CHECKLIST PEMBUKAAN TROTOAR UNTUK

JALAN KELUAR MASUK

Pemohon : .....................................................................
No. Telp : .....................................................................
Tanggal masuk : .....................................................................

Tidak
No Uraian Lengkap Keterangan
Lengkap
1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP pemohon yang
berlaku, bagi Badan Hukum agar
melampirkan Akte Pendirian Badan
Hukum beserta NPWP Perusahaan
3. Foto Copy IMB/Sertifikat Tanah
4. Gambar dan foto lokasi eksisting
(termasuk saluran air jika ada)
5. Gambar rencana jalan keluar
masuk
6. Data kendaraan yang akan
melintasi (Dilampiri Foto Copy
STNK kendaraan yang melintasi)
7. Surat pernyataan
bertanggungjawab atas kewajiban
memelihara dan menjaga jalan
keluar masuk serta menanggung
segala resiko atas segala akibat
yang mungkin ditimbulkan dari
kerusakan yang terjadi atas sarana
atau prasarana
bangunan/pasangan pada bagian-
bagian jalan yang dimohon diatas
kertas materai

Berkas tidak lengkap, dikembalikan ke pemohon

Pemohon
No. Tanggal Paraf Petugas
Tandatangan Nama Terang

Berkas dinyatakan lengkap tanggal .................................. Paraf Petugas ………