[INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT

(KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI)

Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas
responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey
mawas diri
Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri yang
dilakukan oleh UPTD PKM Langsa Barat.

Petugas Survey Nama Responden

( ) ( )

IDENTITAS RESPONDEN

Nama

Alamat

Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

No Nama keluarga Umur L/P Status Dalam Pendidikan Pekerjaan

Keluarga

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di a) Tenaga kesehatan

manakah tempat berobatnya?
b) Tradisional (dukun/ alterntif)
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan

2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fas kes a. Kurang dari 1 km
(Puskesmas, Pustu,
b. 1-5 km
 Polindes, Praktek Swasta) yang ada c. 6-10 km
d. > 10 km

3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki

b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum

4 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk Jam :

sampai ke puskemas
Menit:

5 Jaminan kesehatan yang Anda milik a) Jamkesmas

b) Iuran dana sehat
c) Askes
d) Asuransi lain
e) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau a) Ya,lanjut ke no 2

ibu hamil
b) Tidak, lanjut ke no 12

2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a) Rumah sakit

tempat melahirkan b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri

3 Siapakah rencana penolong persalinannya a) Dokter

b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga

4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu a) Tidak pernah,alas an…….
melakukan pemeriksaan kehamilan
b) 1-3, Alasan………………...
c) 4 atau lebih

5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu a) ya,sebutkan

mengalami gangguan kehamilan ? b) tidak

6 Siapakah yang menolong persalinan anak a) Dokter

terakhir Anda?
b) Bidan
 c) Dukun
d) Sendiri/keluarga

7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)

a) Bayi : 1. Ya, penyebabnya :…………………. 2. Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya : ………………… 2. Tidak
c) Ibu hamil : 1 Ya, penyebabnya : …………………. 2. Tidak
d) Ibu mlahirkan : 1.Ya, penyebabnya : …………………. 2. Tidak

8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi a) Ya

BBLR cukup umur?
b) Tidak

9 Berapa usia anak terakhir Anda? Bln

10 Apakah anak anda mendapatkan imunisasi a) Ya

b) Tidak

11 Jika Ya, dimana anda memperolehnya a) Posyandu

b) Puskesmas
c) Praktek dokter/klinik swasta

12 Jika tidak,kenapa Alasan

13 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir a) BCG

Anda? b) Hepatitis B…….kali
c) DPT……kali
d) Polio…..kali
e) Campak
f) Lainnya,sebutkan
g) Tidak lengkap sesuai usia

14 Apakah jadwal posyandu sesuai dengan a) Ya

keinginan masyarakat b) Tidak

15 Berapa kali dalam setahun balita Anda a) 1-7 kali, alasan……….

ditimbang(posyandu/puskesmas)?
b) 8 kali atau lebih

16 Apakah dalm keluarga Anda adabalita dengan a) Ya, Apa tindakan yg dlauan
status gizi kurang/BGM/Buruk?
……....................................
 b) Tidak

17 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI a) Ya, berapa lama .......bln
Eksklusif
b) Tidak, alasan.......................

18 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI …………….. Bln

19 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan a) Hormonal,sebutkan.............

pasangan b) Non hormnal,sebutkan........
c) Alamiah, sebutkan..........
d) Tidak menggunkan apapun

20 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi

tersebut?

21 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan a) Ya

pagi?
b) Tidak, alasan

22 Apakah kelrga Anda slalu mengknsumsi a) Ya

aneka ragam makn / menu seimbang? b) Tidak, alasan

23 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan a) Ya

garam ber Iodium?
b) Tidak, alasan………….

SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang
dijawab)
- Batuk pilek
- Malaria
- Demam berdarah
- TBC
- Tifus
- Gatal-gatal
- Sesak napas
- Diare
- Campak (gabagen)
- Cacar air (cangkrang)
- Hepatitis (sakit kuning)
- Flu burung
 Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No Penyakit Nama penderita Umur

1
2
3
4
5

DIARE
1 Apakah ibu/bapak pernah mendengar tentang diare a) Pernah
b) Tidak pernah
2 Apakah ibu /bapak pernah didiagnosis menderita diare a) Pernah
oleh tenaga kesehatan b) Tidak pernah
3 Apakah ibu/bapak minum obat untuk penyakit diare a) Ya
tersebut b) Tidak
4 Jika Ya, obat apa yang diminum a) Oralit
b) Obat resep dokter
c) Obat bebas anti diare
d) Obat tradisional

