LANUD ABDULRACHMAN SALEH

RSAU dr. M. MUNIR

PANDUAN PENETAPAN RISIKO INFEKSI PADA

PROSES KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN,
BESERTA STATEGI PENCEGAHANNYA
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. M. MUNIR

TAHUN 2019

PENGESAHAN : BERLAKU EFEKTIF :

KEPUTUSAN KA. RSAU dr. M. MUNIR TANGGAL 23 JANUARI 2019

NOMOR : KEP / 65 / I / 2019
TANGGAL : 23 JANUARI 2019
LANUD ABDULRACHMAN SALEH
RSAU dr. M. MUNIR

KEPUTUSAN KEPALA RSAU dr. M. MUNIR

Nomor Kep / 65 / I / 2019

tentang

PANDUAN PENETAPAN RISIKO INFEKSI PADA PROSES KEGIATAN

PENUNJANG PELAYANAN, BESERTA STATEGI PENCEGAHANNYA
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. M. MUNIR

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. M. MUNIR

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

RSAU dr. M. Munir, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu.

2. Bahwa agar pelayanan yang bermutu di RSAU dr. M. Munir dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan penetapan resiko
infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta stategi
pencegahannya di RSAU dr.M. Munir sebagai landasan bagi seluruh
penyelenggaraan pelayanan di RSAU dr. M. Munir yang ditetapkan
dalam keputusan Ka RSAU dr. M. Munir.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan.

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27

tahun 2017 tentang tentang Pedoman Pencegahandan Pengendalian
Infeksi di fasilitas Kesehatan

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32

tahun 2007 tentang Pedoman Infeksi di Rumah Sakit

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun

2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit yang merupakan pedoman badi
rumah sakit dalam melaksanakan akreditasinya sebagai upaya
peningkatan mutu dan keselaman pasien.
 2

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 45 tahun

2017 tentang Survaelens.

8. Peraturan Kepala Staf Angkatan Udara No Perkasau/111/XII/2009

tanggal 2 Desember tentang pokok-pokok organisasi RSAU
dr. M. Munir

9. Keputusan Kepala Staf TNI Angkatan Udara nomor Kep/16-

PKS/X/2017 tanggal 15 September 2017 tentang Pemberhentian dari
dan Pengangkatan dalam Jabatan di Lingkungan TNI Angkatan
Udara.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Keputusan Kepala RSAU dr. M. Munir tentang

Panduan penetapan resiko infeksi pada proses kegiatan penunjang
pelayanan, beserta stategi pencegahannya RSAU dr. M. Munir.

2. Panduan penetapan resiko infeksi pada proses kegiatan

penunjang pelayanan, beserta stategi pencegahannya RSAU
dr. M. Munir harus dijadikan acuan dalam menyelenggarakan
pelayanan di lingkungan RSAU dr.M.Munir sebagaimana tercantum
dalam lampiran Keputusan ini.

3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penempatan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Malang
Pada tanggal 23 Januari 2019

Kepala RSAU dr. M. Munir,

dr. Erna Emlijah, Sp.M. MARS

Letkol Kes NRP 524504
LANUD ABDULRACHMAN SALEH Lamp Ka RSAU dr. M.Munir
RSAU dr. M. MUNIR Nomor Kep / 65 / I / 2019
Tanggal 23 Januari 2019

PANDUAN PENETAPAN RISIKO INFEKSI

PADA PROSES KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN
BESERTA STRATEGI PENCEGAHANNYA

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar belakang.

a. Komando Operasi TNI Angkatan Udara II adalah salah satu Kotama di jajaran
TNI Angkatan Udara yang memiliki tugas untuk menyelenggarakan pembinaan
kemampuan dan kesiapsiagaan operasional satuan-satuan TNI AU dalam
jajarannya, serta menyelenggarakan fungsi pertahanan dan keamanan nasional di
wilayah yurisdiksi nasional Indonesia bagian timur. Salah satu pangkalan udara
operasional di bawah Koopsau II adalah Pangkalan TNI AU Abdulrachman Saleh
yang bertugas menyiapkan dan melaksanakan pembinaan serta pengopersaian
seluruh satuan dalam jajarannya, pemberdayaan wilayah pertahanan udara dan
menyelenggarakan dukungan operasi bagi satuan lainnya termasuk dukungan dan
pelayanan kesehatan.

b RSAU dr. M. Munir adalah salah satu satuan pelaksana yang berada di bawah
Lanud Abdulrachman Saleh yang bertugas menyelenggarakan dukungan kesehatan
yang diperlukan dalam setiap kegiatan operasi dan latihan TNI AU, meliputi
pelayanan kesehatan, pelayanan gawat darurat, perawatan umum, spesialistik dan
kesehatan preventif serta menunjang kesehatan dalam kegiatan Rumah Sakit sesuai
dengan Visi dan Misi dari RSAU dr. M. Munir adalah :

Visi :

RSAU dr. M. Munir Lanud Abdulrachman Saleh Menjadi Rumah Sakit

Pilihan Utama Masyarakat.

