REGULER

Bidikmisi 2019
http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2019

Data Pribadi Pendaftar

No Pendaftaran : 1119.304.01050.1552.817
NISN : 0010274452
Nama Pendaftar : Feliksta Agatha Mambela
NIK : 6472026308010006
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl Lahir : SAMARINDA, 23 Agustus 2001
Sekolah Asal : SMA Negeri 4 Samarinda
Alamat : Jl.manunggal no.141 rt.12 Kel.mangkupalas Samarinda
Seberang
Kota Samarinda
Kalimantan Timur
Kode Pos : 75133
No.Telepon :
No.HP : 085332882525
Email : felikstaagatha@gmail.com

Data Akademik

Semester 4 Semester 5 Semester 6 Nilai Ujian Nasional

Rangking 19 Rangking 20 Rangking - Nilai UNAS -

Nilai Total 1181 Nilai Total 1196 Nilai Total - Jumlah Mapel -

Jumlah Mapel 14 Jumlah Mapel 14 Jumlah Mapel -

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler

Tidak ada data prestasi

Data Keluarga
Nama Ayah/Wali : Ishak Ridwan Mambela
Status Ayah/Wali : Masih Hidup
Hubungan dengan Ayah : Ayah Kandung
Pendidikan Ayah/Wali : SMA/MA / Sederajat
Pekerjaan Ayah/Wali : Wirausaha
Detil Ayah : Ayah saya bekerja buka usaha kecil-kecilan di rumah, ayah saya
membuka usaha sejak 23 tahun lalu, ayah saya bekerja setiap
hari menjaga warung usahanya dari pagi hingga kadang malam
hari, kondisi kesehatan ayah saya saat ini stamina nya menurun
karna faktor usia
Nama Ibu : Damaris Duma
Status Ibu : Masih Hidup
Pendidikan Ibu : SMA/MA / Sederajat
Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA
Detil Ibu : Ibu saya tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga , ibu
saya bangun pagi untuk mempersiapkan sarapan buat kami
seisi rumah kemudian mengantarkan anak kesekolah, pergi ke
pasar untuk belanja, mencuci pakaian, memasak dan ibu saya
dalam kondisi baik
Jumlah Tanggungan : 5 Orang
No.Telepon Orang Tua : 085386881133

Data Kondisi Rumah

Kepemilikan : Sendiri
Tahun Perolehan : 2001
Sumber Listrik : PLN
Daya Listrik : 450 Watt
Luas Tanah : 50-99 M2
NJOP/Meter : Rp. 25.000
Luas Bangunan : < 25 M2
Bahan Atap : Asbes/Seng
Bahan Lantai : Semen Plester
Bahan Tembok : Kayu
Mandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri Didalam
Sumber Air : PDAM
Jarak dari pusat kota : 12 Km
Jumlah orang tinggal : 7 Orang

Data Rencana Hidup

Rencana Tinggal : Bersama Keluarga / Kenalan
Dukungan Keluarga : Ya
Transportasi Asal : Jalur Darat
Transportasi Harian : Sepeda Motor
Biaya Transportasi : Rp. 10.000

Data Kondisi Ekonomi

Penghasilan Ayah : Rp. 1.000.001 - Rp. 1.250.000
Penghasilan Ibu : Tidak Berpenghasilan
Hutang kepada pihak lain : Rp. 0
Cicilan hutang dibayar per bulan : Rp. 0
Piutang kepada pihak lain : Rp. 0
Cicilan piutang dibayar per bulan : Rp. 0
Tabungan Keluarga : Rp. 0

Data Aset Keluarga

Tidak ada data aset
Data Jalur Seleksi

#Nama Seleksi Pilihan Perguruan Tinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 2

1 UMPN Politeknik Negeri Samarinda Prodi belum tercatat Prodi belum tercatat
2 UTBK-SBMPTN - - -
3 Seleksi Mandiri PTSSekolah Tinggi Teknologi Migas S1 Teknik Perminyakan S1 Teknik Perminyakan
D4 Rekayasa Jalan Dan
4 PMDK-PN Politeknik Negeri Samarinda D4 Manajemen Pemasaran
Jembatan

Dicetak pada : 09 Juli 2019

● FORMULIR INI ADALAH BUKTI ANDA TERDAFTAR SEBAGAI CALON PENERIMA BIDIKMISI MELALUI SISTEM BIDIKMISI SECARA ONLINE. FORMULIR INI BUKAN

MERUPAKAN BUKTI BAHWA ANDA TELAH DITETAPKAN SEBAGAI PENERIMA BIDIKMISI

● Proses pencalonan dan penetapan sebagai penerima bantuan bidikmisi dilakukan oleh PERGURUAN TINGGI melalui proses verifikasi saat registrasi sebagai

mahasiswa baru
● Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4
● Kartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran
● Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali