ASUHAN KEPERAWATAN An.

D DENGAN PNEUMONIA (GAGAL NAFAS)

DI RUANG PICU RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun Untuk Memenuhi Syarat

Tugas Praktik Program Profesi Ners Stase Anak

Disusun Oleh :

1. Rika Safetyka (J230195129)

2. Tri Astutik (J230195139)
3. Vevi Herliani (J230195142)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN An. D DENGAN PNEUMONIA (GAGAL NAFAS)
DI RUANG PICU RSUD Dr. MOEWARDI

Nama Mahasiswa : 1. Rika Safetyka

2. Tri Astutik
3. Vevi Herliani
Tempat Praktek : PICU
Tanggal Pengkajian : 3 Februari 2020

I. DATA IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D
No rekam medik : 01 4x xx xx
Tempat/tgl lahir : Magetan, 28 Maret 2018
Usia : 1 tahun 10 bulan 4 hari
Nama Ayah/Ibu : Tn. I
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Magetan
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : Pneumonia
Tanggal Masuk RS : 29 Januari 2020
 II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Orang tua pasien mengatakan anaknya gelisah, sesak nafas, mengeluarkan
dahak, dan TD 68/34 mmHg, Nadi 145x/menit, RR 42x/menit, suhu 370C
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian hari Senin tanggal 3 Februari 2020, didapatkan
data pasien rujukan dari RSUD Magetan dengan keluhan 7 hari sebelum
masuk rumah sakit (22/1) pasien BAB cair 10 kali. Pasien kehausan dan
minum banyak. Kemudian di bawa berobat ke bidan namun belum ada
perbaikan, (24/1) orang tua pasien mengatakan pasien lemas dan BAB
masih dengan konsistensi cair. Lalu pasien di bawa ke RSUD Magetan,
saat di IGD pasien kejang 1 kali +- 5 menit, berhenti saat diberikan obat
setelah itu pasien tertidur. Kemudian pasien di rawat di RSUD Magetan,
didapatkan hasil pemeriksaan laboraturium dengan kalium 1,6 kemudian
dikoreksi dan di evaluasi pada tanggal 28 Januari 2020. Kemudian pasien
mengalami penurunan kesadaran lalu di rujuk ke RSUD Moewardi pada
hari Rabu tanggal 29 Januari dengan diagnosa encephalopathy, syok
sepsis, dan gastroenteritis akut (GEA). Setelah dirujuk ke RSUD
Moewardi pasien masuk di ruang PICU sejak tanggal 29 Januari 2020 dan
telah dilakukan tindakan pemasangan alat bantu nafas yaitu ventilator
dengan mode A/C (Assist- Control) dan pemasangan NGT.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Orang tua pasien mengatakan anaknya pernah mondok di RSUD Magetan
sebelum di rujuk ke RSUD Moewardi.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
1. Kehamilan Trimester I :
Selama kehamilan trimester I ibu pasien tidak mengalami mual dan
muntah. Periksa kehamilan ANC sebanyak 2x di puskesmas.
2. Kehamilan Trimester II :
 Selama kehamilan trimester II ibu pasien tidak ada masalah. Periksa
kehamilan sebanyak 4x di puskesmas.
3. Kehamilan Trimester III :
Selama kehamilan trimester III ibu pasien tidak ada masalah. Periksa
kehamilan sebanyak 5x di puskesmas dan dokter kandungan.
B. Intranatal
Ibu pasien mengatakan melahirkan pada usia kehamilan 39 minggu secara
spontan di RSUD Magetan dengan berat bayi 2800 gram. Tidak ada
masalah selama melahirkan dan kondisi bayi sehat.
C. Postnatal
Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah selama masa nifas, setelah
melahirkan ASI langsung keluar dan ibu mau menyusui bayinya.

IV. RIWAYAT MASA LALU

A. Penyakit masa kecil
Orang tua pasien mengatakan waktu kecil anaknya pernah sakit asma dan
batuk pilek.
B. Riwayat dirawat di rumah sakit
Orang tua pasien mengatakan anaknya belum pernah di rawat di rumah
sakit
C. Alergi
Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak punya alergi.
D. Obat-obatan yang digunakan
Orang tua pasien mengatakan tidak pernah memberikan obat – obatan
selain dari dokter.
E. Tindakan/operasi
Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak pernah dioperasi sebelumnya.
F. Imunisasi
Hepatitis sudah diberikan pada usia 0 bulan
Polio sudah diberikan pada usia 0, 2, 4, 6 bulan
DPT sudah diberikan pada usia 2, 4, 6 bulan
BCG sudah diberikan pada usia 1 bulan
V. RIWAYAT KELUARGA
A. Genogram

Ny. Y Tn. T

Keterangan :

