Stroke Hemoragik

LAPORAN PENDAHULUAN
SROKE HEMORAGIK
A. Definisi Stroke Hemoragik

Stroke adalah suatu sindrom klinis yang ditandai fungsi menimbulkan
kematian (World Health Organization (WHO, 2014) Menurut WHO stroke adalah
adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
(global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular
(Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah
di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Stroke di bagi menjadi 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu :
1. Stroke hemoragi Merupakan stroke yang disebabkan oleh perdarahan intra
serebral atau perdarahan subarakhniod karena pecahnya pembuluh darah otak
pada area tertentu sehingga darah memenuhi jaringan otak (AHA, 2015).
Perdarahan yang terjadi dapat menimbulkan gejala neurologik dengan cepat
karena tekanan pada saraf di dalam tengkorang yang ditandai dengan penurunan
kesadaran, nadi cepat, pernapasan cepat, pupil mengecil, kaku kuduk, dan
hemiplegia (Sylvia, 2005 ; Yeyen, 2013).
2. Stroke Iskemik Merupakan stroke yang disebabkan oleh suatu gangguan
peredaran darah otak berupa obstruksi atau sumbatan yang menyebabkan
hipoksia pada otak dan tidak terjadi perdarahan (AHA, 2015). Sumbatan tersebut
dapat disebabkan oleh trombus (bekuan) yang terbentuk di dalam pembuluh otak
atau pembuluh organ selain otak (Sylvia, 2005).Stroke ini ditandai dengan
kelemahan atau hemiparesis, nyeri kepala, mual muntah, pendangan kabur, dan
disfagia (Wanhari, 2008 dalam Yeyen, 2013).
B. Etiologi/Penyebab
Menurut Smeltzer dan Bare (2012) stroke biasanya diakibatkan oleh salah
satu dari empat kejadian dibawah ini, yaitu :
1. Trombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
Arteriosklerosis serebral adalah penyebab utama trombosis, yang adalah
penyebab paling umum dari stroke. Secara umum, trombosis tidak terjadi secara
tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau paresthesia pada
setengah tubuh dapat mendahului paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah
atau cabang-cabangnya yang merusak sirkulasi serebral (Valante et al, 2015).
3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak. Iskemia terutama karena
konstriksi atheroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak (Valante et al,
2015).
4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Pasien dengan perdarahan dan
hemoragi mengalami penurunan nyata pada tingkat kesadaran dan dapat menjadi
stupor atau tidak responsif. Akibat dari keempat kejadian di atas maka terjadi
penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau
permanen fungsi otak dalam gerakan, berfikir, memori, bicara, atau sensasi.
C. Faktor Risiko Stroke

Faktor risiko terjadinya stroke secara garis besar dapat dikelompokkan
menjadi 2 yaitu, faktor yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor yang dapat
dimodifikasi (AHA, 2015).
1. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
Faktor-faktor tersebut terdiri atas faktor genetik dan ras, usia, jenis kelamin, dan
riwayat stroke sebelumnya (AHA, 2015).
Faktor genetik seseorang berpengaruh karena individu yang memiliki riwayat
keluarga dengan stroke akan memiliki risiko 13 tinggi mengalami stroke, ras kulit
hitam lebih sering mengalami hipertensi dari pada ras kulit putih sehingga ras kulit
hitam memiliki risiko lebih tinggi terkena stroke.
Stroke dapat terjadi pada semua rentang usia namun semakin bertambahnya
usia semakin tinggi pula resiko terkena stroke, hal ini sejalan dengan hasil Riset
Kesehatan Dasar Indonesia (Riskesdas) tahun 2013 yang menyatakan bahwa usia
diatas 50 tahun risiko stroke menjadi berlipat ganda pada setiap pertambahan
usia. Jenis kelamin merupakan salah satu faktor risiko stroke, menurut Wardhana
(2011) laki-laki memiliki resiko lebih tinggi terkena stroke dibandingkan
perempuan, hal ini terkait kebiasaan merokok, risiko terhadap hipertensi,
hiperurisemia, dan hipertrigliserida lebih tinggi pada laki-laki. Seseorang yang
pernah mengalami serangan stroke yang dikenal dengan Transient Ischemic
Attack (TIA) juga berisiko tinggi mengalami stroke, AHA (2015) menyebutkan
bahwa 15% kejadian stroke ditandai oleh serangan TIA terlebih dahulu.
2. Faktor risiko yang dapat diubah
Faktor risiko yang dapat diubah adalah obesitas (kegemukan), hipertensi,
hiperlipidemia, kebiasaan merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, dan pola
hidup tidak sehat (AHA, 2015). Secara tidak langsung obesitas memicu terjadinya
stroke yang diperantarai oleh sekelompok penyakit yang ditimbulkan akibat
obesitas, selain itu obesitas juga salah satu pemicu utama dalam peningkatan
risiko penyakit kardiovaskuler (AHA, 2015). Hipertensi merupakan penyebab
utama terjadinya stroke, beberapa studi menunjukkan bahwa manajemen
penurunan tekanan darah dapat menurunkan resiko stroke sebesar 41% (AHA,
2015 ; WHO, 2014). Hiperlipidemia atau kondisi yang ditandai dengan tingginya
kadar lemak di dalam darah dapat memicu terjadinya sumbatan pada aliran darah
(AHA, 2015).
Menurut Stroke Association (2012) dan AHA (2015) individu yang merokok
dan mengkonsumsi minuman beralkohol memiliki resiko lebih tinggi terkena stroke
karena dapat memicu terbentuknya plak dalam pembuluh darah. Faktor-faktor
diatas dapat diubah untuk menurunkan resiko stroke dengan menerapkan pola
hidup sehat.
D. Patofisiologi
Oksigen sangat penting untuk otak, jika terjadi hipoksia seperti yang terjadi
pada stroke, di otak akan mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan
kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (AHA, 2015).
Pembuluh darah yang paling sering terkena adalah arteri serebral dan arteri karotis
interna yang ada di leher (Guyton & Hall, 2012). Adanya gangguan pada peredaran
darah otak dapat mengakibatkan cedera pada otak melalui beberapa mekanisme,
yaitu:
1. penebalan dinding pembuluh darah (arteri serebral) yang menimbulkan
penyembitan sehingga aliran darah tidak adekuat yang selanjutnya akan terjadi
iskemik.
2. Pecahnya dinding pembuluh darah yang menyebabkan hemoragi.
3. Pembesaran satu atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
4. Edema serebral yang merupakan pengumpulan cairan pada ruang interstitial
jaringan otak (Smeltzer dan Bare, 2012).
Penyempitan pembuluh darah otak mula-mula menyebabkan perubahan pada
aliran darah dan setelah terjadi stenosis cukup hebat dan melampaui batas krisis
terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Obtruksi suatu pembuluh
darah arteri di otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak
normal sekitarnya masih mempunyai peredaran darah yang baik berusaha
membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan yang
terjadi pada kortek akibat oklusi pembuluh darah awalnya adalah gelapnya warna
darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan dilatasi arteri dan arteriola
(AHA, 2015).
E. Tanda Dan Gejala

