PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ratna Dewi Arimbi

Tempat Praktik : RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi

( Ruang Seruni )

Tanggal : 28 Oktober 2019

Tgl & Jam Pengkajian : 28 Okt 19, 16.00 Wib No. Register : 10.00.20.02

Tanggal Masuk RS : 28 Oktober 2019 Sumber Informasi : Pasien & Keluarga

Ruang/Kelas : Seruni 603/ 3 Diagnosa Medis : CHF + Hipertensi

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D Nama : Tn. L
Usia : 57 Tahun Usia : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Karyawan Swasta
Gol. Darah :O Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Harapan Jaya Blok D5/02 Bekasi
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Klien mengatakan nyeri dada seperti ditusuk – tusuk, pusing dan sempat pingsan saat
dirumah
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian ( Onset Profokatus Quality Regio/radiation Severity
Time/Treatmen )
Klien mengatakan pusing seperti berputar – putar, pusing dirasakan sudah 1 minggu,
klien mengatakan faktor yang memperberat penyakitnya adalah aktivitas sehari – hari
dan kelelahan, upaya yang dilakukan untuk memperingan penyakitnya adalah
istirahat. Dan klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh keluarga seperti
personal hyegene
III. DIAGNOSA MEDIS
Congestive Heart Failure ( CHF )
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan sering pusing sehingga untuk aktivitas sulit mandiri dan perlu
dibantu oleh keluarga.
b. Faktor Pencetus :
Kelelahan dan riwayat hipertensi tidak terkontrol
c. Lamanya Keluhan :
Klien mengatakan keluhan batuk dirasakan ± 1 minggu
d. Timbulnya Keluhan :
Bertahap ( √ )
e. Faktor yang memperberat :
Kilen mengatakan faktor yang memperberat adalah kelelahan dalam beraktivitas
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
Kilen mengatakan upaya yang dilakukan adalah istirahat
g. Diagnosa Medik
CHF + Hipertensi Tanggal 26 Oktober 2019
2. Riwayat Kesehataan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak – kanak : Klien mengatakan pada waktu kanak – kanak hanya
menderita sakit batuk, pilek
b. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat :
d. Penyakit dan waktu : Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelemnya
e. Operasi : Klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi
2) Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan, obat, dan lingkungan
3) Imunisasi : Klien mengatakan pernah mendapatkan imunisasi pada waktu
kecil seperti DPT, BGC, Polio, dll
 4) Riwayat Kesehata Keluarga

57

Keterangan :

