Anda di halaman 1dari 7

RESUME KASUS PADA PASIEN NY.

L DENGAN DIABETES MELITUS


TIPE II DIABETIK FOOT DI RUANG POLI KAKI DIABETIK
RSUD Dr. H .MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

OLEH :
ZUANDA FATMAWATI,S.Kep
NIM 19. 31. 1385

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TA. 2019/2020
LEMBAR PENGESAHAN
RESUME KASUS PADA PASIEN NY. L DENGAN DIABETES MELITUS
TIPE II DIABETIK FOOT DI RUANG POLI KAKI DIABETIK
RSUD Dr. H .MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

OLEH :
ZUANDA FATMAWATI
NIM 19. 31. 1385

MENGETAHUI,

Banjarmasin, Januari 2020

Clinical Teacher Clinical Instructure

(Liya Herlina, S.Kep., Ns) (Rayan Vathy, S.Kep., Ns)


LEMBAR KONSULTASI

No Hari/tanggal Saran Paraf


RESUME KASUS PADA PASIEN Ny. L DIABETES MELITUS TIPE II
DIABETIK FOOT DI RUANG POLI KAKI DIABETIK RSUD Dr. H
.MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Zuanda Fatmawati


NIM : 19. 31. 1385
Ruangan : Poli kaki

A. Identifikasi Klien
1. Nanam : Ny. L
2. Umur : 51 Tahun
3. Diagnosa Medis : DM tipe II diabetic foot
4. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas jaringan
5. Tgl Pengkajian : 28 Januari 2020

B. Keluhan Utama
Luka pada tumit kaki kiri

C. Riwayat Penyakit
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke ruang poli kaki diabetik RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh
dengan keluhan luka pada kaki kiri bagian tumit, panjang luka ± 12 lebar
luka ± 4 cm. luka tampak kemerahan (granulasi) tampak adanya biofilm.
Pasien mengatakan sudah menjalani perawatan luka rutin di ruang poli
kaki diabetik RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh selama 1 tahun lebih
2. Riwayat penyakit dahulu
klien mengatakan sebelumnya riwayat opname 1 tahun yang lalu karena
penyakit diabetes nya
3. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
diabetes seperti dirinya.
D. Fokus Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : klien tampak baik, kesadaran composmentis, GCS 15
(E=4, V=5,M=6)
2. TTV
TD : 182/94 mmHg
N : 92 x/menit
R : 22 x/menit
3. Pemeriksaan fokus
a. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Tampak terdapat luka pada kaki bagian tumit sebelah kiri
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan tidak ada pus (nanah) terdapat
biofilm. luka tampak kemerahan (granulasi)
b. Kulit : Turgor kulit keseluruhan baik, pada bagian luka kaki diabetic
tampak kemerahan (granulasi) tampak adanya biofilm, panjang luka ±
12 cm dan lebar ± 4 cm

E. Pemeriksaan penunjang
Gula Darah Puasa (GDP) : 280mg/dl
GDP 2 PP : 203 mg/dl

F. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


1 Ds : Ulkus diabetik Kerusakan
Klien mengatakan “terdapat integritas
luka pada kaki kiri bagian jaringan
tumit”
Do :
1. Panjang ± 12 cm, lebar ±
4 cm
2. Luka tampak bioflim dan
granulasi

G. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan b/d ulkus diabetik
H. Rencana Asuhan keperawatan

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
No (nursing Intervention
keperawatan (Nursing Outcome)
Classication)
1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Pressure Management
integritas keperawatan selama 1 x 20 1. Anjurkan pasien untuk
jaringan b/d menit diharapkan integritas menggunakan pakaian yang
ulkus diabetik kulit klien utuh longgar
Kriteria hasil : 2. Hindari kerutan pada tempat
Tissue Integrity : Skin & Mocous tidur
Membranes 3. Jaga kebersihan kulit agar
Indikator IR ER tetap bersih dan kering
1. Sensasi sesuai 4 5 4. Mobilisasi pasien (ubah
yang posisi pasien) setiap dua jam
diharapkan sekali
2. Elastisitas 3 5 5. Mnitor kulit akan adanya
sesuai yang kemerahan
diharapkan 6. Oleskan lotion atau
3. Warna sesuai 3 5 minyak/baby oil pada daerah
yang yang tertekan
diharapkan 7. Monitor aktivitas dan
4. Teksture 3 5 mobilisasi pasien
sesuai yang 8. Monitor status nutrisi pasien
diharapkan 9. Memandikan pasien dengan
5. Bebas lesi 3 5 sabun dan air hangat
jaringan
6. Pertumbuhan 3 5
rambut pada
kulit
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Kerusakan 1. Menganjurkan menjaga kebersihan S:
integritas jaringan kulit agar tetap bersih dan kering Pasien mengatakan luka
b/d ulkus diabetik Hasil : mulai membaik dan kering
Luka nampak bersih, dan kering
2. Menitor kulit akan adanya O:
kemerahan 1. Luka pada kaki kiri
Hasil : bagian tumit
Nampak adanya granulasi 2. Nampak adanya
3. Memonitor aktivitas dan mobilisasi granulasi (kemerahan)
pasien dan biofilm.
Hasil :
Pasien dapat melakukan aktivitas A:
mandiri Kerusakan integritas kulit
4. Memonitor status nutrisi pasien Indikator IR ER
Hasil : 1. Sensasi 4 5
Pasien mengatakan nafsu makan sesuai yang
baik diharapkan
2. Elastisitas 3 5
sesuai yang
diharapkan
3. Warna sesuai 4 5
yang
diharapkan
4. Teksture 3 5
sesuai yang
diharapkan
5. Bebas lesi 3 5
jaringan
6. Pertumbuhan 3 5
rambut pada
kulit
P:
Lanjutkan intervensi
1. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
2. Mnitor kulit akan adanya
kemerahan