: Laki –laki : garis perkawinan

: Perempuan : garis keturunan

: Pasien : tinggal serumah

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu dari pasien pernah memiliki asma sewaktu balita

VI. RIWAYAT SOSIAL

A. Pengasuh: anak di asuh oleh ibu sendiri
B. Hubungan dengan anggota keluarga
Orang tua pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga lain baik
jika ada masalah selalu di musyawarahkan, begitu pula hubungan pasien
dengan kakaknya baik selalu bermain bersama.
C. Hubungan denga teman sebaya
Orang tua pasien mengatakan sering bermain bersama dengan teman-
temannya. Keluarga An.D mengatakan An. D berhubungan baik dengan
temannya.
D. Pembawaan secara umum
Pasien belum bisa beicara.
 E. Lingkungan Rumah
Orang tua pasien mengatakan lingkungan di sekitar rumahnya nyaman
bersih tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN DASAR

A. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Orang tua pasien mengatakan pasien menangis jika merasakan sakit
ataupun gelisah
B. Pola nutrisi/metabolik
BB saat pengkajian : 13 kg
Tinggi badan : 86 cm
IMT : BB(Kg) = 13 = 13 = 17,57 Kg/m2
TB(m)2 (0,86)2 0,74
Balance cairan
 Senin, 03 Februari 2020 (Shif pagi 07.00 – 14.00)
Input = cairan infus : 200 cc
Injeksi : 27 cc
Susu : 175 cc
Output = BAB : 20 cc
BAK : 400 cc
IWL : 30 x 13 kg x 7 jam = 113,5 cc
24 jam
Balance cairan : 402 cc – 533,5 cc = -131,5 cc
1. Sebelum sakit
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, lauk, Pasien tidak ada
pantangan makanan. Pasien minum susu formula, minum air putih dan
teh manis ± 500 cc sehari.
2. Saat sakit
Selama di rumah sakit pasien diberikan susu isokol 80 ml/3 jam
melalui NGT.
 C. Pola eliminasi
1. Sebelum Sakit
BAB : Orang tua pasien mengatakan anaknya BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, Tidak
menggunakan obat pencahar dan tidak ada masalah dalam pencernaan
BAK : Orang tua pasien mengatakan anaknya menggunakan pempers
dan diganti 3x/hari
2. Selama Sakit
BAB : Orang tua pasien mengatakan selama dirumah sakit anaknya
BAB 7-8 kali dengan konsistensi cair
BAK : Orang tua pasien mengatakan anaknya menggunakan pampers,
pampers diganti setiap kali selesai BAB

D. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit Saat pengkajian
Kemampuan perawatan diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum V v
Mandi V v
Toilet V v
Berpakaian V v
Mobilitas di tempat tidur V v
Ambulasi/ROM V v
Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang lain 4: tergantung total
1 : alat bantu 3 : dibantu orang lain dan alat
Okgisenasi : pasien terpasang ventilator

E. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Lama tidur 9-10 jam Tertidur terus, bangun
hanya sekitar 5 menit
Gangguan Tidak ada Tidak ada
 Perasaan saat bangun tidur Ceria Gelisah

F. Pola perceptual
1. Pengelihatan :
Tidak ada gangguan, pupil isokor 2 mm, warna hitam, sclera putih, bisa
melihat dengan jelas
2. Pendengaran :
Tidak ada gangguan pendengaran, bisa mendengar tanpa alat bantu
3. Pengecapan
Tidak ada gangguan pengecapan, bisa membedakan rasa
4. Penciuman
Tidak ada gangguan penciuman.
5. Sensasi
Tidak ada gangguan kemampuan merasakan
G. Pola persepsi diri
Orang tua pasien mengatakan bersabar dengan sakit yang dialami oleh
anaknya. Karena orang tua pasien percaya bahwa anaknya akan sembuh
dengan izin Allah SWT.
H. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara.
I. Pola peran dan hubungan
Pasien belum bisa berbicara sehingga pasien hanya bisa menangis dan
menunjuk kearah hal yang diinginkan. Orang tua pasien juga mendapat
dukungan dari keluarga dan tetangga untuk kesembuhan anaknya.
J. Pola manajemen koping-stress
Orang tua pasien mengatakan cemas dengan keadaan anaknya sekarang.
Orang tua pasien berusaha untuk tawakal dengan keadaan anak nya yang
sedang sakit.
K. Sistem nilai dan keyakinan
Orang tua pasien mengatakan yakin dengan kesembuhan anaknya dengan
izin Allah SWT. Orang tua pasien mengatakan selalu membacakan Al-
Quran untuk kesembuhan anaknya.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Lemah
B. Kesadaran : Somnolen, GCS 7 ( E3 V0 M4 )
C. Antropometri :
Tinggi Badan : 86 cm Lingkar Kepala : 46 cm
Berat Badan : 13 kg Lingkar Dada : 53 cm
Lingkar Lengan Atas : 16 cm Lingkar Perut : 53 cm
Status Nutrisi
𝑥−𝑚𝑒𝑑 13−11,8 1,2
BB/u = 150−𝑚𝑒𝑑 = 13,2−11,8 =1,4 = 0,857 (Gizi baik)
𝑥−𝑚𝑒𝑑 13−11,7
BB/TB = 150−𝑚𝑒𝑑 = 12,8−11,7 = 1,3/1,1 = 1,18 (Normal)
𝑥−𝑚𝑒𝑑 86−86
TB/u = 150−𝑚𝑒𝑑 = 89−86 = 0/3 = 0 (Normal)

D. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 108/50 mmHg
Suhu : 378 0C
Nadi : 145 x/menit
Respirasi : 42 x/menit

E. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala sedikit besar pada bagian atas, persebaran rambut
tidak rata, rambut berwarna hitam pendek, kulit kepala bersih, tidak
terdapat luka.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
F. Mata
Inspeksi: Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada
radang bulu mata, gerakan bola mata normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
G. Hidung
Inspeksi: Posisi normal, bentuk simetris, posisi normal tidak keluar cairan,
tidak ada sekret, ada pernafasan cuping hidung, dan terpasang NGT
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
H. Mulut
Inspeksi: Mulut terdapat egula, tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab,
berdarah, terpasang ET dan ventilator dengan mode A/C PEEP 5.0 FIO2
45 %.
I. Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada serumen
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada daun telinga dan tulang mastoid
pada kedua telinga.
J. Leher
Inspeksi: Tidak ada pembesaran kalenjar tyroid, kalenjar limfe tidak ada
pembesaran, terpasang Central Venous Catheters (CVC) di leher sebelah
kanan. CVC dilakukan karena penbulu darah pasien yang halus sehingga
tidak terlihat, adanya edema dan koleps.
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar limfe
K. Dada :
1. Jantung
Inspeksi : tidak ictus cordis, bentuk dada simetris, tidak tampak
adanya deformitas
Palpasi : ictus cordis teraba, suhu pada keempat ekstermitas
teraba hangat, denyut nadi radialis kanan dan kiri (kuat dan egular),
Nadi = 145x/menit
Perkusi : Batas kiri jantung atas: ICS II kiri di linea parastrenalis
kiri; batas bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midclavicula kiri
(tempat ictus cordis); batas bawah kanan jantung: disekitar ICS III-
IV kanan di linea parastrenalis kanan; batas atas jantung: ICS II
kanan linea parastrenalis.
Auskultasi: Terdengar bunyi suara jantung lub-dup normal (S1,S2).
Tidak terdengar bunyi suara jantung tambahan (S3).
2. Paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak terdapat adanya perubahan warna
kulit, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, RR = 42 kali/menit,
 tidak terdapat kelainan pada tulang belakang, pengembangan paru
kanan dan kiri sama.
Palpasi: Fremitus vocal kanan dan kiri sama.
Perkusi: Tidak terdapat pelebaran batas pengembangan paru.
Auskultasi: Bunyi napas ronchi
3. Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen flat, umbilicus normal, tidak terdapat
perubahan warna kulit, tidak terdapat luka.
Auskultasi: Bising usus 20 kali/menit.
Perkusi: Terdengar suara tympani pada keempat kuadran.
Palpasi: Tidak terdapat perbesaran hepar dan limfe, terdapat nyeri
tekan pada kuadran kiri atas dan kiri bawah.

L. Urogenetalia
Inspeksi: Tidak terdapat luka, tidak terdapat kelainan struktur genetalia,
terdapat memar post pemeriksaan darah pada kelangkangan kiridan
menggunakan kateter.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
M. Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas :
Normal, lengkap, ada edema, memar di pergelangan tangan, tidak ada
kelainan bentuk dan jumlah jari.
2. Ekstremitas Bawah
Normal, lengkap, ada oedem, tidak ada kelainan bentuk dan jumlah
jari, terdapat luka jahitan di kedua kaki.
3. Kekuatan otot
4 4
4 4

N. Kulit : warna sawo matang, terdapat luka jahitan post CVC, turgor kembali
3 detik, capilari refill kembali dalam 3 detik, pitting edema +2, kulit teraba
hangat.
IX. ASPEK MENTAL – INTELEKTUAL
A. Intelektual Orang tua
Orang tua pasien mengetahui anaknya sedang sakit dan membutuhkan
perawatan di rumah sakit
B. Support System Keluarga
Orang tua pasien mengatakan selama anaknya sakit selalu mendapat
dukungan dari keluarga, jika membutuhkan bantuan selalu minta bantuan
suami yang juga sering ke rumah sakit