: Laki – laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

V. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN

1. Pola Aktivitas Sehari – hari (ADL)
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan (Makan dan Minum)
 Pada saat di Rumah :
Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan nasi dan lauk pauk
serta minum air putih kurang lebih 10 – 12 gelas/ hari.
Klien mengatakan tidak memiliki pantangan pada makanan
 Pada saat di RS :
Klien mengatakan makan habis 1 porsi pada saat di RS.
Klien tidak memiliki pantangan pada makanan
b. Pola Eliminasi
 Pada saat di Rumah :
 BAK : Klien mengatakan BAK 6-8 x/hari, urin berwarna kuning
jernih. Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada BAK
BAB : Klien mengatakan BAB sekali sehari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi keras kadang bercampur darah.
Klien mengatakan memiliki tidak masalah konstipasi pada saat BAB.
 Pada saat di RS :
BAK : Klien mengatakan BAK 10 -12 x/hari, warna kuning jernih.
Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada saat BAK
namun klien BAK masih dibantu oleh keluarga
BAB : Klien mengatakan BAB saat di rawat dua hari sekali
Klien mengatakan tidak memiliki masalah konstipasi pada saat BAB
Pola Istirahat Tidur
 Pada saat di Rumah : Klien mengatakan dapat beristirahat dengan nyenyak,
tidur ± 9 – 10 jam, klien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur, klien
mengatakan hal – hal yang mempermudah tidur adalah setelah menonton TV
dirumah. Klien mengatakan hal yang mempermudah bangun adalah
keramaian
 Pada saat di RS : Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak dan hanya
bisa tidur 3 – 4 jam, klien mengatakan memiliki gangguan tidur karena
pusing.
c. Pola Kebersihan Diri (PH)
 Pada saat di Rumah : Klien mengatakan mandi 2x/hari, menggosok gigi 2x/
hari, dan mencuci rambut 2x / hari secara mandiri, keadaan kuku selalu
pendek dan bersih.
 Pada saat di RS : Klien mengatakan mandi 2x/hari dengan cara di seka,
menggosok gigi 1x/hari dengan dibantu oleh keluarganya, selama dirawat
klien tidak pernah mencuci rambutnya karena keterbatasan aktivitas, keadaan
kuku pendek dan bersih.
d. Aktivitas Lain
 Pada saat di Rumah : Klien mengatakan aktivitas yang dilakukan untuk
mengisi waktu luang adalah mengaji
 Pada saat di RS : Klien mengatakan aktivitas yang dilakukan untuk
mengisi waktu luang adalah berdzikir & sholat
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi :
 Klien terlihat ekspresi sedih dan perasaan klien ingin cepat pulih dan
dapat beraktivitas serta berkumpul dengan keluarganya kembali
 Klien tidak ada tingkah laku yang menonjol
 Klien mengatakan suasana yang dapat membahagiakannya adalah dapat
berkumpul dengan keluarga
 Klien mengatakan yang membuat perasaannya tidak nyaman adalah akan
dilakukan tindakan cathlab
b. Gaya Komunikasi
 Klien tampak berhati – hati dan pelan dalam berbicara, komunikasi
spontan
 Klien terlihat tidak menolak pada saat diajak berbicara/ komuniksi
 Klien berkomunikasi dengan jelas dan tidak menggunakan bahasa isyarat
c. Pola Pertahanan
 Klien mengatakan jika ada masalah dalam mengatasi masalahnya adalah
dengan beribadah sholat
d. Dampak di rawat di RS
 Klien mengatakan dampak secara fisik menjadi lemah dan aktivitas perlu
di bantu oleh keluarga
 Secara psikologis klien mengatakan selalu memikirkan kondisi
penyakitnya
e. Kondisi Emosi/Perasaan Pasien
 Klien mengatakan sedih karena kondisinya dirawat membuat terpisah
dengan cucu - cucunya
 Klien terlihat ekspresi sedih
f. Riwayat Sosial
 Klien mengatakan pola interaksi dengan lingkungan sekitar baik dan aktif
di lingkungan rumah seperti pengajian.
 Klien terlihat aktif dalam berinteraksi dan berkomunikasi
g. Riwayat Spiritual
 Klien mengatakan sebelum sakit dapat beribadah sholat 5 waktu dan
membaca al Quran
  Namun pada saat di RS klien hanya terbaring di RS dan berdzikir serta
berdoa

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
 Keadaan umum Sedang, Kesadaran Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
B. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 132 x/menit
Rr : 18x/menit
Suhu : 360c
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + ), kelopak mata ( + ), ptosis ( - ),
peradangan (-), luka ( - ), benjolan ( - ), bulu mata rontok ( - ), konjungtiva
anemis , perubahan warna sklera an ikterik, warna iris mata hitam, reaksi pupil
terhadap cahaya miosis, pupil an isokor, warna kornea putih
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang hidung dan posis septumnasi adakah
pembengkokan ( - ), amati meatus perdarahan ( - ), kotoran ( - ), pembengkakan
(-), pembesaran polip ( - ).
c. Mulut
 Amati bibir : kelainan kongenintal ( - ), warna bibir lesi ( - ), bibir pecah ( - )
 Amati gigi, gusi, dah lidah : karies ( + ), kotoran ( - ), gigi palsu ( - ),
gingivitis ( - ), warna lidah pink, perdarahan ( - ), abses ( - ),
 Amati osofaring atau rongga mulut : bau mulut/halitosis ( - ), benda asing ( - )
d. Telinga
 Amati bagian telinga luar : bentuk simetris, ukuran sama besar, warna coklat
sesuai warna kulit wajah, lesi ( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ),
penumpukan serumen ( - ), perdarahan ( - ), perforasi ( - )
D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
a. Kepala
  Inspeksi : bentuk kepala bulat, kesimetrisan ( - ), hidrocefalus ( - ), luka ( - ),
darah ( - ), trepanasi ( - )
 Palpasi : nyeri tekan ( - )
b. Leher
 Inpeksi : bentuk leher ( simetris ), peradangan ( - ), jaringan parut ( + ),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
 Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid (- ), posisi
trakea simetris, pembesaran vena jugularis ( - )