Menurut Smeltzer dan Bare (2012) dan Misbach (2007) tanda dan gejala dari
stroke adalah
1. hipertensi, gangguan motorik yang berupa hemiparesis (kelemahan) dan
hemiplegia (kelumpuhan salah satu sisi tubuh)
2. gangguan sensorik, gangguan visual
3. gangguan keseimbangan, nyeri kepala (migran atau vertigo)
4. mual muntah, disatria (kesulitan berbicara)
5. perubahan mendadak status mental, dan hilangnya pengendalian terhadap
kandung kemih.
F. PATHWAY
G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Machfoed (2011), pemeriksaan diagnostik untuk stroke hemoragi
adalah:
1. Tes laboratorium : tes faal koagulasi, darah lengkap.
2. Pemeriksaa CT Scan kepala harus segera (kurang dari 12 jam) dilakukan pada
kasus dugaan perdarahan subaraknoid. Bila hasil CT Scan tidak menunjukan
adanya perdarahan subaraknoid, maka langsung dilanjutkan dengan tindakan
pungsi lumbal untuk menganalisa hasil cairan serebrospinal dalam kurun waktu 12
jam. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan spektrofotometri cairan serebrospinal
untuk mendeteksi adanya xanthochromia.
3. Pemeriksaan angiografi selektif dilakukan pada penderita perdarahan subaraknoid
untuk mengetahui adanya gambaran aneurisma. Angiografi dan venografi :
dilakukan pada perdarahan intraserebral di usia muda.
4. Pemeriksaan MRA dan CT Angiografi hanya dilakukan bila angiografi
konvensional tidak dapat dilakukan. Pemeriksaan MRI tidak dianjurkan untuk
mendeteksi perdarahan subaraknoid.
H. Penatalaksanaan Stroke
1. Fase akut Fase akut stroke berakhir 48 sampai 72 jam. Pasien yng koma pada
saat masuk dipertimbangkan memiliki prognosis buruk. Sebaliknya pasien sadar
penuh mempunyai prognosis yang lebih dapat diharapkan. Prioritas dalam fase
akut ini adalah mempertahankan jalan nafas dan ventilasi yang baik (Smeltzer dan
Bare, 2012).
2. Fase rehabiliasi
fase rehabilitasi stroke adalah fase pemulihan pada kondisi sebelum stroke.
Program pada fase ini bertujuan untuk mengoptimalkan kapasitas fungsional
pasien stroke, sehingga mampu mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari
adekuat (Smeltzer dan Bare, 2012).
I. Kemampuan Activity Daily Living (ADL) Pasien Stroke
Gangguan akibat stroke sering menimbulkan gejala sisa yang berupa
hemiplegia (kelumpuhan pada setengah anggota tubuh) dan hemparesis (kelemahan
otot) yang dapat menjadi kecacatan menetap yang selajutnya membatasi fungsi
seseorang dalam melakukan ADL. Mengembalikan kemandirian dalam melakukan
aktivitas sehari-hari setelah stroke merupakan fokus utama rehabilitasi stroke fase
relabilitasi (Rosiana, 2009). Pada saat rehabilitasi pasien dapat dirawat di rumah
sakit, pusat rehabilitasi, maupun rumahnya sendiri bergantung pada beberapa faktor,
termasuk status ketergantungan pasien stroke. Salah satu alat ukur tingkat
ketergantungan pasien stroke adalah Barthel Indeks (BI) yang dirumuskan oleh
Mahoney, F.I. dan Barthel D.W. untuk mengukur ketergantungan ADL, yang hasil
ukurnya yaitu ketergantungan total (skor 0 – 20), ketergantungan berat (25 – 40),
ketergantungan sedang (skor 45 – 55), ketergantungan ringan (skor 60 – 95), dan
mandiri (skor 100) (Syairi, 2013).
Pasien stroke yang akan kembali ke rumah seharusnya di motivasi untuk
mengerjakan aktivitas perawatan dirinya sendiri semampunya, setidaknya klien bisa
melakukan ADL dasar yaitu, makan, berpakaian, mandi, berdandan, toileting, kontrol
kontinensia, transfer (berpindah), dan mobilisasi (Bogousslavsky, 2005). Pasien juga
di sarankan menggunakan kedua sisi tubuh dalam melakukan ADL tersebut,
contohnya apabila sisi kanan yang terkena, pasien dapat diajarkan untuk
menggunakan tangan kirinya untuk semua aktivitas namun, pastikan juga tangan
yang sakit diikutsertakan dalam semua kegiatan. Semakin cepat dibiarkan
melakukannya sendiri, semakin cepat pula pasien menjadi mandiri. Hanya aktivitas
yang dapat menimbulkan risiko jatuh atau membahayakan pasien sendiri yang perlu
ditolong oleh keluarga (Rosiana, 2009).
J. Penatalaksanaan keperawatan
Pengkajian menurut Wilkinson & Skinner (2000), pada klien dengan
kegawatdarutan stroke antara lain:
1. Primary Survey
a. Airway maintenance
Menurut Thygerson (2011), tindakan pertama kali yang harus dilakukan
adalah memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara
untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien
yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka. Menurut
Wilkinson & Skinner (2000), pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan
bantuan airway dan ventilasi. Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan
oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar. Perlu diperhatikan dalam
pengkajian airway pada pasien antara lain :
1) Kepatenan jalan nafas pasien
2) Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
a) Adanya snoring atau gurgling
b) Agitasi (hipoksia)
c) Penggunaan otot bantu pernafasan
d) Sianosis
3) Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas
dan potensial penyebab obstruksi
4) Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
e; Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien
sesuai indikasi :
a) Chin lift/jaw thrust
b) Lakukan suction (jika tersedia)
c) Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
d) Lakukan intubasi
b. Breathing dan oxygenation
Menurut Wilkinson & Skinner (2000), pada kasus stroke mungkin terjadi akibat
gangguan di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di
saluran napas. Pedoman konsensus mengharuskan monitoring saturasi O2 dan
mempertahankannya di atas 95% (94-98%). Pada pasien stroke yang
mengalami gangguan pengendalian respiratorik atau peningkatan TIK, kadang
diperlukan untuk melakukan ventilasi.
c. Circulation
Wilkinson & Skinner (2000), shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya
perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Diagnosis shock didasarkan pada
temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas
dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi urin. Pengkajian
circulation menurut Muttaqin (2008) pada klien stroke biasanya didapatkan
renjatan (syok) hipovolemik, tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan
bisa terdapat hipertensi massif dengan TD >200 mmHg.
d. Disability
pemeriksaan neurologis. Menurut Muttaqin (2008), tingkat kesadaran klien
dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaran. Pada
keadaan lanjut, tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat
letargi, stupor, dan semikomatosa.
Apabila klien sudah mengalami koma, maka penilaian GCS sangat penting
untung menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan
pemberian asuhan.
2. Secondary Assessment
Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam
artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik. 1;
Anamnesis Menurut Rudd dalam Emergency Nursing Association (2009),
a. Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien
dan keluarga:
A: Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
M: Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
menjalani pengobatan hipertensi, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat).
P: Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang
pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya)
L: Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapa jam sebelum kejadian).
E: Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cidera (kejadian
yang menyebabkan adanya keluhan utama).
b. Pemeriksaan fisik
1) Kulit kepala Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya
pigmentasi, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala.
2) Mata Ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimana refleks
cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus,
apakah konjungtivanya anemis atau tidak.
3) Hidung Periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan
penciuman.
4) Telinga Periksa adanya nyeri, penurunan atau hilangnya pendengaran.
5) Mulut
Inspeksi : pada bagian mukosa terhadap tekstur, warna, kelembaban.
6) Toraks
a) Inspeksi : peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan.
b) Palpasi : taktil fremitus seimbang kanan dan kiri pada klien dengan
tingkat kesadaran compos mentis.
c) Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan.
d) Auskultasi : bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien stroke
dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Tidak didapatkan bunyi
nafas tambahan pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis.
7) Abdomen
a) Inspeksi : adakah distensi abdomen, asites.
b) Auskultasi : bising usus.
c) Perkusi : untuk mendapatkan nyeri lepas (ringan).
d) Palpasi : untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan,
hepatomegali, splenomegali.
8) Ektremitas
Pada saat inspeksi lihat adanya edema, gerakan, dan sensasi harus
diperhatikan, paralisis, sedangkan pada jari-jari periksa adanya clubbing
finger serta hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d
5-15 detik).
c. Pengkajian
Nervus Kranial menurut Muttaqin (2008).
1) Syaraf Olfaktorius (N.I)
Biasanya tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
2) Syaraf Optikus (N.II)
Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik primer diantara
mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial sering terlihat
pada klien dengan hemiplegi kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan
pakaian ke bagian tubuh.
3) Syaraf Okulomotorius (N.III), Trokealis (N.IV), dan Abdusens (N.VI)
Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otototot okularis
didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang
sakit
4) Syaraf Trigeminalis (N.V)
Pada beberapa keadaan stroke mengakibatkan paralisi saraf trigeminus,
didapatkan penurunan koordinasi gerakan mengunyah. Penyimpangan
rahang bawah ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan sesisi otot-otot pterigoidus
internus dan eksternus
5) Syaraf Fasialis (N.VII)
Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris, otot wajah tertarik
ke bagian sisi yang sehat.
6) Syaraf Vestibulokoklear (N.VIII)
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
7) Syaraf Glosofaringeus (N.IX) dan Vagus (N.X)
Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
8) Syaraf Asesorius Spinal (N.XI)
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
9) Saraf Hipoglossus (N.XII)
Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra
pengecapan normal.
RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA
I. Identitas Klien
1. Nama :Ny. R
2. Jenis Kelamin :Perempuan
3. Umur :81 tahun
4. Pendidikan :-
5. Pekerjaan :-
6. Alamat :Banjarmasin
7. Status Perkawinan :Kawin
8. Agama :Islam
9. Suku / Bangsa :Banjar
10. Tgl Masuk RS :19 Februari 2020
11. Diagnosa Medis :Susp. Stroke Hemoragic 2nd attack
12. No. Rekam Medik : XXX Commented [BRS1]: Isi Aja gak papa
13. Tanggal Pengkajian : Rabu, 19 Februari 2020
II. Riwayat Pasien

1. Keluhan Utama
Klien datang dengan penurunan kesadaran Commented [BRS2]: Mulai kapan penurunan kesadaran,
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke IGD diantar oleh Keluarga klien dengan keluhan klien mngalami
penurunan kesadaran 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami Commented [BRS3]: Jam berapa kejadian?
Jam berapa sampai UGD?
kelemahan anggota gerak sejak tadi pagi. Keluarga klien mengatakan klien
muntah sesaat setelah memakan bubur pada pukul 08.00 pagi. Commented [BRS4]: Setelah itu apa keluhan pasien? Dirumah
dilakukan tindakan apa? Dirujuk ke UGD menggunakan apa?
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat serangan stroke kurang lebih 2
tahun yang lalu Commented [BRS5]: Pasien waktu serangan pertama apakah
dirawat di RS?
Setelah Keluar Rumah Sakit (KRS) bagaimana kondisi pasien?
Pengobatan selama dirumah? Pola diet pasien? Kontrol ke dokter
tdk?
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama, tetapi ada anggota keluarga yang juga memiliki
riwayat hipertensi. Commented [BRS6]: Stroke merupakan salah satu penyakit
kardiovaskuler. Pengkajian penyakit kardiovaskuler itu adalah factor
5. Nilai Budaya atau Kepercayaan Terhadap Penyakit risiko. Coba liat factor risiko penyakit kardiovaskuler punya
Framingham.
Tidak terkaji
6. Alasan Keluarga Membawa Ke Rumah Sakit
Klien mengalami penurunan kesadaran Commented [BRS7]: Hilangkan saja
III. Pengkajian Primer / Triase