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan KPSP)

1. Kemandirian dan Bergaul
Orang tua pasien mengatakan anaknya bergaul dengan teman sebayanya
jika ada saudara atau tetangga yang sedang main ke rumah,
2. Motorik Halus
Pasien dapat menyusun menara dari kubus, mengambil manik, mencoret
sesuai dengan usia perkembangannya
3. Bernalar dan Berbahasa
Pasien belum bisa berbicara
4. Motorik Kasar
Pasien belum bisa berjalan, duduk usia 9 bulan, tengkurap usia 8 bulan
XI. TERAPI MEDIS YANG DIDAPAT
Terapi yang didapatkan pasien saat pengkajian tanggal 3 Februari 2020
Nama obat Dosis Kegunaan
KAEN 3B 222 ml/ jam Untuk memelihara
keseimbangan elektrolit
dan air pada keadaan
asupan makanan per-oral
tidak mencakupi
Ampicillin Sulbactam 650 mg/6 jam Antibiotic untuk
mencegah dan mengobati
sejumlah infeksi bakteri.
Untuk mengatasi infeksi
saluran nafas.
Gentamicin 100 mg/24 jam Antibiotic
aminoglokisida,
mengatasi infeksi saluran
pernafasan
Paracetamol 130 mg Untuk meredakan
demam
Methylprednisolone 13 mg/8 jam Antiinplamasi, untuk
mengurangi peradangan
dan menurunkan demam
Curcuma 1 tab/ 24 jam Untuk menambah nafsu
makan
Zink 20 mg/ 24 jam untuk mengganti cairan
tubuh dan mencegah
dehidrasi.
Ventolin 1 resp/8 jam Untuk membuka saluran
pernafasan di paru-paru
Pulmicort 1 resp/ 8 jam Untuk mengurangi
peradangan pada saluran
pernafasan
XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
1. Laboratorium Darah Rutin tanggal 30 Januari 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket
Albumin g/dl 3,5 3,8 – 5,4 Low
Natrium darah 131 132 – 145 Low
Kalium darah 2,1 3,1 – 5,1 Low
Calcium ion 1,03 1,17 – 1,29 Low
Arteri 380 0,36 – 0,75 Hight
Creatinine 0,2 0,3 – 0,7 Low
Chlorida darah 97 98 – 106 Low
Hemoglobin 14,3 10,8 – 12,8 Hight
Leukosit 10,6 5,5-17.0 Normal
Hematokrit 43 33 – 41 Hight
Trombosit 74 150 – 450 Low
Eritrosit 5,37 4,10 – 5,30 Hight
MCH 26,6 28,0 – 33,0 Low
PDW 15 25 – 65 Low
Limfosit 18,90 60,00 – 66,00 Low
Monosit 10,20 0,00 – 6,00 Hight
SGOT 310 <35 Hight
SGPT 282 <45 Hight
Epitel Squamous 2-4 Negative -
Epitel trasisional 0-1 Negative -
Granulated 1.010 1.015 – 1.025 Low
Gamma GT 98 <55 Hight
Bilirubin Direc 0,34 0,00 – 0,30 Hight
Procalsitonin 2,86 <0,05 Hight
2. Laboratorium Analisa Gas Darah tanggal 31 Januari 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
PH 7,520 7,35 – 7,45
Be 0,5 (-2) – (+3)
PCO2 28,0 27,0 – 41,0
PO2 84,0 83.0 – 108.0
HCO3 22.9 21.0 – 28.0

3. Laboraturium Urine dan Feces tanggal 31 Januari 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Protein urine +/ positif I negative
Eritrosit +++/ positif III negative
Berat jenis urin 1.010 1.015 – 1.025
Konsistensi feces Lunak seperti bubur Lunak berbentuk
Warna Coklat kehijauan Kuning coklat

4. Hasil pemeriksaan radiologi Thorax AP

Cor : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tampak perselubungan dengan airbronchogram di paracardial
kanan
Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tulang yang bervisualisasi tampak intak
Kesan : Pneumonia
XIII. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS: Ketidakseimbangan Gangguan
- Orang tua pasien mengatakan
ventilasi-perfusi pertukaran gas
anaknya sesak nafas
DO:
- Pasien gelisah
- Kesadaran somnolen, GCS 7
(E3V0M4)
- Nafas cepat
- Ada pernafasan cuping hidung
- N: 145x/menit
- RR: 42x/menit
- Terpasang ETT
- Terpasang ventilator dengan mode
ventilasi A/C
- Peep 5
- FIO2 45 %
- Bibir pucat
- Hasil rongent: perselubungan dengan
airbronchogram di paracardial
kanan. Sinus Phrenicocostalis kanan
kiri tajam
- Hasil laboraturium AGD:
- PH: 7,520 (alkalosis)
- BE: 0,5 mmol/L
- PCO2 : 28.0 mmHg
- PO2 : 84.0 mmHg
- HCO3 :22.9 mmol/L
 2. DS : Sepsis Hipertermia
- Ibu pasien mengatakan pasien demam
tidak turun – turun.

