Meulaboh, 05 Februari 2020

Hal : Permohonan Perbaikan Nama

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Meulaboh
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya BURHANUDDIN, tempat tanggal lahir Ujong Tanoh Darat,
01 Juli 1967, jenis kelamin Laki-laki, Pendidikan SD, Agama Islam, pekerjaan Petani/Pekebun,
bertempat tinggal di Gampong Ujong Tanoh Darat Kecamatan Meureubo, Kabupaten Aceh Barat,
selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan agar pemohon diberikan izin untuk
mengganti/melakukan perubahan catatan peristiwa penting atas nama pemohon dengan alasan sebagai
berikut :
1. Bahwa Pemohon telah menikah dengan ROSMANI di Jeumpa pada hari Senin, tanggal 03
Oktober 1988 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah No. 230/4/X/1988.
2. Bahwa Pemohon yang tersebut di atas telah dicatat pada data kependudukan dengan nama
BURHANUDDIN, Jenis Kelamin Laki-laki Tempat Lahir di Ujong Tanoh Darat pad atanggal 01
Juli 1967, anak dari orang tua yang bernama Tgk Din (Ayah) dan Maimunah (Ibu sesuai dengan
Kartu Keluarga Nomor: 1105090304070023.
3. Bahwa anak pemohon telah memiliki Kutipan Akte Kelahiran Nomor: 1105-LT-04052015-0024
bahwa di Ujong Tanoh Darat pada tanggal Satu Juli Tahun Dua Ribu Dua telah lahir Rosmayanti
anak ketiga, perempuan dari Burhanuddin dan Rosmani.
4. Bahwa anak pemohon telah memiliki Ijazah Sekolah Sekolah Menengah Pertama (SMP Nomor:
DN-09 DI/06 0031926 dengan nama anak ROSMAYANTI, tempat tanggal lahir Ujong Tanoh
Darat, 01 Juli 2002 dan nama orang tua SIHAN.
5. Bahwa akibat dari perbedaan dokumen yang dimiliki, maka pemohon bermaksud untuk
merubah/memperbaiki nama Pemohon dari BURHANUDDIN manjdi SIHAN agar sesuai dengan
Ijazah yang dimiliki anak pemohon.
6. Bahwa untuk mendapatkan pengakuan hukum dan jaminan hukum untuk mengganti nama
pemohon maka diperluknaa izin dari Pengadilan.

Untuk memperkuat dalil dari permohonan tersebut di atas, maka bersama ini turut dilampirkan
bukti-bukti sebagai berikut:
- Foto copy KTP Pemohon
- Foto copy Kartu Keluarga
- Foto copoy Kutipan Akte Nikah
- Foto copy Kutipan Akte Lahiran
- Foto copy Ijazah Anak Pemohon

Demikian permohonan ini kami buat, dan selanjutnya kami mohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Meulaboh cq. Hakim yang memeriksa permohonan ini berkenan utnuk
menetapkan sebagai berikut:
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon
 2. Memberi izin kepada pemohon untuk merubah catatan peristiwa penting sebagaimana dalil
tersebut di atas yang semua tertulis nama Pemohon BURHANUDDIN mnejadi SIHAN,
sesuai dengan Ijazah yang dimiliki anak pemohon
3. Memerintahkan keapda pemohon untuk melaporkan kepada Pejabat / pegawai Dinas
Kependudukan dan catatan Sipil Kabupaten Aceh Barat agar dicatat dalam register yang
tersedia untuk itu.
4. Menetapkan dan membebankan biaya perkara menurut hukum kepada pemohon.

Demikian permohonan ini dibuat atas penetapan yang diberikan diucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

BURHANUDDIN