PT ASURANSI JIWA TUGU MANDIRI

WISMA TUGU RADEN SALEH LT. 1, 2, 4, 5

Jln. Raden Saleh No. 44,Cikini, Jakarta 10330
Telp. (021) 31906740 Fax. (021) 31907158

SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA

No. SPAJ : Kantor : Jakarta Raden Saleh No.. Aplikasi IN4 : …………………………………………

PROGRAM ASURANSI : TM POWER LINK MASA BAYAR PREMI : 5 TAHUN CARA BAYAR PREMI : BULANAN
UANG PERTANGGUNGAN :
Rp. 21.000.000,- PREMI DASAR : Rp. 210.000,- Top Up : Rp. 140.000,- Total Premi : Rp. 350.000,- / Bulan
Rp. 42.000.000,- PREMI DASAR : Rp. 420.000,- Top Up : Rp. 280.000,- Total Premi : Rp. 700.000,- / Bulan
Rp. 63.000.000,- PREMI DASAR : Rp. 630.000,- Top Up : Rp. 420.000,- Total Premi : Rp. 1.050.000,- / Bulan
Premi pertama dibayarkan melalui Transfer ke rekening PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri :
- Bank Mandiri No. Rek. 1240004231958 (Mandiri) - Bank Central Asia No. Rek. 6070042400 (BCA)
- Bank CIMB Niaga No. Rek. 0220105808000 (Niaga) - Bank BNI 1946 No. Rek. 1903201310 (BNI)
dan premi selanjutnya melalui Virtual Account (VA) yang tercantum di Polis TM Power Link PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri.
ALOKASI DANA INVESTASI ( pilih salah satu ) : TM Stable Fund TM Managed Fund TM Equity Fund
PENERIMA MANFAAT :
No. Nama Penerima Manfaat Tgl. Lahir L/P Hubungan dengan Tertanggung % UP

Calon Pemegang Polis dan atau Tertanggungan wajib menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut dengan member tanda “ √ “ pada kolom
yang tersedia dan wajib memberikan penjelasan dengan benar untuk setiap pertanyaan yang ada.
Ya Tidak
1. Apakah Anda dalam keadaan tidak sehat atau sedang di rawat di Rumah Sakit ? [ ] [ ]
2. Apakah Anda dalam 5 tahun terakhir pernah menderita sakit atau sedang dalam perawatan dokter atau sedang
menerima pengobatan atau mempunyai keluhan serta gejala-gejala atau mengetahui sedang menderita salah
satu atau lebih dari penyakit – penyakit di bawah ini:
a. Penyakit Jantung, Darah Tinggi, Stroke, Kelainan Pembuluh Darah Otak, Nyeri Dada [ ] [ ]
 b. Kencing Manis atau Diabetes [ ] [ ]
c. Epilepsi atau Ayan, Vertigo [ ] [ ]
d. Kanker atau Tumor [ ] [ ]
e. Gangguan Hati, Gangguan Empedu, Hepatitis, Pankreas, Lambung dan Usus/Saluran Cerna [ ] [ ]
f. Kelainan Ginjal, Saluran Kemih [ ] [ ]
g. Kelainan Tulang dan Sendi, Kelumpuhan atau Paralysis [ ] [ ]
h. Kelainan Darah, Kelainan Pembuluh Darah [ ] [ ]
i. Kelainan Hormonal [ ] [ ]
j. Asma, TBC, Gangguan Pernafasan atau Paru-paru [ ] [ ]
k. HIV dan AIDS [ ] [ ]
l. Kelainan Bawaan [ ] [ ]
m. Lain-lain (tolong disebutkan) ............................................................................................................................. [ ] [ ]

Bila salah satu jawaban di atas “YA” mohon dapat dijelaskan.

PERNYATAAN DAN KUASA

Saya, atas nama diri sendiri sebagai calon Pemegang Polis atau calon Tertanggung atau pihak lain yang berkepentingan dalam asuransi ini, menyatakan
bahwa :
1. Saya telah mendapatkan penjelasan langsung dari Agen PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri dan saya telah memahami dan mengerti manfaat produk
serta menyetujui untuk membeli produk ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
2. Saya telah membaca dan memberikan keterangan, jawaban dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa, kuesioner, pemeriksaan kesehatan dan formulir
lainnya yang berkaitan dengan pengajuan asuransi ini dengan benar, jujur dan beritikad baik , sebagaimana saya ketahui dan yakini keterangan
yang saya berikan merupakan dasar yang tidak dapat dipisahkan dari Polis Asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri
(selanjutnya disebut “Perusahaan”).
3. Saya menyetujui bahwa Asuransi ini mulai berlaku sesuai yang tercantum dalam Polis dan saya menyetujui sepenuhnya ketentuan yang tercantum
dalam Syarat-syarat Umum Polis ini. Apabila dikemudian hari ternyata ada keterangan dan atau jawaban yang tidak benar atau saya palsukan,
maka saya setuju Asuransi ini menjadi BATAL dan karenanya membebaskan Perusahaan dari segala kewajiban pembayaran klaim.
4. Premi yang disetorkan adalah uang yang diperoleh secara sah dan tidak bertentangan dengan perundang-undangan yang berlaku dan saya
menyetujui bahwa Polis ini yang akan diterbitkan Perusahaan berisi ketentuan - ketentuan yang dibuat oleh Perusahaan sesuai dengan Program
Asuransi yang saya ajukan dan saya menyetujui setiap perubahaan yang akan ada pada Asuransi tersebut harus diberikan secara tertulis dan
disahkan oleh pejabat Perusahaan yang berwenang.
5. Saya bersedia membayar kepada Perusahaan atas semua biaya pemeriksaan kesehatan dan biaya administrasi, apabila dikemudian hari saya
membatalkan permohonan asuransi karena sebab apapun.
Selanjutnya dengan ini Saya memberikan kuasa kepada :
Setiap dokter, Rumah Sakit atau sarana kesehatan lainnya, perusahaan asuransi, badan hukum serta organisasi lainnya maupun perorangan yang
mempunyai catatan atau mengetahui kondisi kesehatan saya, termasuk riwayat pengobatan atau perawatan saya baik selama masih hidup maupun
telah meninggal dunia kepada Perusahaan atau pihak lain yang diberi kuasa oleh Perusahaan dan Kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan oleh
karenanya mengikat kepada saya dan setiap orang yang memiliki hubungan dengan saya dalam pertanggungan/asuransi ini dan ini tetap berlaku
walaupun saya telah meninggal dunia. Fotokopi dari kuasa ini juga berlaku sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan aslinya.

HARAP DIBACA DENGAN TELITI SEBELUM DITANDATANGANI DAN JANGAN MENANDATANGANI PERMOHONAN INI JIKA MASIH DALAM
KEADAAN KOSONG ATAU JIKA PERTANYAAN YANG BELUM DIJAWAB

Dibuat dan ditandatangani di : …………………………………………………… Tanggal : …………………………………………………………..

Disaksikan oleh : Calon Pemegang Polis, Calon Tertanggung/Orang tua
mewakili calon Tertanggung anak

( ……………………………………………………… ) ( ……………………………………………………… ) ( ……………………………………………………… )

Leader / Pemberi Referensi

Agen Penutup, Diterima oleh,

PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri

( ……………………………………………………… ) ( ……………………………………………………… )
No. Agen :…………………………………………

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS

 Fotokopi KTP / Akta Kelahiran calon Tertanggung  Ilustrasi  Bukti Transfer Pembayaran Premi