hanya berbicara sesuai yang
ditanyakan oleh pemeriksa. Ketika ditanyakan oleh pemeriksa mengenai ibu
yang pasien rindukan untuk menjenguk, pasien tidak memiliki eskspresi wajah
sedih. Hanya mengatakan pasien pasien ingin bertemu.
Pada hari berikutnya pasien tidak memiliki gejala tambahan, atau tanda –
tanda tambahan.

4
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Dari hasil wawancara pemeriksa dengan orang tua pasien, pada tahun
2009 Ibu dan bapak pasien pisah rumah, dikarenakan masalah ekonomi.
Namun hanya sebentar lalu kemudian rujuk kembali. Didukung dengan
pasien yang mengatakan, Ibu dan Ayah pasien sering bertengkar dirumah,
dan pasien sangat sedih dan biasanya pasien mendengar dikamar. Hal
tersebut, dikatakan oleh ibu pasien berpengaruh kepada nilai pasien. Pada
saat kelas 2 SMP pasien tidak naik kelas. Sempat ditanyakan oleh pemeriksa
kenapa tidak naik kelas, apa yang menjadi kendala pasien dikelas, pasien
menjawab bahwa ada yang jahat kepadanya mengubah nilai pasien. Padahal
pasien melihat bahwa hasil ujiannya adalah 80. Dan ibu pasien pun
mengatakan bahwa pasien tidak ada kendala dalam belajar, dan tidak pernah
bolos sekolah. Saat itu Ibu pasien mencari sekolah yang bisa menerima
pasien, namun tidak dapat. Akhirnya pasien, menunggu dan menganggur satu
tahun. Hal ini membuat pasien susah sekali untuk makan, pasien pun jarang
tidur nyenyak karena menurut ibu pasien, pasien selalu terbangun tidak mau
keluar rumah bermain dengan teman bolanya, enggan untuk main dengan
teman – teman yang suka arak – arakan dengan ondel – ondel. Karena pasien
biasa mencari uang tambahan jajan dari keliling dengan ondel – ondel.
Ditambah pasien murung sama sekali tidak keluar kamar.
Pasien juga mengaku keluarga pasien merupakan keturunan pangeran
wiliam dari ibunya, mengaku memiliki uang yang diberikan 1 triliun oleh
bule dibelanda dan ibu megawati. Setelah dikonfirmasi keluarganya pasien
dulu memiliki tabungan diskolahnya, kemudian lulus maka atm pasien
diambil sekolah. Pasien sampai dating ke kantor polisi dan bank untuk
melapor kehilangan.
Tahun 2015 adalah ketika pasien SMA kelas 3, saat itu pasien sedang
melaksanakan Ujian Nasional. Guru pasien mengatakan pada Ibu Pasien,

