ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. M DENGAN DEMAM TYPHOID DI RUANG HAMKA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

Disusun oleh :
1. Tri Dita Noviana
(J230195140)
2. Nora Rastika
Aurita (J230195123)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
 2019

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN. M DENGAN DEMAM TYPHOID DI RUANG HAMKA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

Nama Mahasiswa :
1. Tri Dita Noviana
2. Nora Rastika Aurita
Tempat Praktek : Ruang Hamka
Tanggal Pengkajian : 9 Desember 2019

I. DATA IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M
Nomor Rekam Medik : 202172
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 31 Januari 2017
Usia : 2 tahun 10 bulan 12 hari
Nama Ayah/Ibu : Tn. E / Ny. D
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Swasta
Pendidikan Ayah : SMK
Pendidikan Ibu : SMA
Agama : Islam
Alamat : Duwet Wonosari Klaten
Suku Bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : Typhoid Fever
Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2019

II. RIWAYAT KESEHATAN

1) Keluhan Utama
Orang tua klien mengatakan anaknya gelisah karena demam sudah 4
hari, batuk, perut terasa nyeri sejak hari kamis malam dan demamnya
tinggi dengan suhu 39,6oC.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien datang ke IGD tanggal 8 Desember 2019 pada jam 12.00
diantar orang tuanya dengan keluhan demam tinggi dengan suhu
39,6oC , batuk, perut terasa nyeri sejak hari kamis malam.
Sebelumnya klien di bawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah
Delanggu klien dibawa ke Puskesmas Wonosari dan diberikan
paracetamol syrup dan puyer, akan tetapi demam tidak turun-turun.
Setelah dilakukan pemeriksaan klien disarankan untuk rawat inap, di
IGD klien diberikan terapi infus D5 ½ NS 12 tpm pada jam 12.30.
Setelah stabil klien dipindahkan ke ruang Hamka. Saat dilakukan
pengkajian tanggal 9 Desember 2019 orang tua klien mengatakan
anaknya gelisah karena demam tinggi, batuk, perut terasa nyeri, serta
demamnya naik turun dengan suhu antara 37oC sampai dengan suhu
lebih dari 39oC. Badan klien teraba panas, klien gelisah dan minta di
gendong terus, turgor kulit kering, mulut klien kering. Tanda-tanda
vital yang didapatkan saat pengkajian tanggal 9 Desember 2019 yaitu
S : 39,6oC N : 105 kali/menit RR : 28 kali/menit. Orang tua klien
mengatakan cemas dengan kondisi anaknya yang tidak kunjung
membaik. Klien terpasang infus D5 ½ NS 12 tpm. Klien
mendapatkan terapi Cefotaxime 400 mg/12 jam, ambroxol syrup 2,5
ml diberikan 3 x sehari, trifed syrup 2,5 ml diberikan 3 x sehari,
paracetamol syrup 5 ml diberikan 3-4 x sehari.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Orang tua klien mengatakan anaknya belum pernah dirawat inap
dirumah sakit.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1) Prenatal
a) Kehamilan Trimester 1
Selama kehamilan trimester I ibu klien mengalami mual dan
muntah. Periksa kehamilan sebanyak 2 kali di Puskesmas.
b) Kehamilan Trimester II
Selama kehamilan trimester II ibu klien tidak ada masalah pada
kehamilannya. Periksa kehamilan sebanyak 3 kali di Puskesmas.
c) Kehamilan Trimester III
 Selama kehamilan trimester III ibu klien mengatakan tidak ada
masalah pada kehamilannya. Periksa kehamilan sebanyak 4 – 5
kali di Puskesmas dan dokter kandungan.
2) Intranatal
Ibu klien mengatakan melahirkan pada usia kehamilan 38+2minggu
secara spontan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Delanggu
dengan berat bayi 3060 gram. Tidak ada masalah pada melahirkan
dan kondisi bayi sehat.
3) Postnatal
Ibu klien mengatakan tidak ada masalah selama masa nifas, setelah
melahirkan ASI langsung keluar dan ibu mau menyusui bayinya.
IV. RIWAYAT MASA LALU
1) Penyakit Masa Kecil
Orang tua klien mengatakan anaknya pernah demam pada waktu
umur 2 bulan sehabis imunisasi Polio dan DPT.
2) Riwayat di Rawat di Rumah Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya tidak pernah dirawat dirumah
sakit.
3) Alergi
Orang tua klien mengatakan anaknya tidak punya alergi.

4) Obat-obatan yang digunakan

Orang tua klien mengatakan tidak pernah memberikan obat – obatan
selain dari dokter.
5) Tindakan/Operasi
Orang tua klien mengatakan anaknya tidak pernah di operasi
sebelumnya.
6) Imunisasi
a) Hepatitis sudah diberikan pada usia 0 bulan
b) Polio sudah diberikan pada usia 0, 2, 4, 6 bulan
c) DPT sudah diberikan pada usia 2, 4, 6 bulan
d) BCG sudah diberikan pada usia 1 bulan
e) Campak sudah diberikan pada usia 9 bulan
 V. RIWAYAT KELUARGA
1) Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien : Tinggal serumah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

 Orang tua klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi, asma, jantung.
VI. RIWAYAT SOSIAL
1) Pengasuh
Orang tua mengatakan anaknya di asuh oleh kakek neneknya saat
ditinggal bekerja.

