SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWAS KELURAHAN/DESA KECAMATAN MARGA TIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD FAHRODIN

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : GEDUNG WANI, 05-11-1984
Usia : 35 TAHUN
Pekerjaan / Jabatan : GURU
Alamat : Dusun V Gedung Wani RT/RW: 001/001
Kecamatan Marga Tiga
Nomor Telepon : 085669773882
Email : afahrodin@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kelurahan /Desa
Gedung Wani berdasarkan Pengumuman Panwas Kecamatan Marga Tiga,
Nomor: 04/K.LA-04.11/HM.02.02/II/2020 Tanggal 15 Februari 2020

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Gedung Wani

Pada tanggal : 17 Februzri 2020
Pendaftar,

(AHMAD FAHRODIN)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWAS KELURAHAN/DESA KECAMATAN MARGA TIGA

1. Nama : AHMAD FAHRODIN

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : GEDUNG WANI, 05-11-1984
4. Pekerjaan / Jabatan : GURU
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : DUSUN V GEDUNG WANI
KECAMATAN MARGA TIGA
7. No. Telepon/WA : 085669773882
8. Email : afahrodin@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) TITI SAPARWATI
..................................................................
10. Riwayat Pendidikan : a. SDN 2 GEDUNG WANI LULUS TH 1998
b. SMP MUH 1 JABUNG LULUS TH. 2000
c. SMA MUH 1 SEK UDIK LULUS TH 2003
d. UM METRO LULUS TAHUN 2007

11. Pengalaman Pekerjaan : a. Guru SMP PGRI 3 Marga Tiga

12. Pengalaman Kepemiluan
13. Pengalaman Organisasi
b. Operator Sekolah SDN 2 Gedung Wani
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
: a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
: a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................

e. Dst

14. Penghargaan yang pernah : a. ............................................................

 diperoleh terkait
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-
bukti)
15. Karya tulis terkait dengan
16. kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota
Gedung Wani
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
: a. ............................................................
: b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ............................................................
e. Dst
Anggota Panwas Kelurahan /Desa

Gedung Wani, 17 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

AHMAD FAHRODDIN

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuha
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD FAHRODIN

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : GEDUNG WANI, 05-11-1984
Usia : 35 TAHUN
Pekerjaan / Jabatan : GURU
Alamat : Dusun V Gedung Wani RT/RW: 001/001
Kecamatan Marga Tiga
Nomor Telepon : 085669773882
Email : afahrodin@gmail.com

Menyatakan:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17
Agustus Tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri
dari anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir*);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu/Pemilihan;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kelurahan/Desa
Gedung Wani Kecamatan Marga Tiga apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : Gedung Wani

Pada tanggal : 17 Februari 2020
Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.6.000
(AHMAD FAHRODIN)