Askep

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3. Resiko infeksi
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor respirasi dan status O2
bersihan jalan intervensi keperawatan pasien
nafas 3x 24 jam diharapkan 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya
masalah ketidakefektifan tambahan
bersihan jalan nafas 3. Identifikasi pasien perlunya
dapan teratasi, dengan pemasangan alat jalan nafas buatan
kritria hasil: Pasien 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
menunjukan jalan nafas suction
yang paten ( klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas,
frekuansipernafasan
dalam rentang normal,
tiada suara nafas
abnormal)
2 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital pasien
ketidakefektivan intervensi keperawatan 2. Monitor intake dan output
perfusi jaringan 3x24 jam diharapkan 3. Monitor GCS
otak masalah resiko 4. Monitor ukuran, reflek pupil dan
ketidakefektivan perfusi rangsang cahaya
jaringan otak dapat 5. Kolaborasikan dengan dokter
teratasi, dengan kriteria pemberian analgetik
hasil:
 Tekanan darah nadi,

suhu tubuh normal
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor baik,
membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus berlebih.
3. resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

intervensi keperawatan sistemik dan local
3x24 jam diharapkan 2. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
tidak muncul tanda-tanda 3. Inspeksi kulit dan membrane
resiko infeksi, dengan mukosa terhadap kemerahan, panas,
kriteria hasil: Pasien drainase
betas dari tanda dan 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
gejala infeksi tindakan keperawatan
Implementasi Keperawatan
Hari/tanggal Jam No. Implementasi Respon
Dx
Senin, 3 14.15 2. Mengobservasi TTV per jam Ds: -
Februari Do: TD : 107/69 mmHg,
2020 MAP: 102, Nadi: 97x/menit,
RR: 13x/Menit, Suhu:
36,5˚c, SPO2: 96%
14.16 1. Mengkaji frekuensi, irama, Ds: -
bunyi nafas Do: RR: 13x/menit, terdapat
ronchi, SPO2: 96%
14.17 2. Mengkaji kesadaran : GCS Ds:-
DO: E:2, M:2, V:1, apatis
14.18 2. Mengkaji reflek pupil, ukuran, Ds: -
reflek cahaya Do: Terdapat reflek pupil
2+2, terdapat reflek pada
cahaya
14.19 3. Memonitor tanda dan gejala Ds: -
infeksi Do: tidak terdapat tanda-
tanda infeksi REEDA
14.20 3. Mengkaji luka insisi Ds: -
traceastomy Do: terdapat 4 luka jahitan
luka basah, luka terdapat
slime
14.21 1 Memonitor pemberian Ds: -
ventilator kolaborasi dengan Do: pasien terpasang
dokter ventilator dengan SIMV Ps:
12, PEEP: 5, SPO2: 96%,
tidal volume: 369
15.00 .2. Mengobservasi TTV Ds: -
Do: TD : 102/65 mmHg,
MAP: 100, Nadi: 97x/menit,
36,5˚c, SPO2: 96%
15.01 2. Mengkaji tingkat kesadaran: Ds: -
GCS Do: : E:2, M:2, V: ETT
16.00 2. Mengobservasi TTV per jam Ds: -
Do: TD : 110/68 mmHg,
36,5˚c, SPO2: 96%
16.01 2 Mengkolaborasikan pemberian Ds: -
obat sesuai instruksi dokter Do: piracetam 3 gr/8jam
(IV), dexketoprofen
10gr/8jam (IV),
dexamethasone 1ml/8jam
(IV)
17.00 2 Mengobservasi TTV per jam Ds: -
Do: TD : 109/70 mmHg,
36,5˚c, SPO2: 96%
17.01 2 Mengkaji reflek pupil, ukuran, Ds: -
reflek cahaya Do: terdapat refek pupil (+),
visus 2:2, reflek cahaya (+)
Do: TD : 109/60 mmHg,
36,5˚c, SPO2: 96%
18.01 2 Mengkaji tingkat kesadaran: Ds: -
GCS Do: Apatis, E:2, M:2, V:
ETT
Do: TD : 110/68 mmHg,
36,5˚c, SPO2: 100%
19.01 2 Mengobservasi reflek pupil, Ds: -
ukuran, reflek cahaya Do: terdapat refek pupil (+),
Do: TD : 110/68 mmHg,
36,5˚c, SPO2: 100%
GCS Do: Apatis, E:2, M:2, V:
ETT
Do: TD : 131/82 mmHg,
RR: 15x/Menit, Suhu: 37˚c,
SPO2: 100%
Selasa, 4 14.10 2 Mengobservasi TTV per jam Ds: -
Februari Do: TD : 100/71 mmHg,
2020 MAP: 85, Nadi: 78x/menit,
SPO2: 100%
GCS Do: Sopor, E:2, M:3, V:
ETT
14.17 1 Mengkaji frekuensi, irama, Ds: -
bunyi nafas, SPO2 Do: RR: 16x/menit, terdapat
ronchi, SPO2: 100%
14.18 1 Memonitor pemberian Ds: -
ventilator kolaborasi dengan Do: pasien terpasang
dokter ventilator dengan SIMV Ps:
12, PEEP: 5, SPO2: 96%,
tidal volume: 516
14.19 3 Memonitor tanda dan gejala Ds: -
infeksi Do: tidak terdapat tanda-
tanda infeksi REEDA
14.45 3 Pertahankan lingkungan Ds: -
aseptik Do: cuci tang sebelum dan
sesudah tindakan medikasi,
klien mendapat tindakan
medikasi menggunakan luka
balut
Do: TD : 128/86 mmHg,
MAP: 120, Nadi:
103x/menit, RR: 14x/Menit,
Suhu: 36,5˚c, SPO2: 100%
GCS Do: Sopor, E:2, M:3, V:
ETT
15.20 1 Memberikan suction pada klien Ds: -
Do: klien diberikan sucton
Do: TD : 128/86 mmHg,
MAP: 120, Nadi:
Suhu: 36,5˚c, SPO2: 100%
Do: TD : 118/88 mmHg,
36,5˚c, SPO2: 100%
17.01 2 Mengkolaborasikan pemberian Ds: -
obat sesuai instruksi dokter Do: piracetam 3 gr/8jam
(IV), dexketoprofen
10gr/8jam (IV),
dexamethasone 1ml/8jam
(IV)
17.30 1 Memonitor ventilator Ds: -
Do: pasien terpasang
ventilator dengan SIMV Ps:
12, PEEP: 5, SPO2: 100%,
tidal volume: 440
Do: TD : 118/88 mmHg,
36,5˚c, SPO2: 100%
18.01 2 Mengkaji tingkat kesadaran Ds: -
Do: Sopor, E:2, M:3, V:
ETT
Do: TD : 110/68 mmHg,
SPO2: 100%
19.02 2 Mengkaji tingkat kesadaran Ds: -
Do: Apatis, E:2, M:3, V:
ETT
Do: TD : 113/84 mmHg,
MAP: 103, Nadi:
Suhu: 36,5˚c, SPO2: 99%
Do: TD : 113/84 mmHg,
MAP: 103, Nadi:
Suhu: 36,5˚c, SPO2: 99%

Askep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

 Tekanan darah nadi,

3. resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

Anda mungkin juga menyukai