DO : An. D lemas dengan tingkat kesadaran

so mnolen, GCS 7 (E3V0M4)
- Akral teraba hangat
- Mukosa bibir kering
- BAB cair
- Turgor kulit kering
- RR : 42 x/menit
- Nadi : 145 x/menit
- Suhu : 38, 3 º C
- Trombosit 74 (rendah)
- MCV 26,6 (rendah)
- Limfosit 18.90 (rendah)
- PCT : 2. 86 (Tinggi)

3. DS : Hambatan Defisiensi
- Ibu pasien mengatakan badan
mengakses cairan volume cairan
anaknya hangat
DO :
- Pasien kehausan
- Keadaan umum lemah
- Suhu badan 38,30c
- Membran mukosa kering
- Nadi 145x/menit
- Tekanan darah 108/50 mmHg
- Intake : 402 cc
- Output : 420 cc
- IWL : 113, 5 cc
- Balance Cairan : 131,5 cc

XIV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi
2. Hipertermia berhubungan dengan sepsis
3. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan hambatan mengakses
cairan
 XV. RENCANA KEPERAWATAN/ NURSING CARE PLAN
No Hari/tgl Diagnosa NOC NIC
keperawatan
1 Senin, 3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan  Manajemen
Februari pertukaran gas keperawatan selama 3x24 jam asam basa
2020 berhubungan diharapkan masalah hambatan (1910)
dengan pertukaran gas dapat teratasi 1. Pertahankan
ketidakseimbanga dengan kriteria hasil : kepatenan
n ventilasi-perfusi Status pernapasan jalan nafas
Indikator A T 2. Posisikan
Frekuensi 2 5 pasien untuk
pernafasan mendapatkan
ventilasi yang
Irama pernafasan 2 5 adekuat
3. Monitor intake
Kedalaman 2 5 dan output
inspirasi 4. Monitor status
Suara auskultasi 2 5 neurologi
pernafasan 5. Berikan terapi
oksigen
Kepatenan jalan 2 5
nafas

Volume tidal 2 5
Kapasitas vital 2 5
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
2 3 Februari Hipertermia Setelah dilakukan tindakan  Perawatan
2020 berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam demam (3740)
dengan sepsis diharapkan masalah hipertermia 1. Pantau suhu
teratasi dengan kriteria hasil : dan tanda –
tanda vital
Indikator A T lainnya
Hipertermia 2 5 2. Monitor
Peningkatan suhu 2 5 warna kulit
kulit dan suhu
Perubahan warna 2 5 3. Dorong
kulit konsumsi
Berkeringat saat 2 5 cairan
panas 4. Berikan
Dehidrasi 2 5 kompres
Termoregulasi (0800) hangat pada
bagian lipat
Keterangan : paha dan
1 : Berat aksila
2 : Cukup berat 5. Kolaborasi
3 : Sedang dengan dokter
4 : Ringan dalam
5 : Tidak ada pemberian
terapi obat
atau cairan IV
seperti
antipiretik
dan antibiotic
jika
diperlukan
3. 3 Februari Defisiensi volume Setelah dilakukan tindakan  Pemberian
2020 cairan keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi total
berhubungan diharapkan masalah defisien parenteral (TPN)
dengan hambatan volume cairan teratasi dengan 1. Pastikan
mengakses cairan kriteria hasil : insensi
Keseimbangan elektrolit asam intravena
basa (0600) cukup paten
Indikator A T untuk
Denyut jantung 2 5 pemberian
apikal nutrisi
Irama jantung 2 5 2. Pertahankan
apikal kecepatan
Frekuensi 2 5 aliran yang
pernafasan konstan
Irama pernafasan 2 5 3. Monitor berat
PH urin 2 5 badan setiap
hari
Kreatinin urin 2 5 4. Monitor
Gangguan 2 5 masukan dan
 kesadaran output cairan
Kelelahan 2 5 5. Monitor kadar
Disritmia 2 5 albumin,
Keterangan : protein total,
1 : Berat elektrolit,
2 : Cukup berat profil lipid,
3 : Sedang glukosa darah
4 : Ringan dan kimia
5 : Tidak ada darah
6. Monitor tanda-
tanda vital

XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam Dx IMPLEMENTASI RESPON Ttd

SHIFT PAGI (03 Februari 2020)
09.30 1,2,3 Melakukan perawatan luka DS : -
DO :
7. Luka jahitan pada
atas mata kaki Rika
8. Uk. 2 cm
9. Luka bersih tidak
keluar cairan
10. Luka tidak menutup
sempurna