2) Hubungan dengan Anggota Keluarga

Orang tua klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga lain
baik, jika ada masalah selalu di musyawarahkan bersama, begitu pula
hubungan klien dengan kakaknya baik selalu bermain bersama.
3) Lingkungan Rumah
Orang tua klien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya nyaman
bersih dan tidak ada masalah.
VII. KEBUTUHAN DASAR
1) Nutrisi (makanan dan cairan)
a) Sebelum Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya makan 2-3 kali sehari
dengan nasi, sayur, lauk, dan anak suka ngemil. Klien tidak ada
pantangan dalam makan. Klien minum dalam sehari ± 500 cc.
b) Selama Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya selama di rumah sakit klien
susah makan dan mau minum kira-kira ± 200 cc.
2) Tidur dan Istirahat
a) Sebelum Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya biasa tidur jam 20.00 WIB
sampai jam 06.00 WIB. Tidak ada masalah dalam pola tidur.
Klien tidur siang ± 2 jam.
b) Selama Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya susah tidur karena
demamnya tinggi dan demam naik turun, anak minta di gendong
terus dan tidur hanya sebentar-bentar.
3) Personal Hygiene
a) Sebelum Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya mandi 2 kali sehari pagi dan
sore.
 b) Selama Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya dimandikan 2 kali sehari
pagi dan sore dengan dilap dengan air hangat.
4) Aktivitas Bermain
a) Sebelum Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya aktif bermain dengan teman
sebayanya dan kakaknya. Tidak ada masalah dalam bergaul.
b) Selama Sakit
Orang tua klien mengatakan anaknya tidak mau bermain karena
sakit dan minta digendong.
5) Eliminasi
a) Sebelum Sakit
- BAB : orang tua klien mengatakan anaknya BAB 1-2 kali
sehari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning
kecoklatan. Tidak menggunakan obat pencahar dan tidak ada
masalah dalam pencernaan.
- BAK : orang tua klien mengatakan anaknya BAK ± 5 kali
sehari dengan konsistensi warna urine kuning jernih, bau khas
urine.
b) Selama Sakit
- BAB : orang tua klien mengatakan anaknya belum BAB.
Klien tidak menggunakan pampers.
- BAK : orang tua klien mengatakan anaknya BAK ± 3 kali
sehari.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Cukup
2) Kesadaran : Composmentis
3) Antropometri :
Tinggi Badan : 87 cm Lingkar Kepala
: 48 cm
Berat Badan : 12,5 kg Lingkar Dada : 42 cm
Lingkar Lengan Atas : 13 cm Lingkar Perut
: 46 cm
Berat Badan(kg )
IMT :
Tinggi Bada ( m ) x Tinggi Badan( m)
12,5
:
0,87 x 0,87
12,5
:
0,75
: 16,6 ( Berat badan kurang )
Keterangan :
- ≥ 40 ke atas : Sangat gemuk
- 30 – 39,9 : Gemuk
- 25 – 29,9 : Berat badan lebih
- 18,5 – 24,9 : Berat badan ideal
- ≤ 18,4 ke bawah : Berat badan kurang
Status Nutrisi
12,5−15,4
Z score = = - 2,4 ( status gizi kurang )
15,4−14,2
Keterangan :
- Gizi baik : -2 s/d + 2 SD
- Gizi kurang : -3 s/d < -2 SD
- Gizi buruk : < -3 SD
4) Tanda-tanda Vital
Suhu : 39,6oC
Nadi : 105 kali/menit
Respirasi : 28 kali/menit
5) Kepala
Kepala bersih, bentuk normal, tidak ada luka. Rambut hitam.
6) Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, tidak ada radang, bulu mata ada, gerakan bola mata normal.
7) Hidung
Posisi normal, bentuk simetris, terdapat sekret.
8) Mulut
Mulut bersih, tidak ada sianosis, mukosa bibir kering.

9) Telinga
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
serumen.
10) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe tidak ada
pembesaran.
11) Thoraks :
a) Paru
Inspeksi : Bentuk : Simetris
Retraksi : Tidak ada
Dispnea : Tidak ada
Pernafasan : Gerakan simetris
Palpasi : Fremitus fokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara paru vesikuler
b) Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak
ada luka, tidak ada asites.
Auskultasi
: Bising usus 16 kali/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Hati : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Massa : Tidak teraba
Nyeri : Nyeri tekan pada daerah kuadran 1
12) Urogenetalia
Tidak ada kelainan, tidak terdapat kemerahan, tidak ada lesi,
genetalia bersih.

13) Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
Normal, lengkap, akral hangat, tidak ada oedem, bisa digerakkan,
tidak ada kelainan bentuk dan jumlah jari, terpasang infus D5 ½
NS 12 tpm disebalah kanan.
b) Ekstremitas Bawah
Normal, lengkap, akral hangat, tidak ada oedem, bisa digerakan,
tidak ada kelainan bentuk dan jumlah jari.
c) Kulit
Kulit bersih, teraba panas.
IX. ASPEK MENTAL – INTELEKTUAL
1) Intelektual Orang tua
Orang tua klien mengetahui anaknya sedang sakit dan membutuhkan
perawatan di rumah sakit.
2) Support System Keluarga
Orang tua klien mengatakan selama anaknya sakit selalu mendapat
dukungan dari keluarga, jika membutuhkan bantuan selalu minta
bantuan suami yang juga sering ke rumah sakit.
X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1) Kemandirian dan Bergaul
Orang tua klien mengatakan anaknya mudah bergaul dengan teman
sebayanya dan di rumah aktif bermain dengan kakaknya. Tingkat
perkembangan klien saat ini sesuai usianya.
2) Motorik Halus
 Klien bisa makan menggunakan sendok dan garpu sendiri bahkan
mampu menyendok kuah dari mangkuk, bisa mengenakan pakaian
sendiri, membalik halaman buku, mewarnai tetapi masih keluar garis.
3) Motorik Kasar
Klien dapat mengayuh sepeda kecil beroda tiga, naik turun tangga
dengan kaki kanan dan kiri secara bergantian, bisa melompat setinggi
15 cm, dapat berdiri seimbang dengan satu kaki dalam jangka waktu
yang pendek.
4) Bernalar dan Berbahasa
Klien sudah dapat berbicara dengan lancar dan jelas, sudah bisa
mengerti ketika disuruh.
XI. TERAPI MEDIS YANG DIDAPAT
Terapi yang didapatkan klien saat pengkajian tanggal 9 Desember 2019
yaitu:
1) Infus D5 ½ NS 12 tpm
2) Cefotaxime 400 mg/12 jam
3) Ambroxol syrup 2,5 ml / 3 kali sehari
4) Trifed syrup 2,5 ml / 3 kali sehari
5) Paracetamol syrup 5 ml / 3-4 kali sehari
XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah rutin tanggal 8 Desember 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,9 9,5 – 14,0 Normal
Leukosit 5,0 4,0 – 12,0 Normal
Trombosit 351,0 150,0 – 400,0 Normal
Eritrosit 4,30 4,50 – 5,50 Rendah
Hematokrit 32,6 40,0 – 48,0 Rendah
HITUNG JENIS
Basofil 0 0–3 Normal
Eosinofil 0 0–3 Normal
Neutrofil 60 42 – 75 Normal
Limfosit 31,4 20,5 – 51,1 Normal
Monosit 9 2–9 Normal
MCV, MCH, MCHC
MCV 75,8 80,3 – 103,4 Rendah
MCH 25,3 26,0 – 34,4 Rendah
MCHC 33,4 31,8 – 36,3 Normal
SERO – IMUNOLOGI WIDAL
S. TYPHI O 1/320 < 1/160
S. PARATYPHI AO 1/320 < 1/160
S. PARATYPHI BO 1/320 < 1/160
S. PARATYPHI CO 1/320 < 1/160
S. TYPHI H 1/80 < 1/160
S. PARATYPHI AH Negatif < 1/160
S. PARATYPHI BH 1/640 < 1/160
S. PARATYPHI CH 1/160 < 1/160
 XIII. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Penyakit Hipertermia
- Orang tua klien mengatakan
anaknya demam tinggi naik
turun dengan suhu antara 37oC
sampai dengan lebih dari 39oC.
- Orang tua klien mengatakan
badan anaknya teraba panas.
DO :
- Pasien gelisah
- Badan pasien teraba panas
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kering
- S : 39,6oC
- N : 105 kali/menit
- RR : 28 kali/menit
- Hasil laboratorium TYPHI
O Positif 1/320 dan TYPHI H
Positif 1/80
- Leukosit : 5,0 10˄3/uL

2 DS : Asupan diet Ketidakseimbanga

- Orang tua klien mengatakan kurang n nutrisi: kurang
anaknya tidak mau makan, dari kebutuhan
disuruh makan susah dan selama tubuh
sakit nafsu makannya menurun.
- Orang tua klien mengatakan
anaknya mual tetapi tidak
muntah
DO :
- Pasien lemas dan pucat
- Mukosa bibir kering
- Pasien tidak nafsu makan
- Pasien mual tetapi tidak
muntah
- Makanan yang di sediakan
dari rumah sakit masih utuh
- Minum 1 gelas ± 250 cc
- Berat badan sebelum sakit :
 14 kg
- Berat badan saat sakit : 12,5
kg
- IMT : 16,6 ( Berat badan
kurang)
- Hemoglobin : 10,9 gr/dL
- Hematokrit : 32,6 vol %