5
pasien sesekali senyum sendiri, kemudian mulutnya seperti berkomat – kamit
tapi tidak bersuara, dan sering sekali ke kamar mandi.
Setelah Ujian Nasional selesai, pasien makin parah. Pasien merasa ada
yang memanggil tapi ketika dicari tidak ada. Awalnya meminta uang untuk
beli rokok beberapa batang, dan dianggap wajar oleh Ibu pasien. Namun
semakin berlanjut, pasien marah apabila tidak diberikan uang dan mengamuk
dengan menonjok ibu pasien, membanting barang. Ibu pasien saat itu
dirumah sendiri, karena bapak pasien masih berkerja. Sehingga saat itu
pertama kali ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSJSH.
Pasien tidak kembali selama satu tahun ke RSJSH, dikonfirmasi kepada
Ibu pasien, pasien teratur minum obat saat itu. Ibu pasien tidak hafal, obat
apa saja yang pasien minum. Dan ditahun tersebut rumah pasien digusur dan
pindah kedaerah Banten. Setelah itu pada tahun 2017 pasien dua kali masuk
rumah sakit. Dengan alasan saat pertama kali pindah, pasien sedang
bernyanyi, yel yel pendukung “Jack Mania” Persija, pasien adalah
pendukung Klub Sepak Bola Jakarta yaitu Persija, ketika pasien sedang
bernyanyi yel – yel tersebut, datanglah pendukung lawan dari klub kesukaan
pasien. Dan akhirnya pasien marah karena diejek, lalu pasien ambil pisau,
dan lari mengejar anak – anak yang mengejeknya dan klub sepak bola yang
ia sukai.
Alasan kedua pasien dirawat ditahun 2017, selain karena pasien
mengamuk karena uang yang tidak diberikan oleh orangtua pasien, pasien
pun makin sering terlihat dengan mulut komat – kamit sambil merokok dan
minum bir. Pasien juga sering merokok didalam kamar mandi, dan lama
didalam kamar mandi. Ibu pasien suka mendengar pasien berbicara, namun
sangat kecil. Dan ketika ditanyakan atau dikonfirmasikan, pasien hanya
diam. Pasien juga makin sering ke warnet dan pulang pagi, pasien juga sering
bergaya seperti sedang berperang mengikuti permainan yang ada di warnet.
Lalu bermain silat – silatan sendiri diatas kuburan seperti sedang bermain
dengan seseorang. Dan Ibu pasien takut lalu dibawah ke RSJSH.

6
 Pada Tahun 2016 akhir pasien melihat bahwa ada rudal dan ada
peperangan dilangit yang ingin menghancurkan bumi, pasien sampai
berteriak – teriak dan ketakutan lalu masuk kedalam rumah. Pasien berkali –
kali melihat seperti itu, dan suatu waktu pasien sampai membawa botol sirup
beling, yang akan dia lemparkan keatas untuk menghentikan rudal tersebut,
namun dihentikan oleh ibunya.
Tahun 2018 ini pasien juga dua kali masuk rumah sakit dengan waktu
yang berdekatan. Pasien datang dibulan yang sama yaitu bulan april dengan
keluhan gelisah yang dikatakan ibu pasien, pasien mondar – mandir. Dan
siang pergi ke warnet, baru pulang kerumah pagi. Dan saat itu pasien diejek
oleh tetangganya, lalu pasien mengambil golok dan mengancam membunuh.
Lalu pasien dirawat dan tanggal 22 april kemarin, pasien kembali lagi dengan
alasan dibawa mencuri uang orang tuanya. Kemudian pasien juga memakai
uang tersebut untuk membeli rokok, dan minuman beralkohol dan minuman
soda lainnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil ataupun
dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah kejang sebelumnya. Pasien tidak
pernah mengalami kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan
pasien pingsan atau mengalami penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
- Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA
- Pasien merokok lebih dari tiga bungkus dalam sehari
- Riwayat minuman beralkohol (+)

7
 4. Grafik Perjalan Penyakit

Keterangan :
2015 2016 2017 2018
I II III IV V VI VII
Pasien Pasien Melihat rudal, Mengancam Bicara Pasien semakin
senyum – Mendengar awalnya dan dengan sendiri tidak dapat
senyum ada yang dapat peperangan pisau mengontrol emosi
sendiri. memanggil mengontrol dilangit nya. (memukul,
tapi tidak emosinya menjambak,
ada orang membanting
barang)
Mulut Mengamuk Pulang pagi Pasien merokok
berkomat – (memukul, lebih dari 4
kamit, menjambak, bungkus
dengan membanting
berbisik barang)
Merokok Bermain silat Meminum lebih
yang tidak sendiri,diatas banya alcohol
hentinya kuburan,
seakan –
akan seperti
bermain
dengan
seseorang
Mengambil golok
mengancam
membunuh
Mencuri uang