Misi :

1) Memberi dukungan kesehatan kegiatan operasi dan latihan TNI yang

profesional dengan mengutamakan keselamatan penerbangan dan
kerja.

2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang paripurna yang

terjangkau oleh masyarakat.

3) Meningkatkan sumber daya manusia yang profesional ramah dan

berintegritas.
 2

4) Menyelenggarakan Rumah Sakit yang sehat pelayanan, sehat

manajemen, dan sehat lingkungan.

Tugas RSAU dr. M. Munir adalah :

1) Melaksanakan dukungan kesehatan yang diperlukan dalam

setiap kegiatan operasi dan latihan TNI AU, baik yang diselenggarakan
oleh tingkat komando / Markas Besar maupun tingkat Pangkalan Udara
Abd Saleh.

2) Melaksanakan pelayanan kesehatan bagi anggota TNI/TNI AU dan

Pegawai Negeri Sipil beserta keluarga, serta masyarakat umum.

3) Melaksanakan uji kesehatan periodik bagi seluruh anggota militer

dalam jajaran Lanud Abd Saleh dan uji kesehatan non periodik dalam
rangka mengikuti pendidikan/penugasan, serta melaksanakan uji
kesehatan dalam rangka seleksi calon tamtama, bintara, dan perwira

c. Untuk meminimalkan resiko terjadinya infeksi di RSAU dr. M. Munir, perlu

diterapkan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yang meliputi perencanaan,
pelaksanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan, serta monitoring dan evaluasi.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit (PPIRS) menjadi sangat
penting karena dapat menggambarkan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam
melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang, Rumah sakit harus
mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

2. Pengertian

a. Sterilisasi. Pembebasan semua organisme-organisme yang hidup, termasuk

bakteri dan sporanya, secara mekanis, kimia, atau secara fisika.

b. Linen. Bahan dan Kain yang digunakan di rumah sakit untuk kebutuhan
pembungkus kasur, bantal, guling, duk operasi dan alat instrumen steril lainnya

c. Pengelolaan linen / londri. Suatu kegiatan yang dimulai dari pengumpulan

linen kotor dari masing-masing ruangan, pengangkutan, pencucian, penyetrikaan,
penyimpanan dan penggunaan kembali yang sudah bersih..

d. Pengelolaan sampah. Pengumpulan, pengangkutan, pemrosesan, daur

ulang, atau pembuangan dari material sampah.

e. Sampah Non Medis. Semua sampah padat di luar sampah padat medis yang
dihasilkan dari berbagai kegiatan seperti kantor/ administrasi, rumah tangga, unit
perlengkapan, ruang tunggu, ruang inap, unit gizi/dapur, halaman parkir, taman, dan
unit pelayanan.
 3

f. Sampah Medis. Limbah yang langsung dihasilkan dari tindakan diagnosis dan
tindakan medis terhadap pasien, termasuk kegiatan medis di ruang klinik, perawatan,
bedah, dan ruang laboratorium.

g. Penyediaan makanan. Suatu rangkaian kegiatan mulai dari perencanaan

menu sampai dengan pendistribusian makanan kepada konsumen, dalam rangka
pencapaian status kesehatan yang optimal melalui pemberian diet yang tepat, agar
dapat terpenuhi kebutuhan zat gizinya, dalam upaya mempercepat penyembuhan
penyakit dan mencapai status gizi optimal.

h. Ruang transit jenazah. Tempat transit sementara untuk jenazah sebelum

dipindahkan ke kamar jenazah.

BAB II

RUANG LINGKUP

3. Sistem penulisan panduan penetapan resiko infeksi pada proses kegiatan penunjang
di RSAU dr. M. Munir antara lain :

a. Bab I Pendahuluan

b. Bab II Ruang Lingkup

Panduan meliputi pelaksanakan Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi pada kegiatan penunjang pelayanan terhadap
risiko penularan infeksi .

c. Bab III Kebijakan

d. Bab IV Tatalaksana Pelayanan

e. Bab V Dokumentasi

BAB III

KEBIJAKAN

3. Kebijakan PPI RSAU dr. M. Munir

a. Kebijakan Umum.

1) RSAU dr. M. Munir melaksanakan identifikasi prosedur dan proses

 4

asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi.

2) RSAU dr. M. Munir melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan

penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.

b. Kebijakan Khusus :

1) RSAU dr. M. Munir melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan

penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.

2) Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
invasif (ICRA) yang berisiko infeksi seperti pencapuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal serta strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.

3) Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi. Rumah sakit dan menetapkan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko
terjadi infeksi serta strategi pencegahannya.

4) Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
kegiatan sterilisasi alat, pengelolaan linen/londri dan kegiatan pengolahan
sampah.

5) RSAU dr. M. Munir telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk

menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan penurunan infeksi

6) Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
kegiatan penyediaan makanan dan menurunkan risiko infeksi di kamar
jenazah.

BAB IV

TATA LAKSANA

4. Tata Laksana Penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
dilakukan dengan risk assessment process berupa :

a. Identifikasi risiko infeksi

b. Komite PPI melakukan risk assessment:

1) Potensial risiko / masalah yang mungkin terjadi

 5

2) Kategori kejadian

Tingkat Risiko Deskripsi

0 Tidak pernah
1 Sangat jarang (> 5 tahun)
2 Jarang (> 2-5 tahun)
3 Mungkin (1-2 tahun)
4 Sering (beberapa kali/1 tahun)
5 Sangat sering (tiap minggu/bulan)

3) Dampak yang ditimbulkan

Tingkat Risiko Deskripsi Dampak

1 Tidak Signifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
5 Katatropik
Tidak Cedera
Cedera ringan dan dapat diatasi
dengan P3K
Cedera sedang, berkurangnya
fungsi motorik/psikologi dan
memperpanjang lama perawatan
Cidera luas/berat, kehilangan
fungsi motorik
Kematian yang tidak
berhubungan dengan perjalanan
penyakitnya

4) Kesiapan sistem

Tingkat Resiko Deskripsi

1 Persiapan yang sangat bagus
2 Persiapan yang bagus
3 Persiapan yang cukup
4 Sedikit Persiapan
5 Tidak Persiapan

c. Penentuan prioritas risiko infeksi dari skor tertinggi sampai dengan skor
terendah hingga didapatkan jenis kelompok risiko infeksi

d. Membuat action plan / strategi penurunan risiko infeksi dari data risiko infeksi
yang telah dirangkum dan diurutkan menurut skor tertinggi hingga terendah

e. Melaksanakan strategi ICRA di unit yang dituju

f. Melakukan evaluasi hasil pelaksanaan strategi ICRA

 6

5. Tata Laksana Kegiatan Penunjang Pelayanan

a. Sterilisasi Alat :

1) Mengumpulkan alat/instrumen terkontaminasi di tiap unit ke dalam

kontainer kering tertutup

2) Kontainer tertutup berisi alat kotor dibawa ke unit sterilisasi menggunakan

troli setiap hari pada jam 07.00 – 09.00 WIB dan 14.00 – 15.00 WIB

3) Kontainer tertutup berisi alat kotor diterima oleh petugas unit sterilisasi
melalui loket alat kotor

4) Alat-alat kotor direndam dalam cairan enzimatik selama 15-20 menit

5) Setelah perendaman dalam cairan enzimatik, dilakukan pencucian,

penyikatan, dan pembilasan

6) Alat direndam lagi dalam cairan desinfektan alkazid selama 15-20 menit

7) Alat dibilas dengan air mengalir di wastafel

8) Setelah alat bersih, dilakukan proses pengeringan dengan Hand Towel /

handuk steril

9) Melakukan inspeksi dan pengemasan, setiap alat bongkar pasang harus

diperiksa kelengkapannya

10) Setiap kemasan harus mempunyai label yang jelas isi dari kemasan,
tanggal sterilisasi, dan kadaluarsa proses sterilisasi

11) Semua peralatan yang sudah di-pack dalam medipack, disteril

menggunakan dry heat dengan suhu 1600 selama 120 menit atau dengan suhu
1800 selama 60 menit

12) Alat steril yang masih terbungkus medipack disimpan dalam lemari
penyimpanan alat-alat steril

13) Pengambilan alat steril dilakukan oleh petugas melalui loket bersih di
ruang unit sterilisasi setiap hari pada jam 08.00 – 10.00 WIB

b. Pengelolaan linen/londri meliputi :

1) Perencanaan pengelolaan linen/londri di RSAU dr. M. Munir dilakukan

sendiri tidak bekerjasama dengan pihak ke 3

2) Pengumpulan linen kotor ke dalam kontainer tertutup di setiap unit oleh

petugas
 7

3) Linen kotor dipisah dalam 2 kontainer berbeda, yaitu linen infeksius dan
linen non infeksius

4) Linen kotor dicuci di timbang dan di cuci di laundry

5) Linen bersih disimpan dalam lemari penyimpanan linen bersih

6) Petugas mendistribusikan linen bersih ke tiap unit dan dilakukan pencatatan

serta pelaporan

c. Pengelolaan sampah meliputi :