3 DS : Agens cedera Nyeri akut

- Orang tua klien mengatakan biologis
anaknya susah tidur karena
demam dan perut terasa nyeri
- Orang tua klien mengatakan
perut anaknya terasa nyeri
- P : Pasien mengatakan
merasa nyeri saat ditekan pada
perut bagian kanan atas
- Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R : Nyeri perut pada bagian
kanan atas
- S : Pasien mengatakan
nyeri dengan skala 5
- T : Orang tua klien
mengatakan nyeri pada anaknya
hilang timbul dan tiba-tiba
datang selama ± 5 menit
- U : Orang tua klien
mengatakan tentang pemahaman
nyeri pada anaknya karena
anaknya susah makan dan sering
ngemil ketimbang makan
- V : Orang tua klien
mengatakan harapan untuk nyeri
pada anaknya yaitu nyeri hilang
dan tidak timbul lagi
DO :
- Terdapat nyeri tekan di
kuadran I
- Pasien lemas dan pucat
- Bising usus 16 kali/menit
XIV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertemia berhubungan dengan penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan asupan diet kurang
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
 XV. RENCANA KEPERAWATAN
NO Hari / Tgl Diagnosa NOC NIC Paraf
Keperawatan
1 09 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Perawatan Demam (3740) Tri Dita
Desember berhubungan dengan selama 1x24 jam diharapkan masalah 1. Pantau suhu dan tanda-tanda
2019 penyakit hipertermia teratasi dengan kriteria hasil: vital lainnya Nora
Termogulasi (0800) 2. Monitor warna kulit dan suhu
Indikator Outcome Target 3. Dorong konsumsi cairan
Awal 4. Berikan kompres hangat pada
Hipertermia 2 5 bagian lipat paha dan aksila
Peningkatan suhu kulit 2 5 5. Kolaborasi dengan dokter
Perubahan warna kulit 2 5 dalam pemberian terapi obat
Berkeringat saat panas 2 5 atau cairan IV seperti
Dehidrasi 2 5 antipiretik dan antibiotik jika
Keterangan : diperlukan
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
2 09 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor Nutrisi Tri Dita
Desember nutrisi: kurang dari selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Monitor diet dan asupan
2019 kebutuhan tubuh ketidakseimbangan nutrisi menunjukkan kalori Nora
berhubungan dengan perbaikan dengan kriteria hasil: 2. Monitor kecenderungan turun
asupan diet kurang Nafsu Makan (1014) dan naiknya berat badan pada
Indikator Outcom Target pasien anak-anak
e Awal 3. Identifikasi perubahan berat
Hasrat / keinginan 2 5 badan terakhir
untuk makan 4. Identifikasi perubahan nafsu
Menyenangi makanan 2 5 makan dan aktivitas akhir-
Merasakan makanan 2 5 akhir ini
Rangsangan untuk 2 5 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
makan dalam pemenuhan kebutuhan
Intake makanan 2 5 nutrisi pasien
Keterangan:  Manajemen Nutrisi
1 : Sangat terganggu 1. Identifikasi adanya alergi
2 : Banyak terganggu atau intoleransi makanan
3 : Cukup terganggu yang dimiliki pasien
4 : Sedikit terganggu 2. Anjurkan keluarga untuk
5 : Tidak terganggu membawa makanan favorit
pasien sementara selama di
rumah sakit
3. Berikan pilihan makanan
sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan
makanan yang sehat
 4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi obat
sebelum makan seperti
antiemetik

3 09 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen nyeri (1400) Tri Dita
Desember berhubungan dengan selama 2x24 jam diharapkan masalah nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
2019 agens cedera dapat teratasi dengan kriteria hasil: komprehensif yang meliputi Nora
biologis Tingkat nyeri (2102) lokasi, karakteristik,
Indikator Outcome Target onset/durasi, frekuensi,
awal kualitas intensitas atau
Nyeri yang dilaporkan 3 4 beratnya nyeri dan faktor
Ekspresi nyeri wajah 3 4 pencetus
Tidak bisa beristirahat 2 4 2. Observasi adanya petunjuk
Kehilanagan nafsu 2 4 nonverbal mengenai
makan ketidaknyamanan
Panjangnya episode 2 4 3. Ajarkan tentang teknik non
nyeri farmakologi (teknik relaksasi
Keterangan: nafas dalam, terapi bermain)
1 : Berat dalam penurunan rasa nyeri
2 : Cukup Berat 4. Dukung istirahat/tidur yang
3 : Sedang adekuat untuk membantu
4 : Ringan penurunan nyeri
5 : Tidak ada 5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian pemberian
analgesik
 XVI. IMPLEMENTASI
N Hari/Tgl Diagnosa Jam Implementasi Respon Klien TTD
O Keperawatan
1 Senin, 9 Hipertermia 09.00 Memantau suhu dan tanda- S : - Orang tua klien mengatakan anaknya Tri Dita
Desember berhubungan tanda vital lainnya demamnya naik turun dengan suhu antara
2019 dengan penyakit 37oC sampai dengan lebih dari 39oC. Nora
O:
- S : 39,6oC
- N : 105 kali/menit
- RR : 28 kali/menit
- Badan pasien teraba panas
09.10 Memberikan obat S : -
paracetamol syrup O:
- Paracetamol syrup 5 ml/peroral telah
diberikan