E. Pemeriksaan Thoraks/Dada
a. Pemeriksaan Paru
 Inspeksi : bentuk torak normal chest, susunan ruas tulang belakang kyposis,
bentuk dada simetris, keadaan kulit elastis, warna coklat sawo, retraksi
interkosta ( + ), retraksi suprasternal ( - ), sternomastoid ( - ), pernafasan
cuping hidung ( - ), pola nafas eupnea ( - ), sianosis ( - ), batuk ( - )
 Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri tidak teraba
 Perkusi : area paru sonor
 Auskultasi : suara nafas area vesikuler bersih, area bronchial bersih, area
bronhovaskuler bersih, suara terdengar bronkohoni ( - ), pectroriloqul ( - ),
suara tambahan terdengar rales ( - ), ronchi ( - ), whezing ( - ), pleural fricion
rub ( - )
 Keluhan lain yang dirasakan terkait pemeriksaan torak dan paru : tidak ada
b. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi : ictus cordis ( - ), pelebaran 5 cm
 Palpasi : palpasi pada dinding torak teraba kuat
 Perkusi : batas atas ICS II, batas bawah ICS V, batas kiri ICS V Mid clavikula
sinistra, batas kanan ICS IV Mid sternalis dextra
 Auskultasi : BJ I terdengar tunggal, keras (+), reguler (+)
BJ II terdengar tunggal, keras, reguler
BJ III terdengar ( + ), gallop rhytm ( - ), murmur ( - )
F. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen cembung ( - ), masa ( - ), kesimetrisan ( + ),
bayangan pembuluh vena ( - )
  Auskultasi : frekuensi peristaltik usus 11x/menit, borborygmi ( - )
 Palpasi : hepar nyeri tekab ( - ), pembesaran ( - ), perabaan lunak ( - ),
permukaan halus ( + ), tepi hepar tumpul tidak teraba
 Palpasi Lien ( - ) normal
 Palpasi appendik : nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar
kontralateral ( - )
 Palpasi ginjal : nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ) tidak teraba
 Perkusi tympani, keluhan tidak ada
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
 Inspeksi
Rambut pubis tidak terkaji, lesi ( - ), eritema ( - ), keputihan ( - ), peradangan
( - ), lubang uretra srenosis
 Palpasi : penis nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan ( - ), scrotum dan testis
benjolan ( - ), nyeri tekan ( - ), kelainan yang tampak scrotum hidrochele ( - ),
scrotal hernia ( - ), spermatochele ( - ), epididimal mass/nodularyti ( - ),
epididimitis ( - ), torsi pada saluran sperma ( - ), tumor testicular ( - )

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Lesi pada kulit punggung ( - ), kelainan bentuk tulang belakang ( - ), deformitas pada
tulang belakang ( - ), fraktur ( - ), nyeri tekan ( - )

I. Pemeriksaan Ekstermitas/Muskuloskeletal
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, deformitas ( - ), fraktur ( - ), lokasi
fraktur ( - ), jenis fraktur ( - )
 Palpasi
Udema ( - ), lingkar lengan : 28 cm, kekuatan otot 4

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran / Penghidu / Tenggorokan

 Uji ketajaman pendengaran ( Tes bisik, dengan arloji, uji weber ) :
Seimbang, getaran yang sama pada kedua telinga ; uji rinne sama dibanding
dengan hantaran udara ; uji swabch sama
  Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan rangsang bau – bauan yang
tidak menimbulkan iritasi :
Pemeriksaan tenggorokan : pemeriksaan tonsil nyeri tekan ( - ), mucositis ( - ),
kemerahan ( - ), bercak putih ( - )

