Anda di halaman 1dari 10

RESUME KASUS PADA PASIEN Ny.

A DENGAN DIABETES MELLITUS


TIPE II DIABETIK FOOT SINISTRA WAGNER III
DI RUANG POLI KAKI DIABETIK
RSUD Dr. H .MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

OLEH :
SHOFIA RAHMAH
NIM 19. 31. 1386

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TA. 2019/2020
LEMBAR PENGESAHAN
RESUME KASUS PADA PASIEN Ny. A DENGAN DIABETES MELLITUS
TIPE II DIABETIK FOOT SINISTRA WAGNER III
DI RUANG POLI KAKI DIABETIK
RSUD Dr. H .MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

OLEH :
SHOFIA RAHMAH
NIM 19. 31. 1386

Banjarmasin,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Liya Herlina, S.Kep., Ns) (Rayan Vathy, S.Kep., Ns)


LEMBAR KONSULTASI

NAMA : SHOFIA RAHMAH

NIM : 19. 31. 1386

RUANGAN : POLI KAKI DIABETIK

NO TANGGAL KETERANGAN PARAF


RESUME KASUS PADA PASIEN Ny. A DENGAN DIABETES MELLITUS
TIPE II DIABETIK FOOT SINISTRA WAGNER III DI RUANG POLI
KAKI DIABETIK RSUD Dr. H .MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Shofia Rahmah


NIM : 19. 31. 1386
Ruangan : Poli Paru

A. Identifikasi Klien
1. Nanam : Ny. A
2. Umur : 67 Tahun
3. Diagnosa Medis : DM Tipe II Diabetik Foot Sinistra Wagner III
4. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit
5. Tgl Pengkajian : 06 Januari 2020

B. Keluhan Utama
Luka kaki diabetik pada kaki kiri

C. Riwayat Penyakit
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke ruang poli kaki diabetik RSUD Dr. H. Moch Ansari
Saleh bersama dengan cucunya dengan keluhan luka kaki diabetik pada
kaki sebelah kiri dengan dua titik luka. Luka yang pertama berukuran
panjang ± 1 cm, lebar ± 1 cm, kedalaman ± 7 cm. Luka yang kedua
berukuran panjang ± 10 cm, lebar ± 8 cm, kedalaman ± 5 cm. Luka
tampak slough dan granulasi. Pada saat dilakukan perawatan luka pasien
mengeluh sakit seperti disayat-sayat, skala 4 (skala wajah), wajah pasien
tampak meringis. Pasien mengatakan sudah menjalani perawatan luka
rutin di ruang poli kaki diabetik RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh selama
7 bulan.

2. Riwayat penyakit dahulu


Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes dan pernah
menjalani operasi amputasi pada jari kaki sebelah kiri.
3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit
diabetes tetapi tidak mengalami luka seperti pasien.
D. Fokus Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Pasien tampak baik, kesadaran composmentis, GCS 15
(E=4, V=5,M=6)
2. TTV
TD : 103/65 mmHg
N : 98 x/menit
R : 24 x/menit
T : 37,3oC
3. Pemeriksaan fokus
a. Mulut : Mukosa bibir nampak lembab
b. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : fremitas taktil gerakan yang dihantarkan normal
Perkusi : suara paru kanan dan kiri sonor, tidak terdapat cairan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
c. Kulit : turgor kulit baik
d. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : akral teraba hangat
Perkusi : bunyi perkusi normal pada 4 kuadran dan bunyi suara
timpani normal
Auskultasi : suara peristaltik usus normal 20 x/menit

E. Pemeriksaan Penunjang
GDS : 195 mg/dL
F. Terapi

Jenis Rute
No Dosis Indikasi Terapi
Terapi Terapi
1 Cefadroxil Oral 500 mg Obat antibiotik yang
2x1 digunakan untuk
mengatasi sejumlah
infeksi akibat bakteri.
2 Metronidazol Oral 500 mg Obat anti bakteri dan
3x1 anti protozoa
3 Ondansetron Oral 8 gram Obat yang digunakan
3x1 untuk mencegah serta
mengobati mual dan
muntah
4 Lansoprazole Oral 15 mg Mengatasi gangguan
2x1 pada sistem pencernaan
akibat produksi asam
lambung yang
berlebihan
5 metcovazin Salep Pemakaian topikal
untuk semua jenis luka
dan kasus nekrotik,
mempertahankan
kelembaban luka,
mempercepat proses
penyembuhan luka,
pemakaian topikal pada
warna dasar luka
kuning, hijau, merah
6 Intrasite Gel Salep Membantu
menyembuhkan atau
menghilangkan
jaringan mati dari luka
yang ringan, luka yang
merusak jaringan serta
luka yang dalam,
seperti ulkus dekubitus,
luka kaki diabetik, luka
kanker, luka setelah
pembedahan, luka
bakar, melepuh,
laserasi, luka gores dan
amputasi
G. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


1 Ds : Ulkus pada kaki Kerusakan
Pasien mengatakan terdapat diabetik integritas
luka diabetik pada kaki jaringan
sebelah kiri
Do :
1. Luka 1 : panjang ± 1 cm,
lebar ± 1 cm, kedalaman
± 7 cm
2. Luka 2 : panjang ± 10
cm, lebar ± 8 cm,
kedalaman ± 5 cm.
3. Luka tampak slough dan
granulasi
2 Ds : Agen injury fisik Nyeri akut
1. P : nyeri pada luka kaki
diabetik
2. Q : nyeri seperti disayat-
sayat
3. R : luka kaki diabetik
sebelah kiri
4. S : skala 4 (skala wajah)
5. T : selama perawatan
luka
Ds :
Wajah pasien tampak
meringis

H. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan b/d ulkus pada kaki diabetik
2. Nyeri akut b/d agen injury fisik

I. Rencana Asuhan keperawatan

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
No (nursing Intervention
keperawatan (Nursing Outcome)
Classication)
1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Pressure Management
integritas keperawatan selama 1 x 30 1. Anjurkan pasien untuk
jaringan b/d menit diharapkan integritas menggunakan pakaian yang
ulkus pada kulit klien utuh longgar
kaki diabetik Kriteria hasil : 2. Hindari kerutan pada tempat
Tissue Integrity : Skin & Mocous tidur
Membranes 3. Jaga kebersihan kulit agar
Indikator IR ER tetap bersih dan kering
1. Sensasi sesuai 3 5 4. Mobilisasi pasien (ubah
yang posisi pasien) setiap dua jam
diharapkan sekali
2. Elastisitas 2 5 5. Mnitor kulit akan adanya
sesuai yang kemerahan
diharapkan 6. Oleskan lotion atau
3. Warna sesuai 2 5 minyak/baby oil pada daerah
yang yang tertekan
diharapkan 7. Monitor aktivitas dan
4. Teksture 2 5 mobilisasi pasien
sesuai yang 8. Monitor status nutrisi pasien
diharapkan 9. Memandikan pasien dengan
5. Bebas lesi 2 5 sabun dan air hangat
jaringan
6. Pertumbuhan 2 5
rambut pada
kulit
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Pain Management
agen injury keperawatan selama 1 x 30 1. Lakukan pengkajian nyeri
fisik menit, diharapkan nyeri teratasi secara kotnprehensif
Kriteria hasil termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
Pain Level frekuensi, kualitas, durasi dan
Indikator IR ER faktor prepitasi
1. Melaporkan 5 5 2. Observasi reaksi nonverbal
adanya nyeri dari ketidaknyamanan
2. Luas bagian 4 5 3. Pilih dan lakukan
tubuh yang
penanganan nyeri
terpengaruh
3. Frekuensi 3 5 (farmakologi, non
nyeri varmakologi, dan inter
4. Panjangnya 4 5 personal)
periode nyeri 4. Kaji tipe dan sumber nyeri
5. Pernyataan 5 5 untuk menentukan intervensi
nyeri 5. Ajarkan tentang teknik non
6. Ekspresi 3 5 farmakologi
nyeri pada 6. Kolaborasikan dengan dokter
wajah jika ada keluhan dan tindakan
7. Posisi tubuh 3 5
nyeri tidak berhasil
protektif
7. Monitor penerimaan pasien
Keterangan :
1. Kuat tentang manajemen nyeri
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

J. Implementasi

Diagnosa
Implementasi Evaluasi
keperawatan
Kerusakan 1. Menganjurkan menjaga kebersihan S:
integritas jaringan kulit agar tetap bersih dan kering Pasien mengatakan luka
b/d ulkus pada Hasil : membaik dan kering
kaki diabetik Luka nampak bersih, dan kering
2. Menitor kulit akan adanya O:
kemerahan 1. Luka pada kaki kiri
Hasil : nampak bersih dan
Nampak adanya granulasi kering
3. Memonitor aktivitas dan mobilisasi 2. Nampak adanya
pasien granulasi
Hasil :
Pasien dapat melakukan aktivitas A:
dengan dibantu oleh keluarga Kerusakan integritas kulit
4. Memonitor status nutrisi pasien Indikator IR ER
Hasil : 1. Sensasi 3 5
Pasien mengatakan nafsu makan sesuai yang
baik diharapkan
2. Elastisitas 2 5
sesuai yang
diharapkan
3. Warna sesuai 3 5
yang
diharapkan
4. Teksture 3 5
sesuai yang
diharapkan
5. Bebas lesi 2 5
jaringan
6. Pertumbuhan 2 5
rambut pada
kulit
P:
Lanjutkan intervensi
1. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
2. Mnitor kulit akan adanya
kemerahan
Nyeri akut b/d 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
agen injury fisik kotnprehensif Pasien mengatakan nyeri
Hasil : berkurang
P : nyeri pada luka kaki diabetik
Q : nyeri seperti disayat-sayat O:
R : luka kaki diabetik sebelah kiri Nampak luka diabetik pada
S : skala 4 (skala wajah) kaki sebelah kiri
T : selama perawatan luka
2. Mengobservasi reaksi nonverbal A:
dari ketidaknyamanan Nyeri akut
Hasil :
Indikator IR ER
ekspresi wajah meringis
1. Melaporkan 5 5
3. Melakukan penanganan nyeri
adanya
Hasil :
nyeri
Penanganan nyeri non farmakologi
2. Luas bagian 4 5
4. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi tubuh yang
Hasil : terpengaruh
Teknik nonfarmakologi tarik nafas 3. Frekuensi 4 5
dalam nyeri
5. Memonitor penerimaan pasien 4. Panjangnya 4 5
tentang manajemen nyeri periode
Hasil : nyeri
Pasien dapat memlakukan tarik 5. Pernyataan 5 5
nafas dalam nyeri
6. Ekspresi 4 5
nyeri pada
wajah
7. Posisi tubuh 4 5
protektif
P:
1. Melakukan kembali
pengkajian nyeri secara
kotnprehensif
2. Mengajarkan kembali
teknik non farmakologi