10.00 Memonitor warna kulit dan S : - Orang tua klien mengatakan badan
suhu anaknya teraba panas
O:
- Badan pasien teraba panas
- Turgor kulit kering
- Mukosa bibir kering
11.00 Mendorong konsumsi cairan S : - Orang tua klien mengatakan anaknya
minum habis 1 gelas
 O:
- Pasien minum ± 250cc
- Pasien terpasang infus D5 ½
NS 12 tpm
- Mendorong pasien untuk
banyak minum air putih
S : - Orang tua klien mengatakan bersedia
11.30 Melakukan kompres hangat anaknya diberikan kompres hangat
O:
- Memberikan kompres hangat
pada pasien dibagian lipat paha dan
aksila
13.30 Memonitor suhu dan tanda- S : - Orang tua klien mengatakan badan
tanda vital anaknya masih teraba panas
O:
- S : 38,5oC
- N : 115 kali/menit
- RR : 32 kali/menit
- Badan pasien masih teraba
panas
2 Senin, 9 Ketidakseimbangan 09.00 Memonitor asupan makanan S : - Orang tua klien mengatakan anaknya Tri Dita
Desember nutrisi: kurang dari tidak mau makan dan nafsu makan menurun
2019 kebutuhan tubuh sejak 4 hari Nora
berhubungan O:
dengan asupan diet - Pasien lemas dan pucat
kurang - Pasien tidak nafsu makan
- Makanan yang disediakan
 dari rumah sakit masih utuh
10.00 Mengidentifikasi adanya S : - Orang tua klien mengatakan anaknya
alergi makanan tidak ada alergi terhadap makanan
O:
- Pasien tidak mempunyai
alergi atau pantangan makanan

11.00 Mengkaji adanya mual dan S : - Orang tua klien mengatakan anaknya
muntah mual tapi tidak muntah

11.30 Mengidentifikasi berat badan
terakhir
13.00 Menganjurkan keluarga
untuk membawa makanan
favorit pasien sementara
selama di rumah sakit
O:
- Pasien tidak mau makan
- Pasien mual
- Pasien lemas dan pucat
S : - Orang tua klien mengatakan berat
badan anaknya turun selama sakit
O:
- Pasien tidak nafsu makan
- BB sebelum sakit : 14 kg
- BB saat sakit : 12,5 kg
S : - Orang tua klien mengatakan bersedia
O:
- Keluarga bersedia dan
kooperatif

14.00 Kolaborasi dengan ahli gizi

S:-
 dalam pemenuhan kebutuhan O :
nutrisi - Pemenuhan kebutuhan
nutrisi pasien seperti karbohidrat,
protein, lemak
3 Senin, 9 Nyeri akut 10.00 Melakukan pengkajian nyeri S : - Orang tua klien mengatakan perut Tri Dita
Desember berhubungan anaknya terasa nyeri pada bagian kanan atas
2019 dengan agens O: Nora
cedera biologis - P : nyeri saat ditekan pada
perut bagian kanan atas
- Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R : nyeri perut pada bagian
kuadran I
- S : nyeri dengan skala 5
- T : nyeri hilang timbul dan
tiba-tiba datang selama ± 5 menit
- U : pemahaman tentang nyeri
karena pasien disuruh makan susah
dan tidak nafsu makan
- V : nyeri hilang dan tidak
11.30 Menganjurkan untuk timbul lagi
meningkatkan istirahat/tidur
S:
- Orang tua klien mengatakan
anaknya susah tidur
- Orang tua klien mengatakan
mengerti dengan apa yang
 dianjurkan
O:
- Orang tua klien mau
13.00 Mengobservasi adanya melakukan apa yang dianjurkan
ketidaknyamanan S : - Orang tua klien mengatakan anaknya
suka rewel karena suhu diruangan terasa
panas dan suara bising
O:
- Membatasi pengunjung
- Mengontrol suhu ruangan

14.00 Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian analgesik S:-
O:
- Memberikan analgesik untuk
meredakan nyeri

1 Selasa, 10 Hipertermia 15.30 Memantau suhu dan tanda- S : - Orang tua klien mengatakan anaknya Tri Dita
Desember berhubungan tanda vital masih demam
2019 dengan penyakit O: Nora
o
- S : 38 C
- N : 97 kali/menit
- RR : 30 kali/menit
 S:-
15.40 Memberikan paracetamol O
syrup 5 ml/peroral - Paracetamol syrup 5 ml/peroral telah
diberikan

S : - Orang tua klien mengatakan badan

16.00 Memonitor warna kulit dan anaknya masih teraba panas
suhu O:
- Badan pasien teraba panas
- Turgor kulit kering

S : - Orang tua klien mengatakan bersedia

16.30 Memberikan kompres hangat anaknya dikompres
O:
- Kompres hangat pada bagian
lipat paha dan aksila
- Klien telah dikompres
S:-
18.00 Memberikan injeksi O :
cefotaxime 400 gr/iv - Injeksi cefotaxime 400 gr/iv
telah diberikan

S : - Orang tua klien mengatakan badan

19.45 Memonitor suhu dan tanda- anaknya masih teraba hangat
tanda vital lain O:
- Badan pasien teraba hangat
- Turgor kulit kering
 - S : 37,3oC
- N : 110 kali/menit
- RR : 30 kali/menit
2 Selasa, 10 Ketidakseimbangan 16.00 Memonitor asupan makanan S : - Orang tua klien mengatakan anaknya Tri Dita
Desember nutrisi: kurang dari susah makan dan belum mau makan
2019 kebutuhan tubuh O: Nora
berhubungan - Pasien tidak mau makan
dengan asupan diet - Pasien masih lemas dan
kurang pucat
- Mukosa bibir kering
- Makanan yang disediakan
17.00 Mengkaji adanya mual dan dari rumah sakit masih utuh
muntah S : - Orang tua klien mengatakan anaknya
terkadang mual tetapi tidak muntah

O:
- Pasien masih lemas dan
18.30 Mengidentifikasi berat badan pucat
terakhir - Pasien mual
S : - Orang tua klien mengatakan berat
badan anaknya turun selama sakit
O:
- BB sebelum sakit : 14 kg
- BB saat sakit : 12,5 kg
- IMT : 16,6 (berat badan
kurang)
- Pasien tidak nafsu makan
3 Selasa, 10 Nyeri akut 15.30 Melakukan pengkajian nyeri S : - Orang tua klien mengatakan perut Tri Dita
Desember berhubungan anaknya masih terasa nyeri
2019 dengan agens O: Nora
cedera biologis - P : nyeri saat ditekan pada
perut bagian kanan atas
- Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R : nyeri perut pada bagian
kuadran I
- S : nyeri dengan skala 3
- T : nyeri tiba-tiba datang
selama ± 5 menit
- U : pemahaman tentang nyeri
karena anaknya susah disuruh
makan
17.00 Menganjurkan untuk - V : nyeri dapat hilang dan
istirahat/tidur tidak timbul lagi
S : - Orang tua klien mengatakan bersedia
melakukannya kepada anaknya

O:
19.00 Mengajarkan teknik relaksasi - Orang tua mau melakukan
apa yang dianjurkan
S : - Pasien mengatakan mau diajarkan
teknik relaksasi nafas dalam
O:
- Mengajarkan teknik relaksasi
 nafas dalam terhadap pasien untuk
meredakan nyeri
- Pasien mau diajari teknik
19.30 Kolaborasi dengan dokter relaksasi oleh perawat
dalam pemberian analgesik S:-
O:
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgesik apabila
nyeri masih timbul
1 Rabu, 11 Hipertermia 15.00 Memantau suhu dan tanda- S : - Orang tua klien mengatakan demamnya Tri Dita
Desember berhubungan tanda vital sudah turun
2019 dengan penyakit O: Nora
o
- S : 37,5 C
- N : 110 kali/menit
- RR : 27 kali/menit
15.10 Memberikan paracetamol S:-
syrup 5 ml O:
- Paracetamol syrup 5
ml/peroral telah diberikan
16.00 Memonitor warna kulit dan S : - Orang tua klien mengatakan badan
suhu anaknya hangat
O:
- Badan pasien teraba hangat
- Turgor kulit lembab
18.30 Mendorong klien untuk S : - Orang tua klien mengatakan anaknya
mengonsumsi cairan mau minum sedikit-sedikit
O:
 - Pasien mau minum sebanyak
± 250cc
S : - Orang tua klien mengatakan anaknya
19.30 Memonitor warna kulit dan sudah tidak demam
suhu O:
- S : 36,3oC
- Badan pasien teraba tidak
panas
- Turgor kulit lembab

2 Rabu, 11 Ketidakseimbangan 16.00 Memonitor asupan makan S : - Orang tua klien mengatakan anaknya Tri Dita
Desember nutrisi: kurang dari sudah mau makan habis 4 sendok
2019 kebutuhan tubuh O: Nora
berhubungan - Pasien sudah mau makan
dengan asupan diet - Pasien tidak lemas dan tidak
kurang pucat
- Makan yang disediakan dari
rumah sakit habis 4 sendok
17.00 Mengkaji adanya mual dan
muntah S : - Orang tua klien mengatakan anaknya
sudah tidak mual dan tidak muntah
O:
- Pasien tidak lemas dan tidak
pucat
 - Pasien tidak mual
- Mukosa bibir lembab

3 Rabu, 11 Nyeri akut 15.30 Melakukan pengkajian nyeri S: Tri Dita

Desember berhubungan - Orang tua klien mengatakan
2019 dengan agens anaknya sudah tidak nyeri perutnya Nora
cedera biologis - Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang dengan skala nyeri
2
O:
- Skala nyeri 2
16.30 Menganjurkan untuk - Pasien sudah mau makan
istirahat/tidur S : - Orang tua klien mengatakan mengerti
apa yang dianjurkan
O:
- Orang tua klien mengerti apa
19.00 Mengajarkan teknik relaksasi yang dianjurkan oleh perawat
S : - Pasien mengatakan bersedia diajarkan
teknik relaksasi

O:
- Pasien mau diajarkan teknik
relaksasi nafas dalam untuk
meredakan nyeri
20.00 Kolaborasi dengan dokter S : -
dalam pemberian analgesik O:
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgesik apabila
nyeri masih timbul
 XVII. EVALUASI
NO HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
1 Senin, 9 14.00 S : Tri Dita
Desember - Orang tua klien mengatakan
2019 anaknya demam naik turun dengan suhu Nora
antara 37oC sampai dengan lebih dari 39oC
- Orang tua klien mengatakan badan
anaknya teraba panas