10.00 1,2,3 Memonitor TTV DS : -

Rika
DO :
11. TD = 77/40 mmHg
12. HR = 145 x/menit
13. RR = 54x/menit
14. SPO2 = 96 %
15. S = 38,6 º C Rika
DS : -
12.00 3 Memberikan intake nutrisi DO :
16. Susu formula
sebanyak 80 cc + 5
cc diberikan melalui
NGT
Rika
13.00 1 Memonitor stastus pernafasan DS : -
DO :
17. SPO2 = 95 %
18. Ada pernafasan Rika
cuping hidung
19. RR = 80x/menit
20. Suara nafas ronkhi

14.00 2 Menghitung balance cairan DS : -

DO :
Input = cairan infus : 200 cc
Injeksi
Susu
Output = BAB : 20 cc
BAK : 400 cc
IWL : 30 x 13 kg x 7 jam = 113,5
cc
24 jam
Balance cairan : 402 cc – 533,5 cc
= -131,5 cc
SHIFT SIANG (03 Februari 2020)
08.00 2 Memberikan injeksi DS : -
(ampicillin,gentamicin,paracetamol) DO :
21. Suhu badan 36,7 º C
22. Pasien tertidur Tri
23. Pasien lemah

10.00 1 Memberikan terapi nebulizer DS : -

DO : Tri
24. Sesak berkurang dan
secret keluar
25. RR : 35x/menit

12.00 3 Memberikan intake nutrisi DS : -

DO :
26. Susu formula
sebanyak 80 cc = 5 Tri
cc curcuma = 5 cc
bilas diberikan
melalui NGT
13.00 1,2,3 Memonitor TTV
DS : -
DO : Tri
27. TD = 98/58 mmHg
28. RR = 30x/menit
29. HR = 138x/menit
 30. Suhu = 37 º C
31. SPO2 = 98 %
32. Terpasang ventilator
mode A/C
33. FIO2 40 %
14.00 3 Menghitung balance cairan 34. PEEP : 5
Tri
DS : -
DO :
Input = cairan infus : 200
cc
Injeksi :
239,5 cc
Susu : 180
cc
Output = BAB : 90 cc
BAK : 500 cc
IWL : 30 x 13 kg x 7 jam =
113,5 cc
24 jam
Balance cairan : 619,5 cc – 703,5 cc
= -84 cc

SHIFT MALAM (03 Februari 2020)

21.00 1,2,3 Monitoring TTV DS : -
DO:
- TD = 110/58 mmHg
- RR = 31x/menit
- HR = 148x/menit
Vevi
- Suhu = 38
- SpO2 = 97 %
- Terpasang ventilator mode
A/C
- FIO2 40 %
PEEP 5

21.20 3 Memberikan intake nutrisi DS : -

DO: Vevi
Susu formula sebanyak 80 cc + 5 cc
curcuma + 5 cc bilas diberikan
melalui NGT

Vevi
23.00 1 Suction secret DS : -
DO:
- Secret yang keluar sebanyak
5 +- 5 ml, konsistensi agak
kental, berwarna putih,
Vevi
aroma khas secret
- SPO2 95%

02.00 2 Memberikan obat paracetamol 20 DO:

ml
- Suhu 37,70C Vevi

DS: -
06.00 1,2,3 Monitoring TTV
DO:
- TD = 110/58 mmHg
- RR = 31x/menit
- HR = 148x/menit
- Suhu = 38
- SpO2 = 97 %
- Terpasang ventilator mode
A/C
- FIO2 40 %
PEEP 5 Vevi
07.00 3 Menghitung balance cairan
DS : -
DO :
Input=
cairan infus : 220 cc
Injeksi : 21 cc
Susu : 260 cc
Output=
BAB : 70 cc
BAK : 375 cc
IWL : 30 x 13 kg x 10 jam =
162,5 cc
24 jam
Balance cairan : 501 cc – 607.5 cc
= -106,5 cc

SHIFT PAGI (04 Februari 2020)

08.00 1,2,3 Memonitoring TTV DS : -
DO :
- TD = 114/56 mmHg
- HR = 154x/menit Tri
- RR = 30x/menit
- SPO2 = 98%
S = 380 c
09.00 3 Memberikan intake nutrisi DS : -
DO :
- Susu formula sebanyak 80 cc + Tri
5 cc curcuma + 5 cc bilas
diberikan melalui NGT

SHIFT SIANG (04 Februari 2020)

15.00 3 Memberikan intake nutrisi DS : -
DO :
Susu formula sebanyak 80 cc + 5 cc
curcuma + 5 cc bilas diberikan Rika
melalui NGT