8
 D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak terakhir dari tujuh bersaudara, yang direncanakan
hamil dan dinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, ditolong oleh dokter
di rumah sakit. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis.
Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal ( 0 – 3 tahun )
Pasien tumbuh dan berkembang sama seperti anak lainnya, proses belajar
berbicara, berjalan, dan berinteraksi normal. Pasien tidak pernah mengalami
kejang atau trauma kepala saat kecil.
b. Masa Kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun )
Pasien senang bermain dengan teman-temannya di sekolah maupun di
dekat rumahnya. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-
anak lain sebayanya. Pasien mengatakan dulu pasien, memiliki teman banyak
dan pasien suka bermain bola.
Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan teman dan lingkungan sekitarnya.
Pasien adalah pribadi yang cukup memiliki teman. Pasien harus beberapa kali
didekati oleh temannya, kemudian pasien baru terbuka lalu bermain bersama.
Pasien mengaku hubungan keluarganya kurang harmonis. Namun hubungan
kedua orangtuanya yang pernah pisah rumah lalu kemudian kembali rujuk
masih sering bertengkar hingga sekarang. Dan saat SMA baik ibu dan pasien,
menceritakan bahwa pasien memiliki teman dekat perempuan, namun pasien
meninggalkannya karena lebih senang bermain dengan teman – temannya.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga lulus SMA/SLTP. Pasien mengawali
kegiatan sekolah saat berusia 6 tahun. Pasien tidak melanjutkan pendidikan
dikarenakan keadaan jiwa pasien serta ketidakmampuan ekonomi orang tua.
4. Riwayat Pekerjaan

9
 Pasien tidak pernah bekerja. Keliling menggunakan ondel – ondel adalah
pengisian waktu senggang untuk menambah uang jajan.

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam yang dikatakan oleh ibunya, namun pasien
mengatakan bahwa ia pindah agama, dan tidak pernah mengerjakan shalat,
puasa, atau ibadah lainnya yang diwajibkan bagi setiap muslim. Dikonfirmasikan
kepada ibu pasien, bahwa pasien tidak pernah pindah keyakinan.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien saat ini belum menikah. Interaksi dengan lawan jenis baik,
heteroseksual. Pasien mengaku sejak SMA ada beberapa teman perempuannya
yang menjadi kekasih atau teman dekatnya.
7. Riwayat Keluarga
Pasien hanya tinggal serumah dengan ibu dan bapaknya yang sudah tua.
Pasien anak terakhir dari tujuh bersaudara. Saudara – saudara pasien hampir
tidak pernah menjenguk pasien dan membiayai pasien.
Kakak perempan pasien juga menderita hal yang sama seperti pasien.
Namun tidak pernah memegang benda – benda tajam. Hanya suka berbicara
sendiri.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
9. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan orang sekitar rumah kurang baik sebelum pasien
sakit. Menurut keluarga pasien, sebelum pasien sakit seperti ini, pasien adalah
seorang yang memiliki rasa curiga yang cukup tinggi, terutama kepada orang –
orang dilingkunganya dan pasien juga cenderung untuk menyimpan apa yang dia
rasakan dan diam.

10
E. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga

: Perempuan

: Laki – laki

: Pasien Laki - Laki

: Mengalami hal serupa

: Garis pernikahan

: Tinggal Serumah

: Garis Keturunan

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyangkal dirinya mengalami gangguan jiwa. Pasien
mengetahui dirinya dirumah sakit grogol, pasien mengatakan bahwa ia dibawa
kerumah sakit karena mencuri uang bapaknya. Pasien mengatakan bahwa dirinya
ingin segera pulang dan kembali bersama keluarganya. Pasien mengatakan rindu
dengan ibunya ingin bertemu.