O:
- Badan pasien teraba panas
- Turgor kulit kering
- Mukosa bibir kering
- Pasien sudah dikompres dan sudah
diberikan paracetamol syrup 5ml/peroral
- S : 38,5oC
- N : 115 kali/menit
- RR : 32 kali/menit

A : Masalah hipertermia teratasi sebagian ditandai

dengan :
Indikator Outcome Outcome
Awal Akhir
Hipertermia 2 3
Peningkatan suhu kulit 2 3
Perubahan warna kulit 2 3
Berkeringat saat panas 2 3
Dehidrasi 2 3

P : Lanjutkan intervensi
 Perawatan demam ( 1,2,3,4,5)
2 Senin, 9 14.00 S : Tri Dita
Desember - Orang tua klien mengatakan
2019 anaknya tidak mau makan dan disuruh Nora
makan susah
- Orang tua klien mengatakan
anaknya tidak nafsu makan sejak 4 hari
- Orang tua klien mengatakan
anaknya mual tetapi tidak muntah
- Orang tua klien mengatakan berat
badan anaknya saat sakit turun menjadi 12,5
kg dan sebelum sakit 14 kg

O:
- Pasien lemas dan pucat
- Mukosa bibir kering
- Pasien tidak nafsu makan
- Pasien mual
- Berat badan sebelum sakit : 14 kg
- Berat badan saat sakit : 12,5 kg
- IMT : 16,6 ( berat badan kurang )

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum

teratasi ditandai dengan :
Indikator Outcome Outcome
Awal Akhir
Hasrat / keingan untuk 2 2
makan
Menyenangi makanan 2 2
Merasakan makanan 2 2
Rangsangan untuk makan 2 2
Intake makanan 2 2

P : Lanjutkan intervensi
 Monitor nutrisi ( 1,2,3,4,5)
 Manajemen nutrisi ( 1,2,3,4)
3 Senin, 9 14.00 S : Tri Dita
Desember - Orang tua klien mengatakan
2019 anaknya susah tidur, tidur hanya ± 3 jam Nora
dan sebentar-sebentar bangun
- Orang tua klien mengatakan perut
anaknya terasa nyeri saat ditekan pada
bagian kanan atas
- Pasien mengatakan nyeri perut
seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan merasakan nyeri
pada bagian perut kanan atas
- Pasien mengatakan nyeri dengan
skala 5
- Orang tua klien mengatakan nyeri
pada anaknya hilang timbul dan tiba-tiba
datang selama ± 5 menit
- Orang tua klien mengatakan
pemahaman tentang nyeri pada anaknya
karena anaknya disuruh makan susah dan
tidak nafsu makan
- Orang tua klien mengatakan harapan
tentang nyeri pada anaknya yaitu nyeri
hilang dan tidak timbul lagi
O:
- Pasien gelisah
- P : nyeri perut saat ditekan pada
bagian kanan atas
- Q : nyeri perut seperti ditusuk-tusuk
- R : nyeri perut pada bagian kuadran
I
- S : skala nyeri 5
- T : nyeri hilang timbul dan tiba-tiba
datang selama ± 5menit
- U : pemahaman tentang nyeri karena
pasien tidak nafsu makan dan disuruh
makan susah
- V : harapan tentang nyeri dapat
hilang dan tidak timbul lagi
A : Masalah nyeri akut belum teratasi ditandai
 dengan :
Indikator Outcome Outcome
Awal Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 3
Ekspresi nyeri wajah 3 3
Tidak bisa beristirahat 2 3
Kehilangan nafsu makan 2 2
Panjangnya episode nyeri 2 2

P : Lanjutkan intervensi
 Manajemen nyeri ( 1,2,3,4,5 )
1 Selasa, 10 20.00 S : Tri Dita
Desember - Orang tua klien mengatakan
2019 anaknya masih demam dan badannya teraba Nora
panas
- Orang tua klien mengatakan sudah
melalukan kompres hangat pada anaknya

O:
- Badan pasien teraba hangat
- S : 37,3oC
- N : 110 kali/menit
- RR : 30 kali/menit

A : Masalah hipertermia teratasi sebagian ditandai

dengan :
Indikator Outcome Outcome
Awal Akhir
Hipertermia 2 3
Peningkatan suhu kulit 2 3
Perubahan warna kulit 2 4
Berkeringat saat panas 2 4
Dehidrasi 2 4

P : Lanjutkan intervensi
 Perawatan demam ( 1,2,3,4,5 )
2 Selasa, 10 20.00 S : Tri Dita
Desember - Orang tua klien mengatakan
2019 anaknya belum mau makan Nora
- Orang tua klien mengatakan
anaknya terkadang mual tetapi tidak muntah
- Orang tua klien mengatakan berat
badan anaknya saat sakit 12,5 kg dan
sebelum sakit 14 kg
O:
- Mukosa bibir kering
- Pasien lemas
- Pasien tidak nafsu makan
- Pasien mual
- Makanan yang disediakan dari
rumah sakit masih utuh
- BB sebelum sakit :14 kg
- BB saat sakit : 12,5 kg
- IMT : 16,6 (berat badan kurang)
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi
sebagian ditandai dengan :
Indikator Outcome Outcome
Awal Akhir
Hasrat / keinginan untuk 2 2
makan
Menyenangi makanan 2 2
Merasakan makanan 2 3
Rangsangan untuk makan 2 3
Intake makan 2 2
 P : Lanjutkan intervensi
 Monitor nutrisi ( 1,2,3,4,5 )
 Manajemen nutrisi ( 1,2,3,4 )