1) Peraturan pembuangan limbah sesuai peraturan yang berlaku

2) Pastikan bahwa tenaga pelayanan kesehatan yang menangani limbah

medis di-training tentang penanganan limbah yang tepat, metode pembuangan
dan bahaya kesehatan

3) Gunakan kode warna dan label, warna kuning untuk limbah infeksius dan
warna hitam untuk limbah non infeksius

4) Tempatkan limbah tajam seperti jarum, blade scapel, pecahan instrumen

metal dan bur pada kontainer safety box yang tepat yaitu tahan tusuk dan tahan
bocor, kode warna kuning dan Diambil petugas khusus sampah medis, jika
safety box sudah ¾ penuh.

5) Petugas pengambil sampah medis adalah petugas khusus yang akan

bekerja ke seluruh unit setiap harinya, dan memasukkan semua sampah medis
ke dalam troli berwarna kuning lalu dibawa ke Tempat Pembuangan Sementara
sampah medis.

6) Petugas pengambil sampah medis wajib memakai APD lengkap.

7) Sampah non medis dibuang ke tempat sampah non medis dengan plastik
warna hitam, dan setiap harinya dimasukkan ke dalam troli berwarna biru oleh
petugas kebersihan tiap lantai, dan akan dibawa ke Tempat Pembuangan
Sementara (TPS)

8) Petugas wajib memakai APD.

9) Darah, cairan suction atau limbah cair lain dibuang ke dalam drain yang
terhubung dengan sistem sanitary

d. Penyediaan makanan meliputi :

1) Kesiapan sarana :

a) Alat pengangkut makanan harus bersih

 8

b) Alat pengangkut makanan senantiasa dalam keadaan tertutup

c) Tidak bercampur dengan bahan berbahaya dan beracun

d) Kebersihan alat dan tempat di lokasi penyajian

e) Makanan ditutup dan tidak boleh berisiko terkontaminasi

2) Kebersihan perorangan seluruh petugas terkait:

a) Cuci tangan, pada saat akan-selama-setelah bekerja

b) Hindari batuk atau bersin di depan makanan

c) Tidak bercakap-cakap pada saat menyiapkan makanan

d) Rambut tidak terurai

e) Tidak merokok

f) Menggunakan APD

g) Tidak memakai perhiasan

h) Kuku jari tangan harus pendek

i) Menggunakan sarung tangan

j) Medical check up 2x dalam 1 tahun

k) Tidak mengidap penyakit menular

3) Persiapan Petugas :

a) Memakai pakaian kerja bersih

b) Sebelum dan sesudah kontak dengan alat makan/makanan, cuci

tangan 6 langkah

c) Pemakaian masker jika petugas sedang flu

4) Pelaksanaan:

a) Melakukan pemeriksaan kesesuaian makanan dengan label diet

pasien

b) Melakukan persiapan penyajian makanan yang telah tertutup rapat

dan bebas kontaminasi bakteri, dan disusun dalam baki makanan
 9

c) Pengantaran makanan dilakukan menurut jadwal makan pagi, snack

pagi, makan siang, snack sore, dan makan malam

d) Pada saat pengantaran makanan ke pasien, dilakukan identifikasi

pasien terlebih dahulu untuk memastikan ketepatan sasaran penyajian
makanan

e. Ruang transit jenazah mencakup :

1) Pasien dari unit lain yang sudah dinyatakan meninggal (jenazah) dikirim
ke ruang transit/kamar jenazah

2) Petugas membuat surat keterangan kematian, beserta catatan keadaan

penyakit infeksius atau non infeksius

3) Kemudian keluarga membawa surat kematian ke ruang administrasi

rumah sakit untuk mengurus biaya perawatan selama di Rumah sakit. Setelah
surat kematian dan biaya administrasi telah selesai, keluarga menunjukkan
kepada petugas ruang transit / kamar jenazah

4) Jenazah dipersiapkan untuk dibawa menggunakan mobil jenazah dan

diserahkan ke keluarga.

5) Ruang transit/kamar jenazah beserta peralatannya didesinfektan setiap

kali digunakan.

6) Petugas ruang transit/kamar jenazah melakukan protap APD dan

sterilisasi sebelum dan sesudah berkontak dengan jenazah

BAB V

DOKUMENTASI

6. Pengaturan penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan

beserta strategi pencegahannya di RSAU dr. M. Munir dilakukan sesuai SPO disertai
dengan bukti pelaksanaan diarsipkan dan dilaporkan

Ditetapkan di Malang
Pada tanggal 23 Januari 2019

Kepala RSAU dr. M. Munir,

dr. Erna Emlijah, Sp.M. MARS

Letkol Kes NRP 524504