Desenvolvimento de uma Ferramenta Computadorizada de Biofeedback

para Aplicação em Fisioterapia

Herval Freire de Albuquerque Júnior1, Luis Carlos Carvalho1
1
Mestrado em Engenharia Biomédica - Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal da Paraíba (UFPB)

Resumo - Biofeedback é um método de aprendizado assistido que possibilita a variação de funções

fisiológicas: ele auxilia o paciente a dominar funções fisiológicas sobre as quais tem pouco ou nenhum controle.
As aplicações do biofeedback incluem, por exemplo, a reeducação respiratória e a recuperação de movimentos
musculares. O desenvolvimento de um sistema computadorizado supre a necessidade de uma ferramenta
genérica, de fácil personalização e com uma ampla gama de aplicações. Desta forma, um mesmo sistema pode
ser utilizado satisfatoriamente com diversos tipos de pacientes - como crianças, adultos, deficientes visuais ou
auditivos - e em diversas modalidades de terapia de biofeedback.

Palavras-chave: biofeedback, fisioterapia, terapia assistida por computador.

Abstract - Biofeedback is a method of assisted learning which makes possible the variation of physiological
functions: it helps the patient to control functions over which he has little or no control. The biofeedback’s
applications include, for instance, breathing reeducation and muscular movement recovery. The development of
a software system fits the necessity for a generic, easily configurable tool, reusable in a wide range of
applications: the same system can be used with many kinds of patients - such as children, adults, visually or
auditory deficients - on many kinds of feedback-driven therapies.

Key-words: biofeedback, physiotherapy, computer-aided therapies.

Introdução resposta de seu organismo e, seguindo critérios

O biofeedback é um método clínico que vem
se mostrando cada vez mais útil em diversas
aplicações médicas. Termo criado em 1969, o
biofeedback caracteriza-se como uma modalidade
terapêutica útil no ensino e aprendizado de
processos que envolvem controle e auto-regulação
(Schwartz, 1995). Trata-se de um método de
aprendizado assistido para controle de funções
fisiológicas: uma ferramenta que, usada
adequadamente, permite ao paciente aprender a
controlar características fisiológicas sobre as quais,
normalmente, tem pouco controle.
O treinamento de biofeedback consiste de
uma série de passos: primeiro, um instrumento
destinado a medir processos fisiológicos específicos
(como por exemplo, um aparelho de captação de
temperatura ou de atividade eletromiográfica) é
conectado ao paciente por meio de sensores. O
instrumento capta e amplifica os sinais e utiliza-os
para alimentar a ferramenta de biofeedback. A
ferramenta, por sua vez, interpreta a informação
recebida e converte-a em algum tipo de resposta
perceptível ao paciente - usualmente um som, ou
uma imagem. Desta forma, o processo serve de guia
para o paciente, que pode visualizar claramente a
estabelecidos pelo médico, fisioterapeuta ou
psicólogo, treinar estas respostas de forma a
conseguir resultados.
As aplicações do biofeedback são das mais
variadas possíveis: o método é utilizado na
fisioterapia na reeducação respiratória, recuperação
de movimentos musculares ou até mesmo redução
de estresse no trabalho (Brown, 1977).
O objetivo do presente trabalho é descrever o
desenvolvimento de um sistema computadorizado
de biofeedback, de forma que o computador pessoal
possa ser utilizado como uma ferramenta de
treinamento personalizada e ajustável a diversos
casos. O principal objetivo do desenvolvimento foi a
criação de uma ferramenta de feedback aplicado à
fisioterapia - mais especificamente, o biofeedback de
sinais eletromiográficos.
Para permitir um rápido desenvolvimento da
biblioteca de biofeedback, o sistema foi projetado e
desenvolvido como parte integrante de um sistema
maior - o aplicativo BioMed (Carvalho, 1997). O
BioMed é um polígrafo digital, uma ferramenta
computadorizada de captação e processamento de
sinais biológicos, que vem sendo pesquisada e
aperfeiçoada há anos no Laboratório de
Processamento de sinais Biológicos e
Instrumentação Biomédica, LPSB-IB (Carvalho,
1998). A captação de sinais é realizada com auxílio
de uma placa conversora analógico-digital de 16
canais e 12 bits de resolução. A biblioteca de
software utilizada pelo aplicativo BioMed permite
fazer a aquisição, processamento on-line e off-line
dos sinais, possibilitando a implementação de novos
recursos de processamento de sinal com facilidade.