11
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien serorang laki – laki muda tampak sesuai usianya, mengenakan
seragam RSJSH, dengan kemeja pendek berwarna biru lengan pendek, dengan
celana ungu dibawah lutut seragam RSJSH, dan tidak memakai sandal. Pasien
terlihat kurus. Tingginya sekitar 160 cm. Tampak kurang rapi dan perawatan diri
kurang baik. Pasien berambut hitam pendek dengan tubuh kurus dan berantakan
(baju pasien berantakan). Dan tidak menggunakan riasan wajah. (11 Mei 2012)
2. Kesadaran
Kesadaran : compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
Wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum Wawancara
Tanggal 11 Mei 2018, Pukul 16:25
Pasien sedang diluar menonton televisi bersama yang lain, dan duduk
dilantai.
Tanggal 12 Mei 2018, Pukul 10:00
Pasien sedang dikamar bangsal merak, dan bersantai tiduran diatas tempat
tidur dengan mata tidak terpejam. Pasien tidak mengetahui pemeriksa datang,
dan pemeriksa melihat pasien senyum dan menyeringai sedikit. Pemeriksa
mengkonfirmasi kepada pasien, dan pasien hanya diam tidak menjawab.
Tanggal 12 dan 13 Mei 2018, Pukul 16:00
Pasien juga sedang dikamar bangsal merak, sedang duduk menghadap
setengah jendela dan menatap kosong.
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa, dan terkadang menatap
wajah pemeriksa saat diajak berbicara, namun tidak jarang juga pasien tidak
menatap pemeriksa, berbicara sambil tertunduk kebawah, atau melihat
kedepan, sementara pemeriksa berada disamping pasien. Tidak terdapat

12
 perlambatan gerakan, kejang, maupun kekakuan gerakan. Semua pertanyaan
dapat dijawab dengan cukup baik oleh pasien. Pasien tidak berbicara jika
tidak ditanya oleh pemeriksa, jadi pasien hanya menjawab yang pasien
tanyakan.
c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk mengakhiri
percakapan dan tidak mengucapkan terima kasih, lalu meminta izin untuk
makan. Pasien juga ketika diminta senyum dan memperlihatkan giginya
pasien melakukan hal itu, namun setelahnya pasien diam kembali. Pasien lalu
berjalan dengan muka datar.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan sopan.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Pasien hanya menjawab apabila ditanya, pasien
menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan cukup baik. Bicara
pasien tidak spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup, volume kurang. Pasien
juga tidak ragu – ragu dalam menjawab.
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : Kosong (pemeriksa selalu menanyakan pasien
setiap hari, dan menanyakan perasaan selama berada di Rumah Sakit, pasien
menjawab “biasa saja”, dan sempat mengatakan saya senang dikunjungi oleh
dokter dengan ekspresi wajah biasa tidak menunjukan kesenangan, sama seperti
ketika menjawab bahwa dirumah sakit “biasa saja”. Pasien tidak berekspresi apa-
apa selama wawanacara dengan pasien. Hanya menjawab bila ditanya)
2. Afek : Tumpul (ekspresi dan bahasa tubuh pasien kurang
bervariasi. Pasien hanya menjawab apa yang ditanyakan pemeriksa. Dan pasien
kurang senyum, pasien hanya senyum apabila disuruh dan tersenyum sedikit
apabila ada yang menurutnya lucu)

13
 3. Keserasian : Tidak serasi (Pemeriksa mengulas atau
menceritakan tentang ibu pasien, karena pasien selalu bilang ingin bertemu
ibunya. Lalu pemeriksa memancing bagaimana kalau besok ibu pasien
menjenguk, dia hanya diam dan tidak berkata apa-apa. Pemeriksa juga
menanyakan apa perasaan ketika memukul ibu, dan sekarang melihat ibu sedih.
Pasien mengatakan “ngga, ngga akan gitu lagi” sambil melihat kebawah dan
tidak ada ekspresi menyesal atau sedih).

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Perilaku Halusinatorik (+) (Pasien menyangkal terdapat
bisikan atau melihat sesuatu yang kita tidak lihat. Ketika dipastikan kepada
pasien kenapa pasien menyeringai atau senyum, pasien diam tidak menjawab.
Pemeriksa tidak dapat memastikan apakah pasien senyum atau menyeringai
karena mendengar bisikan atau melihat sesuatu.)
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Miskin Ide
b. Kontinuitas : Koheren

2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
a. Waham : Waham kejar (-), dahulu pasien memiliki waham kejar
mencurigai pihak sekolah mengubah nilainya, dan tetangganya yang sedang
ngegas motor didepan rumahnya, pasien menyangka bahwa dia ingin
mengajak pasien untuk berkelahi dan jahat terhadap pasien.

14
 Waham kebesaran (+), pasien yakin diberikan uang satu
triliun oleh keluarga dari ibunya, pasien juga pernah diberikan uang tiba –
tiba oleh mantan presiden RI Ibu Megawati. Dan keluarga dari ibu pasien
dekat dengan pangeran William karena ada yang menikah dengan pangeran
William dari keluarga ibu pasien.
b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan Lulus SMA

2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama Presiden pertama dan kedua
RI, serta lebih lama Soeharto menjabat).
3. Kecerdasan Baik (pasien dapat menghitung perkalian dan membaca apa
yang ditulis oleh pemeriksa)
4. Konsentrasi dan Konsentrasi cukup (saat diminta mengeja kata DUNIA
Perhatian secara terbalik, pasien awalnya tidak mampu menjawab
dengan tepat, akan tetapi pada pengulangan, akhirnya
pasien dapat menjawab dengan tepat).
Perhatian cukup (pasien sesekali teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya, atau
terhadap benda yang menarik perhatiannya)
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari).
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol).

- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda dan mengenal mengetahui yang mengantarnya
adalah orangtua pasien)

15
 6. Daya Ingat
- Jangka Baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien)
Panjang
- Jangka Baik (pasien mengingat menu makan siang dan kegiatan
Pendek yang yang dilakukannya siang tadi di RS).
- Segera Cukup (pasien dapat mengulang 5 angka yang disebutkan
pasien dan tidak ada yang salah).
7. Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat menyebutkan perbedaan dan persamaan
antara jeruk dan apel).
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jam berbentuk bulat
lengkap dengan jarum panjang, pendek dan jarum dektik.
Pasien juga mampu membuat tiga segi lama yang
bertumpuk dari yang besar hingga kecil)
9. Kemampuan Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang, sopan, dan bersikap kooperatif).
G. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial
Baik (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya selama
di ruangan, pasien juga mematuhi perintah perawat dan dokter, dan mengetahui
bahwa mencuri adalah hal yang tidak baik).
 Uji Daya Nilai
Baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet dijalan, didalamnya berisi
uang dan kartu tanda pengenal, ia akan mencari rumah pemilik dan
mengembalikannya)
 Daya Nilai Realitas
Terganggu (Perilaku Halusinatorik, Waham Kebesaran).
H. Tilikan
Derajat 1 (pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya).

16
 I. Reliabilitas : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,7 oC
Pernafasan : 20 x/ menit
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan lurus,
distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
(), sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .
Membesar.
Thorax
 Paru

17
 Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur -, gallop –
Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)
Ekstremitas
-Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
-Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik

18
 8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Darah Lengkap
 Pemeriksaan Urin
 Pemeriksaan Fungsi Hati
 Pemeriksaan Fungsi Ginjal
 Ronthen Thorax
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang ke IGD RSJSH diantar ayah dan ibu pasien dengan keluhan
mengamuk mencuri uang ayah pasien. Pasien sering memukul ibunya dengan alasan
tidak diberikan jajan untuk membeli rokok, dan alcohol. Menurut pernyataan yang
dikeluarkan oleh ibu pasien, pasien selain memukul, menonjok dan mengancam akan
membunuh. Pasien juga curiga dan mengatakan pasien tidak naik kelas karena nilainya
diubah oleh pihak sekolah, dan merasa bahwa tetangga yang saat itu sedang menggas
motornya dengan suara keras ingin menyakiti dan mengajaknya berkelahi. Pasien juga
memgambil sambit dan berniat melukai tetangganya yang menggas motor, dan pernah
pasien mengejar anak – anak dilingkungannya yang mengejeknya serta klub bola yang ia
sukai dengan menggunakan pisau.
Pasien juga sering pulang pagi dengan alasan main games peperangan di warnet.
Kemudian pasien juga menirukannya dan bermain silat – silatan diatas kuburan seakan
seperti ada yang bermain dengannya. Kemudian ibu pasien juga pernah melihat pasien
berbicara sangat pelan sambil merokok didepan rumah. Pasien mengaku bahwa pasien
pernah tinggal di Belanda 2 bulan, dan diberikan uang 1 triliun oleh bule disana karena
pindah agama, pasien juga diberikan uang 1 triliun oleh Ibu megawati, dan pasien dekat
dengan pangeran William. Tidak hanya itu, pasien juga pernah melihat ada peperangan
di langit, dan rudal yang akan jatuh kerumah pasien, pasien sampai berlari dan mengunci
diri kamar. Setelah itu pasien juga mengambil botol untuk melawan rudal itu agar tidak