16.00 1,2,3 Memonitoring TTV DS : -

DO :
Rika
- TD = 114/56 mmHg
- HR = 154x/menit
- RR = 30x/menit
- SPO2 = 98%
S = 380 C

16.30 1 Melakukan suction DS : -

DO : Rika
- Pasien nampak lebih lega
- SPO2 = 95%

18.00 3 Memberikan intake nutrisi DS : - Rika

DO : - susu formula sebanyak 80 cc
= 5 cc bilas diberikan melalui NGT

19.00 2 Memberikan obat paracetamol DS : -

DO :
Rika
- S = 37.8 º C
 Rika
21.00 3 Menghitung balance cairan DS : -
DO :
Input= cairan infus : 175
cc

SHIFT PAGI (05 Februari 2020)

08.00 1,2,3 Monitoring TTV DS : -
DO :
- TD 115/65 mmHg
- RR 26x/menit Tri
- HR 157x/menit
- Suhu 37,60C
- Terpasang ventilator mode
A/C
- FIO2 40 % Tri
PEEP 5
08.20 1,2,3 Memberikan obat injeksi
DS : -
(Ampicillin sulbactan, Gantamicin,
DO :
methylprednisolone, Paracetamol)
- Suhu badan 37, 2 º C
Tri
09.00 1 Melepaskan ventilator diganti DS : -
dengan nasal kanul DO :
- Pasien menangis
- Pasien lemah

09.30 1 Memberikan nebulizer DS : - Tri

DO :
- Keluar sedikit secret
- RR = 29x/menit

DS : - Tri
12.00 3 Memberikan intake nutrisi
DO :
- Susu formula sebanyak 80
cc + 5 cc curcuma + 5 cc
bilas diberikan melalui
NGT
13.00 1,2,3 Monitoring TTV DS :-
DO:
Tri
- TD 115/65 mmHg
- RR 26x/menit
- HR 157x/menit
- Suhu 37,60C

14.00 3 Menghitung balance cairan DS : -

DO:
Input=
cairan infus : 175 cc
Tri
Injeksi : 26,6 cc
Susu : 46 cc
Output=
BAB : 40 cc
BAK : 500 cc
IWL : 30 x 13 kg x 7 jam =
113,75 cc
24 jam
Balance cairan : 250,5 cc – 653,75
cc
= 403,35 cc

SHIFT SIANG (05 Februari 2020)

14.00 1 Memberikan terapi nebulizer DS : -
DO :
- Keluar sedikit secret Vevi
- RR : 29 x/menit

15.00 3 Memberikan intake nutrisi

DS : -
DO :
- Susu formula sebanyak 80 cc + Vevi
5 cc curcuma + 5 cc bilas
diberikan melalui NGT
16.00 1,2,3 Memonitor TTV DS : - Vevi
DO :
- TD = 100/60 mmHg
- RR = 25x/menit
- HR = 147 x/menit
- Suhu = 37,6 º C
Vevi

18.00 3 Memberikan intake nutrisi DS : -

DO :
- Susu formula sebanyak 80 cc
+5 cc bilas diberikan
melalui NGT
SIFT MALAM (05 Februari 2020)
21.00 1,2,3 Memonitor TTV DS : -
DO :
- TD = 100/60 mmHg
- RR = 25x/menit Rika
- HR = 147 x/menit
- Suhu = 37,6 º C
22.00 3 Memberikan intake nutrisi DS : -
DO : Rika
- Susu formula sebanyak 80 cc +5
cc bilas diberikan melalui NGT

23.00 1,2,3 Memberikan injeksi DS : -

DO : Rika

- Suhu badan 36,5 º C

- Pasien lemah dan menangis

DS : - Rika
03.00 3 Memberikan intake nutrisi DO :
- Susu formula sebanyak 80 cc
+ 5 cc curcuma +5 cc bilas
diberikan melalui NGT
XVII. EVALUASI
No HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TT
D
1 Senin, 03 20.00 wib S:
Februari 2020 - Orang tua pasien mengatakan anaknya sesak Tri
nafas
O:
- Pasien lemah
- Pasien bernafas dengan cuping hidung
- Terpasang ventilator A/C
- R: 42 x/mnt, PEEP 5

A : masalah gangguan pertukaran gas belum

teratasi dengan ditandai:
Indikator O. A O. A
PH arteri 2 2
Saturasi oksigen 3 3
Sianosis 3 3
Mengantuk 2 2
Gangguan kesadaran 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,6,9)
2 Senin, 03 20,00 wib S: Rika
Februari 2020 - Orang tua pasien mengatakan anakanya badan
hangat
O:
- Pasien lemah
- Suhu badan 37,30c
- R: 42 x/mnt