1. Airway Commented [BRS8]: Pasien terpasang apa? Ada sumbatan
jalan nafas bagian atas? Sumbatan Bagian bawah?
Jalan nafas tidak efektif, penurunan refleks menelan, tidak terpasang Orofaringeal
Commented [BRS9]: Maksudnya tdk efektif? Ada
airtube permasalahan apa dengan jalan nafas pasien?
Commented [BRS10]: Masukkan data focus.
2. Breathing
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kesulitan saat bernafas, RR 38x/menit Commented [BRS11]: Pasien sesak anda bisa liat sendiri atau
harus bersumber dari keluarga? (data subjektif atau objektif?)
Nafas klien dangkal dan irreguler, klien tampak pucat, bibir klien tampak sianosis,
Commented [BRS12]: Kedalaman? Ritmenya?
mukosa bibir kering. Terpasang Oksigen makser Non rebreathing 10liter/menit Commented [BRS13]: Pola nafas apa namanya?
3. Circulation Commented [BRS14]: Masukan ke bagian circulation
TD: 240/90 mmHg, Nadi 110x/menit, CRT >3detik, membran mukosa nampak Commented [BRS15]: Warna kulit bagian ektremitas dan
wajah? MAP?
pucat, akral hangat saat diraba pada ekstermitas. Commented [BRS16]: Ritme? Kekuatan pulsasi?
4. Disability
GCS : E1M1V2
Kesadaran menurun
Pupil isokor
Reflek cahaya +/+
IV. Pemeriksaan Status Nyeri