O desenvolvimento de um sistema voltado
para a aplicação das técnicas de biofeedback à
fisioterapia vem de encontro às necessidades do
seu uso em vários projetos de interesse comum com
o Laboratório de Patocinesiologia e Análise do
Movimento Humano da Universidade Federal da
Paraíba, especialmente aplicado à eletromiografia.
A biblioteca do sistema de biofeedback vem
sendo desenvolvida e efetivamente testada em uma
plataforma de baixo custo e fácil aquisição: todos os
testes foram realizados em computadores
compatíveis com a arquitetura IBM-PC.
Biofeedback de Sinais Eletromiográficos
A eletromiografia (EMG) é uma técnica que
permite medir a atividade elétrica dos músculos. O
EMG pode ser captado com eletrodos de agulha ou
eletrodos superficiais colocados na pele. O
biofeedback eletromiográfico é usado no tratamento
de dor crônica, espasmos musculares, paralisia
muscular parcial, contusões e outros distúrbios
musculares (Lashley, 1982).
Sistemas Baseados Exclusivamente em Hardware
Existem sistemas de biofeedback construídos
com hardware específico. Além de destinados ao
treinamento de um único tipo de sinal (como de ECG
ou EMG superficial), estas ferramentas geralmente
possuem um conjunto restrito de respostas ao
paciente: algumas das ferramentas mais utilizadas
mundialmente restringem o feedback a um conjunto
de luzes que piscam em seqüência ou a um gráfico
de sinal desenhado na tela do aparelho.
Pesquisas demonstram que determinadas
respostas tendem a produzir efeitos maiores em
determinados grupos de pacientes: desta forma,
crianças são mais sensíveis a animações coloridas,
pacientes com deficiência visual necessitam de
respostas sonoras (Lashley, 1982). A possibilidade
de utilizar um método de retroalimentação para cada
tipo de paciente é restrita nas implementações em
hardware, e é um dos objetivos do desenvolvimento
da ferramenta computadorizada.
Metodologia
A metodologia adotada na implementação da
biblioteca de biofeedback consistiu no
desenvolvimento de toda uma hierarquia de classes,
de forma que várias modalidades de ferramentas
foram implementadas. Utilizando-se a Orientação a
Objetos na modelagem da biblioteca, foi possível
projetar uma hierarquia de classes que permite a
inclusão de novas ferramentas, com facilidade.
A Figura 1 mostra a hierarquia principal de
classes desenvolvida, segundo a notação UML
(Larman, 2000). As classes de biofeedback
implementadas incluem todos os tipos mais comuns
de ferramentas utilizadas no treinamento
fisioterapêutico: foram desenvolvidas classes que
representam ferramentas visuais (textos, gráficos,
animações) e sonoras (bips, músicas).
TFeedBack
TChartFeedBack
TSoundFeedBack
TBoundariesFeedBack
TBeepFeedBack
TTextFeedBack
TImageFeedBack
TAnimationFeedBack
TPhaseNameFeedBack
TAmplitudeFeedBack
TMultiAnimationFeedBack
Figura 1 - Hierarquia das ferramentas de
biofeedback (notação UML).
Alguns conceitos principais foram levantados
mediante pesquisa na literatura especializada e são
de fundamental importância para o entendimento e
implementação de um sistema de biofeedback
aplicado à fisioterapia. Os Limiares de Treinamento
(thresholds) são o primeiro conceito levantado.
Durante os treinamentos com biofeedback, é
comum estabelecer-se um nível de referência: pode
ser interessante determinar que o paciente tenha de
ultrapassar um nível determinado (exercícios de
contração muscular), como também existem os
casos onde o paciente deve tentar manter-se abaixo
de um dado limiar (exercícios de relaxamento)
(Gaarder, 1998).