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

 Pemeriksaan visus dengan snellen’s cart : tidak terkaji
 Tanpa snelen cart : ketajaman penglihatan baik
 Pemeriksaan lapang pandang normal
 Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri :
Hasil : tidak terkaji palpasi teraba : tidak teraji
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
 Menilai respon membuka mata : 4
 Menilai respon verbal :5
 Menilai respon motorik :6
 Kesadaran : Composmentis
b. Memeriksa tanda – tanda rangsanagan otak
Peningkatan suhu tubuh ( - ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual ( - ),
muntah ( - ), penurunan tingkat kesadaran ( - ), babinski ( - ), chaddock ( - ),
oppenheim ( - ), gordon ( - ), schaffer ( - ), gonda ( - ), hoffman ( - )
c. Memeriksa nervus cranialis
 Nervus I – Olfaktorius ( Pembau )
- Hidung kanan dan kiri bisa mencium bau minyak kayu putih
 Nervus II – Opticus ( Penglihatan )
- Mata kanan dan kiri ketajaman penglihatan baik, lapang pandang baik,
melihat warna baik
 Nervus III – Ocumulatorius
- Mata kanan dan kiri : pupil bulat, isokor, besar 3mm reflek cahaya (+),
nistagmus (+)
 Nervus IV – Throclearis
- Mata kanan dan kiri pergerakan bola mata ke atas dan ke bawah baik
 Nervus V – Thrigeminus
 - Membuka mulut : membuka lebar
- Mengunyah : mampu gerakan mengunyah
- Menggigit : mampu gerakan menggigit
 Nervus VI – Abdusen
- Mata kanan dan kiri pergerakan mata lateral baik
 Nervus VII – Facialis
Motorik
- Mengernyitkan kening : mampu mengermyitkan kening pada kedua sisi
wajah, tapi sisi kiri sedikit tertinggal
- Tersenyum : mampu mengangkat sudut mulut sebelah kanan,
sedang yang kiri tertinggal
- Bersiul : mulut mampu membentuk bersiul tapi tidak
keluar suara siulan
- Mengangkat alis : mampu mengangkat alis kanan, alis kiri sedikit
tertinggal
- Menutup mata sementara ( pemeriksa berusaha membukanya ) : mampu
menutup kedua mata dengan rapat dan ketika berusaha dibuka oleh
pemeriksa kedua mata menahan posisi tertutup
Sensorik
- Daya pengecap pada 2/3 anterior lidah otonom : tidak terkaji
- Lakrimasi : tidak ada produksi air mata tidak berlebihan
- Salivasi : tidak ada produksi saliva berlebihan
 Nervus VIII – Auditorius
 Nervus IX – Glosopharingeal
- Stimulasi dengan tong spatel pada pharing dan palatum mole : reflek
faring menghilang
 Nervus X – Vagus
- Menelan bicara : mampu menelan ludah, pelo tidak ada
 Nervus XI – Accessorius
- Mengangkat bahu : mampu mengangkat kedua bahu kanan dan kiri
- Menoleh melawan tahanan : mampu menoleh kedua arah
 Nervus XII – Hypoglosal
- Menjulurkan lidah : lidah terjulur agak panjang ke sisi kanan dan kiri
 - Menggerakkan lidah : mampu menggerakan lidah dengan baik pada kedua
arah
- Mendorongkan lidah ke pipinya : mampu dengan baik
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot simetris, atropi ( - ), gerakan – gerakan yang tidak di sadari oleh
pasien ( - )
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + ), benda tajam ( + )
Menguji sensasi panas / dingin baik, kapas halus peka ( + ), minyak wangi peka
(+)
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
 Reflek fisiologis : Reflek Bisep ( +2 ), Reflek Trisep ( +2 ), Reflek
Brachioradialis ( +2 ), Reflek Achiles ( +2 )
g. Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan neurologis : tidak ada

M. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/Kulit
 Inspeksi : lesi ( - ), jaringan parut ( - ), warna kulit kuning langsat
 Palpasi : tekstur keriput, turgor baik, struktur kendor, lemak subcutan tipis,
nyeri tekan ( - ),
 Identifikasi luka/lesi pada kulit
Tipe primer : makula ( - ), papula ( - ), nodule ( - ), vesikula ( - )
Tipe sekunder : pustula ( - ), ulkus ( - ), crusta ( - ), exsorasi ( - ), scar ( - ),
lichenifikasi ( - )
Kelainan pada kulit : naevus pigmentosus ( - ), hiperpigmentasi ( - ),
vitiligo/hipopigmentasi ( - ), tatto ( - ), hiperpigmentasi ( - ), angioma ( - ),
spider naevi ( - ), striae ( - )
b. Pemeriksaan Rambut
 Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran merata, bau tidak ada, rontok ( - ), rontok ( - ), warna putih,
alopesia ( - ), hirsutisme ( - )
c. Pemeriksaan Kuku
 Inspeksi dan Palpasi
 Warna : Pink, bentuk normal ( - ), kebersihan kuku ( + )

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

Darah Lengkap :
Tanggal 26 Oktober 2019
Leukosit : 6,4 /uL
Hematokrit :13,4 gr/dL
Hemoglobin :36,9 gr/dL
Trombosit : 153 ribu /uL

GDS : 114 mg/dl Natrium : 148 mmol/L

Ureum :20 mg/dl Kalium : 2,7 mmol/L
Creatinin : 0,93 mg/dl Clorida : 109 mmol/L
eGfr : 66 ml/mnt/1 Troponin I 0,04

D. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 26 Oktober 2019
 Ro. Thorax Pa Kesan : Skeletal normal, cor membesar CTR >50%, sinuses
diafragma normal. Pulmo corakan normal, tampak infiltrat di parakardial
bilateral, Kesan : Cardiomegali, infiltrate di parakardial bilateral DD/
Pneumonia
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Infus RL 20 tts/makro
Bisoprolol 1x5 mg NTG (Nitrogliserin trinitrate glyceryl ) 10 mik
Ramipril 1x5 mg Cpg 1x75 mg
Alprazol 2x0,25 mg
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. D
Ruang Rawat : Seruni
Diagnosa Medis : CHF

No Data Subyektif/Obyektif Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Data Subyektif : Perubahan after Penurunan curah
 Klien mengatakan pusing load jantung
 Klien mengatakan badan terasa
lemas
Data Obyektif :
 Keadaan umum sedang,
kesadaran composmentis,
GCS 15
 Klien terpasang O2 3 – 4
L/menit
 Observasi tanda – tanda
vital
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 136x/menit
- RR : 18x/menit
- Suhu : 36c
 Cappilary reffil time 4
detik
 Bunyi jantung S1 = S2
reguler
 Mukosa bibir pucat
2. Data Subyektif : Kurangnya asupan Defisit nutrisi
 Klien mengatakan badan makanan
terasa lemas
 Klien mengatakan
aktivitasnya masih dibantu
 oleh keluarga
Data Obyektif :
 Aktifitas klien terlihat
masih dibantu oleh
keluarga
 Warna kulit klien terlihat
pucat
 Observasi TTV
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 136 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36c

3. Data Subyektif : Kelemahan Intoleransi aktifitas

 Klien mengatakan lemas
dan seluruh aktiitasnya
masih dibantu oleh
keluarga
Data Obyektif :
 Onservasi tanda – tanda
vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 76x/m
Suhu : 36 c
RR : 26x/m
 Klien tampak aktifitas
masih dibantu oleh
keluarga
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

Ruang Rawat : Seruni

Diagnosa Medis : CHF

No Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung b/d perubahan after load

2. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D Nama Mahasiswa : Ratna Dewi Arimbi