3 Selasa, 10 20.00 S : Tri Dita

Desember - Orang tua klien mengatakan
2019 anaknya bisa tidur ± 3-4 jam dan sebentar- Nora
sebentar bangun
- Orang tua klien mengatakan perut
anaknya terasa nyeri saat ditekan pada
bagian kanan atas
- Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan merasakan nyeri
pada perut bagian kanan atas
- Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang dengan skala 3
- Orang tua klien mengatakan nyeri
datang tiba-tiba selama ± 2 menit
- Orang tua klien mengatakan
pemahaman tentang nyeri pada anaknya
karena anaknya disuruh makan susah dan
tidak nafsu makan
- Orang tua klien mengatakan harapan
tentang nyeri pada anaknya yaitu nyeri
hilang dan tidak timbul lagi
O:
- Pasien gelisah
- P : nyeri perut saat ditekan pada
bagian kanan atas
- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : nyeri perut pada bagian kuadran
 I
- S : skala nyeri 3
- T : nyeri datang tiba-tiba selama ± 2
menit
- U : nyeri perut karena anak disuruh
makan susah dan tidak nafsu makan
- V : nyeri dapat hilang dan tidak
timbul lagi

A : Masalah nyeri akut dapat teratasi sebagian

ditandai dengan :
Indikator Outcome Outcome
Awal Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 3
Ekspresi nyeri wajah 3 3
Tidak bisa beristirahat 2 3
Kehilangan nafsu makan 2 3
Panjangnya episode nyeri 3 4

P : lanjutkan intervensi
 Manajemen nyeri ( 1,2,3,4,5 )

1 Rabu, 11 20.00 S : Tri Dita

Desember - Orang tua klien mengatakan
2019 anaknya sudah tidak demam Nora
- Orang tua klien mengatakan
anaknya sudah mau minum sedikit-sedikit
- Orang tua klien mengatakan badan
anaknya sudah tidak teraba panas
O:
- Badan pasien tidak panas
- Turgor kulit lembab
- S : 36,3oC
- N : 110 kali/menit
- RR : 27 kali/menit
A : Masalah hipertermia dapat teratasi ditandai
dengan:
Indikator Outcome Outcome
Awal Akhir
Hipertermia 2 5
Peningkatan suhu kulit 2 5
Perubahan warna kulit 2 5
Berkeringat saa panas 2 5
Dehidrasi 2 5
 P : Lanjutkan intervensi
 Perawatan demam ( 1,3,5 )

2 Rabu, 11 20.00 S : Tri Dita

Desember - Orang tua klien mengatakan
2019 anaknya sudah mau makan, makanan yang Nora
disediakan dari rumah sakit habis 4 sendok

O:
- Mukosa bibir lembab
- Pasien tidak mual dan muntah
- Pasien sudah mau makan dan makan
yang disediakan dari rumah sakit habis 4
sendok

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi dapat

teratasi ditandai dengan :
Indikator Outcome Outcome
Awal Akhir
Hasrat / keinginan untuk 2 5
makan
Menyenangi makanan 2 4
 Merasakan makanan 2 5
Rangsangan untuk makan 2 5
Intake makanan 2 4

P : Lanjutkan intervensi
 Monitor nutrisi ( 4, 5 )
 Manajemen nutrisi ( 2,3,4 )

3 Rabu, 11 20.00 S : Tri Dita

Desember - Orang tua klien mengatakan
2019 anaknya sudah bisa tidur ± 6 jam Nora
- Pasien mengatakan nyeri perut saat
ditekan pada bagian kanan atas
- Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyeri perut pada
bagian kanan atas
- Pasien mengatakan neyri sudah
berkurang dengan skala 2
- Pasien mengatakan nyeri tiba-tiba
datang selama ± 1 menit
- Orang tua klien mengatakan nyeri
perut anaknya karena disuruh makan susah
tetapi saat ini anaknya sudah mau makan
 - Orang tua klien mengatakan harapan
tentang nyeri anaknya dapat hilang dan
tidak timbul lagi
O:
- P : nyeri perut saat ditekan pada
bagian kanan atas
- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : nyeri perut pada bagian kuadran
I
- S : skala nyeri 2
- T : nyeri datang tiba-tiba selama ± 1
menit
- U : pemahaman nyeri karena pasien
disuruh makan susah akan tetapi saat ini
sudah mau makan
- V : nyeri dapat hilang dan tidak
timbul lagi
- Pasien sudah mau beraktivitas
seperti jalan sendiri dan mau bermain
A : Masalah nyeri akut dapat teratasi ditandai
dengan :
Indikator Outcome Outcome
Awal Akhir
Nyeri yang dilaporkan 3 4
Ekspresi nyeri wajah 3 4
Tidak bisa beristirahat 2 4
Kehilangan nafsu makan 2 4
Panjangnya episode nyeri 3 4

P : Lanjutkan intervensi
 Manajemen nyeri ( 4,5 )