Na implementação da biblioteca, definiu-se
que cada mecanismo de biofeedback possui dois
níveis de limiar: máximo e mínimo. As classes foram
projetadas de forma que o sistema pode executar
ações diferentes sempre que um sinal monitorado
esteja com nível de amplitude acima do máximo
esperado, abaixo do mínimo especificado ou dentro
da faixa de captação esperada. Esta técnica permite
grande flexibilidade na criação de mecanismos de
biofeedback, de forma que é possível criar-se um
mecanismo que exiba uma mensagem de
advertência na tela sempre que o sinal de EMG cair
abaixo do mínimo desejado para o treinamento, ou
que o computador toque uma determinada música
sempre que o paciente conseguir elevar a amplitude
do sinal além do limite máximo estabelecido. Para
tal finalidade, foi utilizado o sistema de eventos na
implementação da biblioteca: desta forma, todos os
sinais acompanhados pelo feedback são recebidos
na forma de eventos e tratados pelos mecanismos
codificados na biblioteca. Os valores de máximo e
mínimo são configurados para cada mecanismo de
biofeedback, independentemente.
Associados à idéia de limiares, existem os
protocolos de sessão: um protocolo é um conjunto
de parâmetros e seqüências de procedimentos que
definem como uma sessão de treinamento com
biofeedback deve ser realizada. Os protocolos
fazem uma descrição geral de como deve ser
realizada a sessão, o que inclui sua duração e o
número de repetições de cada estágio do
treinamento (Bashmajian, 1998).
A implementação dos protocolos define que
cada protocolo de treinamento divide-se em fases,
cada qual possuindo uma duração adequada: é
comum em vários tipos de treinamento, por
exemplo, dividir-se uma sessão em diversos
estágios contíguos de repouso e contração muscular
com intervalos de tempo regulares. Os protocolos da
biblioteca permitem a inclusão de qualquer número
de estágios, bem como a configuração do tempo de
cada estágio, um nome descritivo para o mesmo e o
número de repetições. Foi implementado um
mecanismo de gerenciamento de protocolos que
permite uma configuração bastante flexível de como
será realizado o experimento.
Outro conceito de fundamental importância
para a implementação da biblioteca é o conceito de
métodos de biofeedback. Os métodos podem ser
definidos como sendo a forma pela qual uma
determinada ferramenta apresenta uma resposta ao
paciente em treinamento. Existe atualmente vários
métodos de feedback com eficácia comprovada:
estes métodos utilizam-se de diferentes tipos de
estímulos audiovisuais, de forma que o estudo de
alguns destes deles foi tomado como passo inicial
para o desenvolvimento do projeto.A implementação
dos métodos de biofeedback foi o passo mais
importante do desenvolvimento: optou-se por
implementar vários métodos, o que inclui
animações, sons e ferramentas textuais, de forma
que o software desenvolvido pode ser, desde sua
primeira versão, utilizado com os mais diversos tipos
de pacientes e nas mais diversas situações.
Foi apurado durante a pesquisa que as
animações são um dos métodos de biofeedback que
vêm ganhando maior popularidade. Por serem
difíceis de implementar em soluções de biofeedback
por hardware, sua utilização nos sistemas de
software de biofeedback é um diferencial importante.
Por animação, entende-se qualquer
seqüência de imagens exibidas em rápida sucessão,
o que transmite a sensação de movimento.
Desenhos animados interativos tendem a prender a
atenção de pacientes jovens, enquanto seqüências
fotorealísticas (como um céu que se torna mais claro
ou mais escuro dependendo da resposta motora do
paciente), apresentam bons resultados com
pacientes adultos (Schwartz, 1995). Para permitir o
biofeedback baseado em animações, foi
desenvolvida uma hierarquia de tipos de animação,
animações baseadas em bitmaps e animações
vetoriais.
Animações de bitmap são simplesmente uma
seqüência de arquivos bitmap (de extensão .bmp),
usualmente numerados. A exibição seqüencial dos
arquivos em rápida sucessão dá a impressão de
uma animação, de forma que a técnica, bastante
simples, dá margem a uma quantidade virtualmente
infinita de utilizações: qualquer seqüência de figuras
pode ser utilizada para gerar as animações, que
podem ser facilmente carregadas no sistema.
Pelo fato da carga das animações ser feita a
partir do disco rígido, o processo pode tornar-se
lento por uma série de fatores (velocidade de
rotação dos discos, tamanho dos arquivos,
quantidade de quadros, etc). Para corrigir este
problema, as animações implementadas na
biblioteca de feedback permitem o buffering -
processo de armazenamento em memória dos
quadros de animação - de forma que o acesso às
imagens torne-se instantâneo.
 A idéia das animações vetoriais é utilizar-se
de métodos matemáticos para representar
feedbacks que não seriam representados
apropriadamente por seqüências de imagens: dentre
estes mecanismos, a biblioteca implementa
exemplos, tais como barras de progressão (ou
“termômetros”), figuras geométricas que mudam de
tamanho ou de cor de acordo com os níveis de sinal
do paciente.
Outros tipos de animações vetoriais - como
fractais que mudam de cor ou complexidade de
acordo com algum parâmetro do treinamento -
também podem ser implementados, embora não
constem na versão atual do sistema. O método de
animação vetorial utiliza-se do nível do sinal
monitorado para efetuar o cálculo dos quadros a
serem desenhados, de forma que cada mecanismo
implementado trata os sinais de maneira diferente.
Além das animações, os sons também
demonstraram ser um recurso multimídia bastante
interessante: eles permitem que um usuário possa
manter-se concentrado no experimento mesmo que
esteja com os olhos fechados ou não possa
visualizar a tela do computador diretamente por
quaisquer motivos (Schwartz, 1995). A primeira
versão do programa também conta com um tipo de
ferramenta de biofeedback sonoro. A implementação
permite que bips sejam disparados em quatro
situações distintas:
a) quando o sinal captado encontra-se abaixo
do mínimo esperado;
b) quando o sinal é captado em uma faixa
acima do máximo esperado;
c) quando o protocolo do feedback em
questão sinaliza que é hora de mudar o estágio do
protocolo.
d) quando o sinal é captado dentro de uma
faixa esperada (definida pelos limiares da
ferramenta);
O mecanismo foi projetado de forma que o
usuário tem liberdade para definir que sinais
sonoros são interessantes para cada situação. A
Figura 2 mostra a tela de configuração da
ferramenta de bipes desenvolvida. O mecanismo
sonoro é uma ferramenta poderosa e têm várias
aplicações: o paciente pode, por exemplo, ser
instruído a tentar manter contração muscular
constante - o sistema pode, então, ser programado
para emitir apitos constantes uma vez que o
paciente ultrapasse um valor mínimo de contração
esperado, de forma que a retroalimentação informa
ao paciente o seu grau de sucesso. Outros
mecanismos sonoros também têm implementação
prevista, e incluem a capacidade de execução de
músicas de CD ou o aumento ou diminuição da
velocidade de uma música MIDI, de acordo com o
nível do sinal captado.
Figura 2 – Tela de configuração de uma ferramenta
de biofeedback auditivo
Apesar de menos cativantes que as
ferramentas baseadas em animações ou sons, os
textos também podem ser uma boa ferramenta de
feedback em uma série de situações. Biofeedbacks
textuais são úteis quando se deseja acompanhar
elementos como o nível do sinal ou o nome da fase
atual de um protocolo. Desta forma, um elemento de
texto na tela pode sinalizar o nome do estágio de
treinamento (informando ao paciente que é hora de
relaxar, por exemplo) ou pode até mesmo exibir
mensagens de incentivo sempre que o mesmo
mantiver determinados níveis de treinamento: uma
mensagem como “relaxe o braço” se o paciente
exceder um máximo esperado ou “mantenha a
contração” se o mesmo começar a relaxar
prematuramente, auxilia bastante no processo de
treinamento (Lashley, 1982). A biblioteca de
biofeedback implementa duas ferramentas simples
de feedback textual: um mecanismo que permite o
acompanhamento dos níveis de sinal
eletromiográfico do paciente e outro capaz de exibir
informações a respeito da situação atual do
protocolo. Ambas as ferramentas exibem na tela
informações textuais que podem ter sua cor ou
tamanho modificadas de acordo com o nível do
sinal.
Outro recurso computacional explorado na
implementação da biblioteca foram os gráficos
amplitude/tempo. Tais gráficos são freqüentemente
utilizados na exibição de sinais biológicos, de forma
que sua interpretação é natural por parte de médicos
e fisioterapeutas. A utilização do gráfico em dois
eixos para demonstrar o sinal como uma forma de
feedback é indicada como um padrão por sua ampla
utilização: muitos aparelhos que fazem captação de
sinais possuem algum tipo de tela para exibição dos
mesmos. Enquanto as animações, sons e textos
fazem interpretações de um nível de sinal, os
gráficos em dois eixos representam diretamente o
nível de sinal monitorado, de forma que sua
utilização pode ser melhor aceita por alguns
pacientes (Schwartz, 1995).
Para tornar os gráficos uma ferramenta mais
amigável e com melhores resultados, foi
implementado um mecanismo simples que permite a
exibição dos níveis de meta na forma de linhas
traçadas horizontalmente no gráfico: desta forma, o
paciente pode visualizar claramente o seu
rendimento atual e o quanto de esforço ou
relaxamento deve ser necessário para se adequar
aos níveis programados (Figura 3).
Figura 3 - Um gráfico do programa com duas linhas
de limiar (linhas horizontais não-pontilhadas) para
delimitar os limiares do treinamento
Para facilitar a reutilização de ferramentas,
telas e protocolos, foi desenvolvido, em conjunto, um
mecanismo que permite ao usuário salvar a
ferramenta e suas configurações atuais em arquivos
de configuração. Este mecanismo é interessante
pois permite que uma dada ferramenta, uma vez
configurada adequadamente, possa ser armazenada
para uso futuro, em outras sessões.
Os arquivos são gerados em formato texto,
seguindo a estrutura de arquivos de inicialização
(extensão ini), utilizada por vários programas no
ambiente Windows, e podem ser facilmente
compreendidos e alterados.
Resultados
A implementação de uma versão inicial do
programa de biofeedback sucedeu a fase de
pesquisa de métodos e levou à implementação de
todos os recursos anteriormente citados.
Além de um conjunto isolado de ferramentas,
também foi desenvolvido o conceito de Telas de
biofeedback. As telas são o resultado da montagem
de diversas ferramentas e permitem que sejam
exibidos diversos elementos ao mesmo tempo, que
podem prover retroalimentação para virtualmente
qualquer número de sinais. Desta forma, é possível
realizar-se o biofeedback de vários grupos
musculares ao mesmo tempo.
As telas de feedback também permitem
organizar ferramentas de todos os tipos descritos
anteriormente (textos de incentivo, um gráfico
mostrando o desempenho atual e o desempenho
ideal, animações, etc), de forma que telas
específicas podem ser projetadas para cada grupo
de pacientes (ou para pacientes individualmente). A
escolha das ferramentas que mais agradam ao
paciente pode levar a um ganho considerável de
eficácia nas sessões de tratamento fisioterápico.
A Figura 4 mostra uma tela típica de
treinamento e demonstra alguns dos mecanismos
desenvolvidos: texto informando níveis de
monitoramento, uma animação de bitmaps (no
exemplo, uma bola que sobe à medida que o
paciente consiga um sinal mais próximo do nível
máximo monitorado) e do lado direito da tela, uma
animação vetorial (um medidor de nível de esforço).
Figura 4 - Uma tela de biofeedback com
diversas ferramentas textuais (esquerda) e de
animação (centro e direita)
O programa conta com uma série de telas de
configuração, que permitem o ajuste de todos os
mecanismos e sua correta utilização. Uma destas
telas pode ser vista na Figura 5, e mostra as
configurações mais básicas de todas as ferramentas
do sistema, incluindo seleção de canal, níveis de
monitoramento e protocolo.
