H a l : Permohonan Surat Keterangan.

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Ungaran
Kabupaten Semarang
di –
Ungaran.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
Tempat lahir :
Umur/ tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan : Indonesia
Tempat tinggal :

Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Bersama ini perkenankanlah saya mohon kepada bapak untuk diterbitkan

Surat Keterangan :
tidak pernah/sedang dihukum berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih dan/atau tidak pernah/sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
guna melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran calon Perangkat Desa
sebagai ........................................, Desa ........................., Kecamatan
............................, Kabupaten Semarang Tahun 2017.
Demikian atas terkabulnya permohonan saya mengucapkan terima kasih.

Ungaran, 2017

-------------------------------
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...........................................................................,
Tempat lahir : ...........................................................................,
Umur/ tgl. lahir : ...........................................................................,
Jenis kelamin : ...........................................................................,
Kebangsaan : ...........................................................................,
Tempat tinggal : ...........................................................................,
...........................................................................,
Agama : ...........................................................................,
Pekerjaan : ...........................................................................,
Pendidikan : ...........................................................................,

dengan ini menyatakan, bahwa saya benar-benar tidak pernah tersangkut perkara
pidana dan tidak pernah/sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan tidak
pernah/sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap.

Pernyataan ini saya buat guna untuk memenuhi persyaratan Pendaftaran

Perangkat Desa sebagai .................................., Desa ............................ Kecamatan
..................................................., Kabupaten Semarang Tahun 2017;

Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun dan apabila saya mengingkari isi dari pernyataan ini maka saya bersedia
diproses secara hukum.

Ungaran, ........................................

Yang menyatakan,

Meterai

.................................................