19
sampai kerumahnya. Keluhan yang lain adalah pasien mendengar ada yang memanggil
berkali – kali lalu dicari tidak ada, dan menyuruhnya bertindak sopan.
Pasien sebelumnya pernah mengalami saat dimana ia sangat sedih, ketika bapak
ibunya pisah dan ia tidak naik kelas. Hal ini membuat pasien susah sekali untuk makan,
pasien pun jarang tidur nyenyak karena menurut ibu pasien, pasien selalu terbangun
tidak mau keluar rumah bermain dengan teman bolanya, enggan untuk main dengan
teman – teman yang suka arak – arakan dengan ondel – ondel. Kemudian pasien juga
melanjutkan Sekolah Menengah Atas sampai lulus. Dan setelah lulus SMA pasien mulai
merasakan dan melakukan apa yang telah dipaparkan diatas sampai sekarang.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : kesadaran neurologisnya compos mentis,
mood disforik, afek datar, produktivitas isi pikir miskin ide, kontinuitas koheren, waham
kebesaran, pasien memiliki perilaku halusinatorik (dikatakan demikian karena pasien
mengelak adanya halusinasi dalam dirinya), fungsi intelektual cukup baik, daya nilai
sosial baik, uji daya nilai baik, daya nilai realitas terganggu, tilikan derajat 1.
Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
Gangguan kejiwaan karena adanya:
 Gangguan/hendaya dan disabilitas : hendaya dalam fungsi sosial dan
hendaya fungsi sehari-hari.
 Distress/penderitaan : marah-marah, mengamuk, bicara
sendiri (sebelum masuk rumah sakit).
1. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).

20
  Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
2. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya :
 Halusinasi auditorik : Perilaku Halusinatorik
 Halusinasi visual : Perilaku Halusinatorik
 Waham kebesaran : Pasien merasa yakin bahwa dia memiliki uang
triliunan, dan keturunan orang kaya dari ibunya, kenal dengan pangeran
William
 Waham kejar : disangkal
4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :
 Memenuhi kriteria umum skizofrenia.
 Terdapat halusinasi (Perilaku Halusinatorik)
 Terdapat waham kebesaran.
 Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol.
 Gejala sudah berlangsung selama lebih dari satu bulan.
 Terdapat perubahan dalam perilaku seperti sikap larut dalam diri sendiri
dan penarikan diri secara sosial.
 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
F60.0 Ciri Kepribadian Paranoid
 Aksis III : Kondisi Medis Umum
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
sehingga aksis III tidak ada diagnosis.
 Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Dari anamnesis, pasien memiliki masalah dengan lingkungannya,
membahayakan lingkungan sekitar dengan pernah ingin menyambit tetangga, dan
mengejar anak – anak dilingkungannya dengan pisau. Pasien juga meresahkan
warga dengan minum alcohol walaupun dihalaman rumah pasien. Memukul,
menonjok, menjabak, sampai mengancam membunuh ibu. Ayah pasien tidak