Ruang Rawat : Seruni

No. RM : 10.00.20.02

Diagnosa Medis : CHF

Tgl Asuhan : 28 – 31 Oktober 2019

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi nadi apikal: kaji

jantung b/d keperawatan selama 2x24
perubahan after jam diharapkan masalah
load curah jantung dapat teratasi
Dengan kriteria hasil :
1. Menunjukkan TTV
dalan batas normal
2. Bebas gejala gagal
jantung
3. Melaporkan
penurunan episode
dispnea dan angina
2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas b/d keperawatan ...x24 jam
kelemahan masalah Intoleransi aktivitas
frekuensi, irama jantung
 Catat bunyi jantung
 Palpasi nadi perifer
 Pantau tekanan darah
 Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis
 Pantau keluaran urine, catat
penurunan keluaran
kepekatan/ konsentrasi urine
 Berikan oksigen tambahan
dengan nasal kanul atau
masker
 Berikan obat sesuai indikasi:
diuretik, vasodilator,
captopril, morfin sulfat,
sedatif
 Periksa tanda vital sebelum
dan segera setelah aktivitas
 Catat repon kardiopulmonal
dapat teratasi dengan terhadap aktivitas, catat
kriteria hasil: takikardi, disritmia, dispnea,
1. Berpartisipasi pada berkeringat, pucat
kegiatan yang  Kaji penyebab kelemahan
diinginkan  Evaluasi peningkatan
2. Memenuhi intoleransi aktivitas
kebutuhan  Berikan bantuan dalam
perawatan diri aktivitas perawatan diri
sendiri sesuai indikasi
3. Mencapai toleransi  Kolaborasi: implementasikan
aktivitas yang dapat program rehabilitasi jantung/
diukur aktivitas
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

Ruang Rawat : Seruni

Diagnosa Medis : CHF

No No Dx Implementasi Dan Respon Paraf Dan Nama

Keperawatan
1. 1 Tanggal 28 Oktober 2019
1. Monitor TTV
Respon :
 Observasi TTV
Ratna Dewi Arimbi
TD 150/90 mmHg
Nadi 136 x/m
RR 18 x/m
Suhu 36c
2. Mengkaji warna kulit klien
Respon :
 Warna kulit klien terlihat pucat (+), Ratna Dewi Arimbi
sianosis ( - )
3. Mencatat bunyi jantung
Respon :
 BJ I & II klien terdengar lemah Ratna Dewi Arimbi

4. Memberikan obat sesuai indikasi

vasodilator
Respon :
Ratna Dewi Arimbi
 Terapi bisoprolol 1x5 mg

2 1. Monitor TTV sebelum dan sesudah

aktivitas
Respon : Ratna Dewi Arimbi
 Observasi TTV sebelum aktivitas
 TD : 150/90 mmHg
Nadi : 136 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36c
 Observasi TTV sesudah aktivitas
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 132 x/m
Suhu 36,2 c
RR : 20x/m
2. Mencatat kardiopulmunal terhadap
aktivitas, catat takikardi, disritmia,
Ratna Dewi Arimbi
dispnea, berkeringat dan pucat
Respon :
 Klien tampak berkeringat dan pucat
setelah dari kamar mandi

3. Kaji penyebab kelemahan

Respon : Ratna Dewi Arimbi
 Klien mengatakan penyebab
kelelahannya adalah karena aktivitas
pekerjaan di rumahnya

2. 1. Tanggal 29 Oktober 2019

1. Monitor TTV
Respon :
Ratna Dewi Arimbi
 Observasi TTV
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 130x/m
RR : 18x/m
Suhu : 36,7c

2. Memantau pengeluaran urine, catat

penurunan pengeluaran, kepekatan, Ratna Dewi Arimbi
 konsentrasi urine
Respon :
 Klien terlihat BAK ± 200cc, warna
kuning pekat seperti teh

3. Memberikan obat sesuai indikasi

(vasodilator) Ratna Dewi Arimbi
Respon :
 Klien mengatakan setelah minum
obat bisoprolol terasa lebih enak
 Klien terlihat minum obat bisoprolol
1x5 mg

2.
1. Memberikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri Ratna Dewi Arimbi
Respon :
 Klien tampak mampu bertahap
dalam aktivitas ke toilet

2. Monitor TTV sebelum dan sesudah

aktivitas
Respon : Ratna Dewi Arimbi
 Observasi TTV sebelum aktivitas
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 130 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36,7c
 Observasi TTV sesudah aktivitas
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 120 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36 c
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D

Ruang Rawat : Seruni

Diagnosa Medis : CHF

Tgl No Dx SOAP Paraf Dan Nama

Keperawatan
29/10/19 1 S:
 Klien mengatakan pusing
berkurang
O:
Ratna Dewi Arimbi
 Keadaan umum sedang,
Kesadaran composmentis
 Observasi TTV
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 130 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36,7 c