A : masalah hipertermia belum teratasi dengan

ditandai:
Indikator O.A O. A
Hipertermia 2 3
Peningkatan suhu 2 3
kulit
Perubahan warna 2 3
kulit
Berkeringat saat 2 5
panas
Dehidrasi 2 4

P : Lanjutkan intervensi Perawatan demam

(1,2,3,4,6)
3 Senin, 03 20,00 wib S: Vevi
Februari 2020 - Orang tua pasien mengatakan badan anaknya
bengkak dan memar
O:
- Bibir kering
- Badan teraba hangat
- Suhu badan 37,30c
- Pasien lemah
A : masalah defisiensi volume cairan teratasi
sebagian dengan ditandai:
Indikator O. A O. A
Denyut jantung 2 3
apikal
Irama jantung apikal 2 4
Frekuensi pernafasan 2 3
Irama pernafasan 2 3
PH urin 2 4

Kreatinin urin 2 4
Gangguan kesadaran 2 3
Kelelahan 2 3
Disritmia 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,4,6)

1 Selasa, 04 20.00 wib S: Tri

Februari 2020 - Orang tua pasien mengatakan anaknya gelisah,
sesak nafas
O:
- Pasien gelisah
 - Pasien bernafas dengan cuping hidung
- Terpasang ventilator A/C
- R: 39 x/mnt, PEEP 5

A : masalah gangguan pertukaran gas teratasi

sebagian dengan ditandai:
Indikator O. A O. A
PH arteri 2 2
Saturasi oksigen 3 3
Sianosis 3 3
Mengantuk 2 2
Gangguan kesadaran 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,6,9)

2 Selasa, 04 20.00 wib S: Rika

Februari 2020 - Orang tua pasien mengatakan badan anaknya
teraba panas
O:
- Badan pasien teraba panas
- N: 166 x/mnt
- S: 376oC
- R: 48 x/mnt

A : masalah hipertermi teratasi sebagian dengan

ditandai:
Indikator O. A O. A
Peningkatan suhu kulit 2 3
hipertermi 3 3
Perubahan warna kulit 3 3
Dehidrasi 2 3
 Mengantuk 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Perawatan demam (1,2,3,4,6)

3 Selasa, 04 20.00 wib S: Vevi

Februari 2020 - Orang tua pasien mengatakan anaknya
kehausan
O:
- Bibir kering
- Badan teraba hangat
- Suhu badan 37,30c
- Pasien lemah
A : masalah defisiensi volume cairan teratasi
sebagian dengan ditandai:
Indikator O. A O.A
Denyut jantung apikal 2 4
Irama jantung apikal 2 4
Frekuensi pernafasan 2 3
Irama pernafasan 2 4
PH urin 2 4

Kreatinin urin 2 4
Gangguan kesadaran 2 4
Kelelahan 2 4
Disritmia 2 4

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,4,6)
1 Rabu, 05 20.00 wib S: Vevi
Februari 2020 - Orang tua pasien mengatakan sesak nafas
sudah berkurang
- Orang tua pasien mengatakan anaknya susah
untuk tiduran dan rewel
O:
- Pasien gelisah
- Terpasang oksigen NK 1 ½ lpm
- R: 38 x/mnt

A : masalah gangguan pertukaran gas teratasi

sebagian dengan ditandai:
Indikator O. A O. A
PH arteri 2 2
Saturasi oksigen 3 3
Sianosis 3 3
Mengantuk 2 2
Gangguan kesadaran 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,6,9)
2 Rabu, 05 20.00 wib S: Tri
Februari 2020 - Orang tua pasien mengatakan badan anaknya
teraba panas
- Orang tua pasien mengatakan anaknya mau
dikompres
O:
- Badan pasien teraba panas
- Pasien sedang dikompres
- N: 156 x/mnt
- S: 375oC
- R: 44 x/mnt
 A : masalah hipertermi teratasi sebagian dengan
ditandai:

Indikator O. A O. A
Peningkatan suhu kulit 2 4
hipertermi 3 4
Perubahan warna kulit 3 3
Dehidrasi 2 3
Mengantuk 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Perawatan demam (1,2,3,4,6)

3 Rabu, 05 20.00 wib S: Rika

Februari 2020 - Orang tua pasien mengatakan anaknya
kehausan
O:
- Bibir kering
- Badan teraba hangat
- Suhu badan 37,10c
- Pasien lemah
A : masalah defisiensi volume cairan teratasi
sebagian dengan ditandai:
Indikator O. A O. A
Denyut jantung apikal 2 4
Irama jantung apikal 2 4
Frekuensi pernafasan 2 3
Irama pernafasan 2 4
PH urin 2 4
 Kreatinin urin 2 4
Gangguan kesadaran 2 4
Kelelahan 2 4
Disritmia 2 4

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,4,6)