FORMULIR PENDAFTARAN

HIMPUNAN MAHASISWA BIOLOGI 2020-2021

IAIN SYEKH NURJATI CIREBON

BIODATA
NAMA LENGKAP* :
PAS FOTO
NAMA PANGGILAN* : 3X4
NIM* : (BIRU)

TTL* :
JENIS KELAMIN* :
AGAMA* :
ALAMAT* :
SEMESTER* :
IPK* :
NO. HP/WA* :
AKUN INSTAGRAM* :
E-MAIL* :
HOBI* :
MOTTO HIDUP* :
GOLONGAN DARAH* :

PRESTASI (jika ada) :

DOMISILI SEKARANG :

RIWAYAT PENDIDIKAN*
SD :
SMP :
SMA :

PENGALAMAN ORGANISASI*
1.
2.
3.
 FORMULIR PENDAFTARAN
HIMPUNAN MAHASISWA BIOLOGI 2020-2021
IAIN SYEKH NURJATI CIREBON

PENGALAMAN KEPANITIAAN*
1.
2.
3.
4.
5.
6.

PILIHAN DIVISI*,** : 1.
2.
Ket : *) wajib diisi
**) pilihan divisi
1. DIVISI PEMBERDAYAAN APARATUR ORGANISASI (PAO)
2. DIVISI PENDIDIKAN DAN KEILMUAN (PK)
3. DIVISI PENGEMBANGAN DAN PENELITIAN LINGKUNGAN
HIDUP (PPLH)
4. DIVISI DANA DAN USAHA (DANUSA)
5. DIVISI INFORMASI DAN KOMUNIKASI (INFOKOM)
6. DIVISI KEAGAMAAN DAN SOSIAL (KESOS)
 FORMULIR PENDAFTARAN
HIMPUNAN MAHASISWA BIOLOGI 2020-2021
IAIN SYEKH NURJATI CIREBON

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Semester :
Menyatakan bahwa :
1. Siap menjadi pengurus Himpunan Mahasiswa Biologi Masa Bakti 2020-2021;
2. Siap ditempatkan pada divisi lainnya;
3. Siap bekerja sama dan berkontribusi secara loyalitas,progresif, responsive dan
harmonis dalam mensukseskan program kerja Himpunan Mahasiswa Biologi
Masa Bakti 2020-2021.

Demikian surat ini saya buat sesadar-sadarnya.

Cirebon, …………………….
Ttd,

(NAMA LENGKAP)