A : Penurunan curah jantung teratasi

P : Intervensi di hentikan

2 S:
 Klien mengatakan sudah mampu
beraktivitas secara bertahap
O:
 Klien terlihat mampu beraktivitas Ratna Dewi Arimbi

secara bertahap
 Observasi TTV
 TD : 100/60 mmHg
 Nadi : 130 x/m
  RR : 18 x/m
Ratna Dewi Arimbi
 Suhu : 36,7 c
A : Intoleransi aktivitas teratasi
P : Intervensi dihentikan Klien BLPL
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ratna Dewi Arimbi

Program Studi : Profesi Ners STIKes Bani Saleh

Tanggal : 30 Oktober 2019

A. Identitas Pasien
Nama Ny. D, usia 57 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, pendidikan SD,
pekerjaan ibu rumah tangga, alamat harapan jaya blok D5/02 bekasi. Klien masuk
RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi pada tanggal 28 oktober 2019,
dengan No. Medrek 10.00.20.02, dengan diagnosa medis CHF
B. Pengkajian
Klien mengatakan nyeri dada seperti ditusuk – tusuk, pusing dan sempat
pingsan saat dirumah. Observasi tanda – tanda vital TD :150/90 mmHg, Nadi
136x/menit, RR : 18x/menit, Suhu : 36 c.pasien mendaparkan terapi infus RL 20
tts/makro, bisoprolol 1x5 mg, NTG (Nitrogliserin trinitrate glyceryl ) 10 mik, ramipril
1x5 mg, cpg 1x75 mg, alprazol 2x0,25 mg.
Hasil laboratorium tanggal 26 oktober 2019 : leukosit 6,4 /uL, hematokrit 13,4
gr/dL, hemoglobin 36,9 gr/dL, trombosit 53 ribu /uL, GDS 114 mg/dl, natrium 148
mmol/L, ureum 20 mg/dl, kalium 2,7 mmol/L, kreatinin 0,93 mg/dl, klorida 109
mmol/L, eGfr 66 ml/mnt/1, Troponin I 0,04. Rongten Thorax Pa Kesan : Skeletal
normal, cor membesar CTR >50%, sinuses diafragma normal. Pulmo corakan normal,
tampak infiltrat di parakardial bilateral, Kesan : Cardiomegali, infiltrate di parakardial
bilateral DD/ Pneumonia.
Pada saat pengkajian tanggal 28 oktober 2019 pukul 16.00 Wib, klien
mengatakan pusing seperti berputar – putar, pusing dirasakan sudah 1 minggu, klien
mengatakan faktor yang memperberat penyakitnya adalah aktivitas sehari – hari dan
kelelahan, upaya yang dilakukan untuk memperingan penyakitnya adalah istirahat.
Dan klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh keluarga seperti personal hyegene.
Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, GCS 15, klien terpasang O2
3 – 4 L/menit, observasi tanda – tanda vital TD 150/90 mmHg, Nadi 136x/menit, RR
 18x/menit, Suhu 36 c, cappilary reffil time 4 detik, bunyi jantung S1 = S2 reguler,
mukosa bibir pucat.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan after load
2. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan
D. Rencana Keperawatan
Diagnosa 1
1. Auskultasi nadi apikal: kaji frekuensi, irama jantung
2. Catat bunyi jantung
3. Palpasi nadi perifer
4. Pantau tekanan darah
5. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
6. Pantau keluaran urine, catat penurunan keluaran kepekatan/ konsentrasi urine
7. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker
8. Berikan obat sesuai indikasi: diuretik, vasodilator, captopril, morfin sulfat, sedatif
Diagnosa 2
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas
2. Catat repon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea,
berkeringat, pucat
3. Kaji penyebab kelemahan
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi
6. Kolaborasi: implementasikan program rehabilitasi jantung/ aktivitas
E. Catatan Keperawatan
Diagnosa 1
S : Klien mengatakan pusing berkurang
O:- Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis
o Observasi TTV
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 130 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36,7 c
A : Penurunan curah jantung teratasi
P : Intervensi di hentikan
Diagnosa 2
S : Klien mengatakan sudah mampu beraktivitas secara bertahap
O : - Klien terlihat mampu beraktivitas secara bertahap
o Observasi TTV
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 130 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36,7 c
A : Intoleransi aktivitas teratasi
P : Intervensi dihentikan