21
 bekerja, ibu pasien juga tidak bekerja. Ayah dan ibu pasien masih sering
berselisih hingga sekarang.
 Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 70 - 61 (gejala ringan, mood depresif, insomnia
ringan, kesulitan dalam fungsi sosial, okupasional dan sekolah. Contoh : pasien
mencuri uang ayahnya).
GAF saat masuk RS : 20 - 11 (pasien mencederai orang lain, disabilitas berat
dalam komunikasi dan mengurus diri).
GAF HLPY : 40 - 31 (hubungan dengan keluarga tidak baik,
membangkang dan memukul ibunya).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid periode pengamatan kurang dari
satu tahun.
 Aksis II : F60.0 Ciri kepribadian Paranoid
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Primary Support Group (+) (Ayah dan ibu pasien masih sering
bertengkar, ekonomi pasien yang sangat terganggu, ayah yang belum mendapat
kerja) hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga memburuk karena pasien
sering mengamuk dan berbuat kasar. Kakak – kakak pasien tidak pernah
menjenguk pasien, dan sangat jarang mengunjungi ibunya.
 Aksis V : GAF current : 70-61
GAF saat masuk RS : 20-11
GAF HLPY : 40-31

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Tidak ada

22
 B. Psikologik : Marah-marah, mengamuk, halusinasi auditorik dan
visual, waham kejar, berbicara dan tertawa sendiri. (Sebelum masuk rumah sakit)
Perilaku Halusinatorik (+), Waham kebesaran. (Sekarang)
C. Sosiobudaya : Ekonomi keluarga pasien dalam keadaan tidak baik,
Ayah pasien terkena PHK karena perusahaan tempat kerjanya bangkrut, dan usia
ayah pasien tidak mendukung untuk melamar kerja lagi. Kemudian anak – anak
orangtua pasien tidak mendukung baik dari segi ekonomi maupun dukungan
moral. Pasien juga semenjak sakit tidak disenangi oleh lingkungan tetangganya,
karena suka mengamuk.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik).
Quo ad functionam : Dubia ad malam (Riwayat kaka pertama mengalami hal
yang sama, berulang kali relaps, tindakan penyerangan)
Quo ad sanationam : Dubia ad malam (pasien hanya patuh minum obat dirumah
sakit).
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
 Walaupun ibu yang selalu berusaha anaknya sembuh, rutin kontrol setelah
masuk rumah sakit.
b. Faktor Yang Memperberat:
 Tilikan pasien buruk, pasien merasa tidak memiliki penyakit jiwa.
 Orang tua pasien yang masih berselisih atau sering bertengkar hingga
sekarang. Keluarga yang tinggal berjauhan.
 Faktor sosio-ekonomi rendah.

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap

23
 Dengan indikasi:
 Pasien membahayakan diri sendiri dan orang lain. Tindak kekerasan
terhadap ibu dan lingkungan sekitar
 Perawatan dirumah tidak memadai (ibu pasien tidak dapat lagi
memaksakan pasien untuk minum obat dan semua cara sudah dilakukan)
 Untuk observasi lebih lanjut
2. Psikofarmaka
Medikamentosa
 Risperidone 2x2 mg
 Observasi efek samping
Non Medikamentosa
Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana
yang diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis
penyakit.
Psikoterapi suportif kepada pasien
 Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi
hatinya.
 Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.
 Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum
obat sangat penting untuk menghilangkan halusinasi.
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan
memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali
seperti sebelum sakit dan menjelaskan kepada pasien apa yang
akan terjadi jika obat tidak diminum.

Psikoedukasi pada keluarga pasien

24
  Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pulih. Memberikan pengertian bahwa dukungan keluarga
terhadap pasien akan membantu kesembuhan pasien secara
optimal
 Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut
serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat
yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit
untuk memperbaiki kualitas hidup pasien.
Sosioterapi
 Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa
latihan keterampilan sosial di RSJSH (daycare). Melibatkan pasien
dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok.
 Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat
memahami keadaan pasien sekarang ini dengan memberikan
dukungan.
 Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

25