1. Apakah pasien mengalami Nyeri? Ada
Scooring CPOT
NO Indikator Kriteria Skor Hasi Deskripsi
l
1 Ekspresi Santai, 0 0 Tidak ada ketegangan otot yang terlihat
wajah Netral
Tegang 1 Merenggut, alis menurun, orbit menegang
dan terdapat kerutan levator atau
perubahan lainnya (misalnya membuka
mata atau menangis selama prosedur
invasif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah pada skor 1
ditambah kelopak mata tertutup rapat
(pasien dapat mengalami mulut terbuka
atau mengigit endotrakeal tube)
2 Gerakan Tidak 0 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak berarti
tubuh adanya tidak adanya rasa sakit) atau posisi normal
gerakan (gerakan tidak dilakukan terhadap bagian
atau posisi yang terasa nyeri atau tidak dilakukan
normal untuk tujuan perlindungan)
Ada 1 Gerakan lambat, gerakan hati-hati,
gerakan menyentuh atau menggosok bagian yang
Perlindung nyeri, (mencari perhatian melalui gerakan)
an
Kegelisah 2 Menarik-narik tube, mencoba untuk duduk,
an / menggerakkan tungkai/meronta-ronta,
Agitasi tidak mengikuti perintah, menyerang staf,
mencoba turun dari tempat tidur.
3 Kepatuha Toleransi 0 - Alarm tidak aktif/tidak bunyi, ventilasi
n terhadap terhadap mudah
pemasang ventilator
an atau
ventilator gerakan
(atau Batuk tapi 1 Batuk, alarm aktif/bunyi tapi berhenti
pasien masih secara spontan
terpasang toleransi
intubasi Melawan 2 Tidak sinkron, ventilasi tertahan, alarm
ventilator sering bunyi
Atau Atau
Berbicara 0 - Berbicara dalam suara normal atau tidak
Vokalisasi dalam ada suara sama sekali.
(untuk nada
Pasien normal
tidak atau tidak
terpasang ada suara
intubasi) Menghela 1 Menghela napas, merintih
nafas,
merintih
Menangis 2 Menangis, terisak-isak.
terisak-
isak
4 Ketegang Santai 0 0 Tidak ada perlawanan pada gerakan
an Otot pasien
Tegang 1 Ada perlawanan pada gerakan pasif
kaku
Sangat 2 Perlawanan kuat pada gerakan pasif atau
tegang tidak bias dilakuakan gerakan pasif
atau
sangat
kaku
JUMLAH …./8 0 Tidak ada nyeri
V. Data Fokus
1. Inspeksi
Leher : Ada peningkatan vena JVP
Paru : Pengembangan dada simetris, nampak ada retraksi dinding dada
Nafas tidak teratur, penurunan refleks batuk dan menelan
Jantung : Ictus cordis tidak nampak
Abdomen : Tidak ada bekas luka, tidak ada asites
2. Palpasi
Paru : vokal premitus tidak terkaji
Jantung : batas jantung tidak jelas
Abdomen : tidak ada pembesaran hepar
3. Perkusi
Paru : tidak terkaji
Jantung : suara pekak
Abdomen : kembung, Redup
4. Auskultasi
Paru : suara nafas vesikuler
Jantung : tidak ada suara jantung tambahan
Abdomen : bising usus menurun (8x/menit)
5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 240/90mmHg
Nadi : 110x/mnt (Kualitas: kuat; Ritme:Reguler)
Respirasi : 38x/mnt (Effort: tampak meggunakan otot bantu nafas, ada
cuping hidung, ada retraksi dinding dada; Ritme: Irreguler)
Suhu : 37,30C
Tingkat Kesadaran : E1 V1 M2
6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium

a. Hasil Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.5 12.0-16.0 G/dl Colorimetric
lekosit 16.4 * 4.0-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 5.13 4.00-5.30 Juta/ul Impedance
Hematocrit 40.2 37.0-47.0 % Analyzer calculates
Trombosit 400 150-450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 15.9 * 12.1-14.0 %
MCV,MCH,
MCHC
MCV 78.4 75.0-960 Fl Analyzer
calculates
NCH 26.3 * 28.0-32.0 Pg Analyzer calculates
MCHC 33.6 33.0-37.0 % Analyzer calculates
HITUNG JENIS
Basopil % 0.1 0.0-1.0 %
Eosinopil% 0.0 * 1.0-3.0 %
Neutropil% 88.5 * 50.0-81.0 % Impedance
Limfosite% 6.5 * 20.040.0 % Impedance
Monosil% 4.9 2.0-8.0 %
Basopil# 0.01 <1.00 Ribu/ul
Eosinophil# 0.00 <3.00 Ribu/ul
Neutrophil# 14.52 * 2.50-700 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.06 * 1.25-4.00 Ribu/ul Impedance
Monosit# 0.80 0.30-1.00 Ribu/ul
HEMOSTASTIS
Hasil PT 12.6 9.9-13.5 Detik Nephelometri
INR 1.17 - Nephelometri
Control PT 108 - Nephelometri
Hasil APTT 24.7 22.2-37.0 Detik Nephelometri
Control normal 24.8 - Nephelometri
APT
KIMIA
DIABETES
Glucose darahh 202 * <200.00 Mg/dl Hexokinase/G-6-
Sewaktu PDH
HATI DAN
PANKREAS
SGOT 36 * 5-34 U/L NADH (TANPA P-
5’-P)
SGPT 17 0-55 U/L NADH (TANPA P-
5’-P)
GINJAL
Ureum 29 0-50 Mg/dl UREASE
kreatinin `1.35 * 0.57-1.11 Mg/dl Kinenik Alkaline
Picrate
b. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil EKG Commented [BRS17]: Hasil bacaannya?
Hasil CT-Scan Commented [BRS18]: Hasil bacaan?
VI. Pengobatan
NS 20 tetes/menit
Inj. Citicolin 2x250 mg
Inj. Omeprazole 1x40 mg
Drip Nicradipin, Map/25%
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
VII. Spiritual
1. Harapan pasien terhadap penyakitnya/kesehatannya
Tidak terkaji
2. Harapan Keluarga
Keluarga berharap klien bisa sadar dan klien dapat pulih kembali. Commented [BRS19]: Hilangkan saja?
VIII. Intervensi, Implementasi, Dan Evaluasi (TABEL)
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
(NOC)
Ds : Keluarga pasien Ketidakefektifan pola Respiratory status: Airway Management - Berikan oksigen Tampak
- Berikan oksigen yang yang cukup
mengatakan pasien nafas b.d Ventilation, Respiratory menggunakan otot
cukup - Monitor respirasi
sesak saat di status: Airway patency, - Monitor respirasi dan dan status O2 bantu nafas
status O2 - Posisikan pasien
perjalan Vital sign Status TD = 240/90 mmHg
- Posisikan pasien untuk
DO: SpO2 80% untuk memaksimalkan N = 110 kuat, regular
memaksimalkan ventilasi
Nafas tampak cepat Setelah dilakukan R = 41x/ menit Commented [BRS20]: Tambahkan Data Objektif untuk pola
ventilasi - Auskultasi suara nafas?
tindakan keperawatan - Auskultasi suara nafas, catat ireguler Pasien mengalami peningkatan TIK
nafas, catat adanya adanya suara Coba pelajari efek peningkatan TIK pada pasien stroke
selama 2 X 30 menit SpO2 = 80% (pathofisiologinya)
suara tambahan tambahan
diharapkan : - Berikan bronkodilator - Pertahankan GDS = 230mg/dk
jika perlu jalan nafas yang Commented [BRS21]: Apakah pasien mendapatkan
- Saturasi O2 dalam Posisi semi fowler bronkodilator
- Atur intake untuk paten
batas normal cairan - Monitor vital sign Pemberian O2 NRM
mengoptimalkan - Monitor pola
- Kepatenan jalan 10 L/menit
keseimbangan nafas Commented [BRS22]: ?
nafas - Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Tidak ada dyspneu
Lakukan
- Menunjukkan jalan pemasangan
oropharingeal airtube
nafas yang paten
- Observasi adanya
(klien tidak merasa tanda tanda
hipoventilasi Commented [BRS23]: Pasien hiperventilasi
tercekik, irama nafas,
- Monitor adanya
frekuensi pernafasan kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
dalam rentang
- Monitor vital sign
normal, tidak ada - Monitor pola nafas
suara nafas
abnormal)
- Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
suhu dan pernafasan)
DS: keluarga pasien Gangguan perfusi Setelah dilakukan NIC - Baringkan klien Pasien tampak tidak
mengatakan pasien jaringan cerebral b.d tindakan keperawatan - Baringkan klien (tirah (tirah baring) total sadarkan diri GCS =
tidak dapat interupsi aliran darah - Status neurologis baring) total dengan dengan posisi E1 M1 V2
merespon dalam batas normal posisi tidur terlentang tidur terlentang Infus Ns 20 tpm
DO: pasien tampak - Tanda – tanda vital tanpa bantal. tanpa bantal. TD = 240/90 mmHg
lemah normal - Monitor tanda-tanda - Monitor tanda- N = 110 kuat, regular Commented [BRS24]: Liat BK untuk diagnose tersebut.
data penegakan diagnose masih sangat lemah karena hanya
- Peningkatan status neurologis tanda status R = 41x/ menit beberapa. Anda bisa memasukkan hasil pemeriksaan, data lab,
maupun data hasil pemeriksaan diagnostik
kemampuan koknitif dengan GCS. neurologis dengan ireguler
- Monitor tanda-tanda GCS. SpO2 = 80%
vital, seperti tekanan - Monitor tanda- Pupil isokor
darah, nadi, suhu, dan tanda vital, seperti
frekuensi pernapasan tekanan darah,
serta hati-hati pada nadi, suhu, dan
frekuensi sistolik. frekuensi
- Berikan cairan per pernapasan serta
infus dengan perhatian hati-hati pada
ketat. frekuensi sistolik.
- Monitor AGD bila - Berikan cairan per
diperlukan pemberian infus dengan
oksigen. perhatian ketat.
- Berikan transfusi darah
yang telah mempunyai sel
sel darah san pengangkatan
platelet (plasma segar yg
dibekukan)
-Lakukan pemberian infus
pada produk sintetis yang
serupa pada protein dalam
darah
-Kolaborasi pemberian
anticoagulant (seperti
heparin dan warfarin)
Catatan Perkembangan Commented [BRS25]: Jangan copas
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

1. Ketidakefektifan pola 19/02/2020 S = keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas
nafas 11.00 WITA O = nafas pasien tampak cepat
Tampak menggunakan otot bantu nafas
TD = 240/90 mmHg
N = 110 kuat, regular
R = 41x/ menit ireguler
SpO2 = 80%
GDS = 230mg/dk
Posisi semi fowler
Pemberian O2 NRM 10 L/menit
A = Masalah belum teratasi
P = - monitor tanda-tanda vital
- Monitor pernafasan
- Terapi oksigen
- Mengatur posisi
Gangguan perfusi 19/02/2020 S = Keluarga pasien mengatakan pasien tidak merespon keluarga
jaringan cerebral 11.00 WITA O = Pasien tampak tidak sadarkan diri GCS = E 1 M 1 V 2
Infus Ns 20 tpm
Pupil isokor
Kejang (-)
P = - Baringkan klien (tirah baring) total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal.
- Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

- Monitor tanda-tanda vital, seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernapasan
serta hati-hati pada frekuensi sistolik.
- Berikan cairan per infus dengan perhatian ketat.
- Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen.
- Monitor AGD, ukuran pupil.ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
2 Ketidakefektifan pola 19/02/2020 S = keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas
TD = 199/82 mmHg
N = 113 kuat, reguler
R = 41x/ menit ireguler
SpO2 = 98%
Posisi semifowler
- Terapi oksigen
- Mengatur posisi
Gangguan perfusi 19/02/2020 S = Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada respon
Infus Ns 20 tpm
Pupil isokor
Kejang (-)

- Monitor AGD, ukuran pupil,ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
TD = 199/82 mmHg
N = 110 x/menit kuat, reguler
R = 38 x/ menit ireguler
SpO2 = 99%
Posisi semifowler
- Terapi oksigen
- Mengatur posisi
Pupil isokor
Kejang (-)

Jam 12,30-b14,00 ct scan

TD = 155/ 80 mmHg
SpO2 = 98%
Posisi semifowler
- Terapi oksigen
- Mengatur posisi
Pupil isokor
Kejang (-)

nafas 14. 30 WITA O = nafas pasien tampak cepat
TD = 188/80 mmHg
SpO2 = 99%
- Terapi oksigen
- Mengatur posisi
Pupil isokor
Kejang (-)

TD = 172/54 mmHg
SpO2 = 99%
- Terapi oksigen
- Mengatur posisi
Pupil isokor
Kejang (-)
TD = 162/94 mmHg
SpO2 = 99%
- Terapi oksigen
- Mengatur posisi
Pupil isokor
TD = 162/94 mmHg
SpO2 = 99%
Kejang (-)

4 Ketidakefektifan pola 19/02/2020 S = keluarga pasien mengatakan pasien napas pasien mulai teratur
TD = 181/103 mmHg
SpO2 = 99%
- Terapi oksigen
- Mengatur posisi
Pupil isokor
TD = 181/103 mmHg
SpO2 = 99%
Kejang (-)

TD = 205/113 mmHg
SpO2 = 99%
- Terapi oksigen
- Mengatur posisi
Pupil isokor
TD = 205/ 113 mmHg
SpO2 = 99%
Kejang (-)


Stroke Hemoragik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Stroke Hemoragik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Stroke Hemoragik

C. Faktor Risiko Stroke

E. Tanda Dan Gejala

13. Tanggal Pengkajian : Rabu, 19 Februari 2020

II. Riwayat Pasien

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

III. Pengkajian Primer / Triase

IV. Pemeriksaan Status Nyeri

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium

b. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

- Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

- Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

- Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

4 Ketidakefektifan pola 19/02/2020 S = keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas

- Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

- Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

- Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

- Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

- Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

Anda mungkin juga menyukai