O sistema desenvolvido no LPSB-IB vem
sendo utilizado em projetos relativos à aplicação do
biofeedback ao tratamento fisioterapêutico em
desenvolvimento na Universidade Federal da
Paraíba. São exemplos destes projetos:
a) biofeedback a partir de sinais
eletromiográficos captados nos músculos da face,
em pacientes com paralisia facial, visando melhorar
a contração dos músculos afetados;
 b) biofeedback a partir de sinais
eletromiográficos captados nos músculos
respiratórios em crianças asmáticas, visando
reeducação para respiração mais natural, pelo nariz,
ao invés de respiração pela boca;
c) biofeedback baseado em EMG para facilitar
o relaxamento do músculo trapézio.
Figura 5 – Tela de configurações básicas de
uma ferramenta de biofeedback
Discussão e Conclusões
De importância e eficácia comprovadas, as
terapias que se utilizam de ferramentas de
biofeedback trazem ao paciente uma recuperação
muito mais rápida se comparadas às técnicas
convencionais de treinamento assistido sem
retroalimentação (Bashmajian 1998).
Adaptável a diversas situações e sessões de
treinamentos particulares, o sistema desenvolvido
em software leva vantagem também sobre os
caríssimos sistemas de hardware pela facilidade de
personalização e reutilização das ferramentas. O
sistema implementado provê grande facilidade de
configuração das ferramentas pelo usuário, de
acordo com as suas necessidades e com a melhor
adaptação do paciente.
O aumento do rendimento das sessões de
fisioterapia com biofeedback faz da biblioteca uma
ferramenta bastante interessante para aplicação na
fisioterapia e em outras áreas como a psicologia ou
a psiquiatria.
Referências
Schwartz, M.S. & Associates. (1995) “Biofeedback a
Pratictioner´s Guide, 2nd Edition”, The Guilford
Press, New York, New York.
Brown, Barbara B. (1977) “Stress and the Art of
Biofeedback”.
Lashley, Joyce K.; Elder, S. Thomas. (1982)
“Selected case studies in clinical biofeedback”.
Journal of Clinical Psychology, New Orleans.
Carvalho, L. C., Motta, G. H. M., Duarte, N. B.,
Fernandes, M. R., Fernandes F. C. (1997) “A
Windows Based Software Tool for Use in
Physiological Experiments”. Abstracts of the
World Congress on Medical Physics and
Biomedical Engineering, Nice, p. 377.
Carvalho, LC., Motta, GHMB., Machado, PD.,
Ferreira, L.L.M., Monteiro, TA., Duarte, N. B.,
Fernandes M. R., Nóbrega, A. C. (1998)
“Biblioteca de Software de Alto Desempenho
para Aquisição e Processamento de Sinais
Biológicos”, Relatório Técnico, NETEB/UFPB.
Gaarder, Kenneth R. (1998) “Clinical biofeedback: a
procedural manual.”.
Bashmajian, John V. (1998) “Biofeedback: Principles
and Practices for Clinicians”, John V. Basmajian
Editor.
Larman, Craig. (2000) “Utilizando UML e Padrões”,
Bookman Editora.
Contato
Herval Freire de Albuquerque Júnior
Bolsista PIBIC/CNPq
E-mail: herval@ieg.com.br
Telefone: (83)9322-3751
Endereço: NETEB/CCS/LPSB-IB - Centro de
Ciências da Saúde - Universidade Federal da
Paraíba (UFPB). Caixa Postal 5095 - CEP 58051-
970 - João Pessoa - PB - Brasil
Luis Carlos Carvalho
E-mail: lcar1@uol.com.br
Telefone: (83) 216-7069
Endereço: NETEB/CCS/LPSB-IB - Centro de
Ciências da Saúde - Universidade Federal da
Paraíba (UFPB). Caixa Postal 5095 - CEP 58051-
970 - João Pessoa - PB - Brasil