TBC (TURBERCULOSIS)
1 Apakah ada anggota keluarga anda akhir-akhir ini a) Ya, ≤2 minggu
batuk b) Ya, ≥2 minggu
c) Tidak
2 Jika ya,apakah batuk tersebut disertai gejala : a) Dahak
(jawaban bias lebih dari satu) b) Darah/dahak
bercampur darah
c) Demam
d) Nyeri dada
e) Sesak nafas
f) Berkeringat malam
tanpa kegiatan fisik
g) Nafsu makan menurun
h) Berat badan menurun

KESEHATAN JIWA

1 Apakah anggota keluarga anda ada yang menderita a) Ya

gangguan jiwa b) Tidak
2 Jika ya, berobat dimana a) Puskesmas
b) Dokter jiwa
3 Jika sudah mendapatkan pengobatan, apakah anda a) Ya
yang mengawasi minum obat b) Tidak
 PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM),KESEHATAN LANSIA
1. Apakah anggota keluarga anda berkunjung ke POSBINDU?
a) Ya
Alasannya:

b)Tidak
Alasannya :

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangankotoran (Jambanklrg)
a. Ada sarana, memenuhisyarat
b. Ada sarana, tidakmemenuhisyarat
c. Tidakadasarana
2. Jarakpembuangankotoranatausumur esapandengansumber air bersih
a. < 10 mtr
b. > 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambildarisumber yang : (jawabanbisa
lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ...
4. Kualitas Air Bersih yang dpakaisehari-hari : (jawbanbisalebihdrisatu)
a. Bebasdaripencemaran
b. Tidakberasa, tidakberbau, tidakberwarna (keruh)
c. Tidakberasa, berbaudanataukeruh.
d. Lainnya, sebutkan ...
5. Kamarmandi yang dipakaikeluarga :
a. Ada, didalamrumah
b. Ada, diluarrumah
c. Tidakada.

6. Jeniskamarmandi :
a. Terbuka
b. Tertutup.
7. Lantaikamarmandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya, sebutkan ...
8. Pembuanganlimbahkamarmandi :
a. Tergenang di pekarangan.
b. Kesawahataukebun.
c. Keselokan/sungai
d. Dibuatkansaranapembuangankhusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan ...

9. Pembuangansampah :
a. Tersediatempatpembuangan sampah yang tertutup
b. Tersediatempatpembuangan sampah yang tidaktertutup
c. Tidaktersedia
10. Pembuangan air limbahdapur :
a. Tersediasaranaygtertutupdan mengalirsehinggatdkadagenangan air/SPAL.
b. Tdktersediasaranaataudibuangsecaraterbuka
11. Jendela :
a. Ada di seluruhjenisruang / kamardancukup
b. Ada, hanyapadasebagianruang / kamar
c. Tidakada.
12. .Ventilasirumah:
a. Ada jendela, adalubangangin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidakadalubangangin/ventilasi.
b. Tidakadajendela, tidakadalubangangin/ventilasi.
13. Ventilasidapur:
a. Ada jendela, adalubangangin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidakadalubangangin/ventilasi.
c. Tidakadajendela, tidakadalubangangin/ventilasi
14. Lantairumah :
a. Tanah padaseluruhruang / kamar
b. Plester/semen padasebagianruang / kamar, sebagiantanah.
b. Plester/semen padaselruhruangan.
c. Ubin/keramikpadasebagianruang/kamar.
d. Ubin/keramikpadaseluruh ruangan
e. Lainnya, sebutkan :
15. Ruangtidur :
a. Terangdantdklembab
b. Ada, tdkterangdanlembab
b. Tdkadaruangtidur\
16. Ataprumah :
a. Seng/genting.
b. Anyamanijukataudaunkelapa.
17. Langit-langitrumah : (mayoritasruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bamboo
d. Tanpalangit-langit
18. Kandangternak :
a. Terpisahdarirumah
b. Menempel / menjadisatudenganrumah
c. Tidakpunyakandang.
19. Jenishewanternak :
a. Unggas
b. Ikan
c. Hewanberkakiempat : Sapi, Kuda, Kerbau
d. Lainnya, sebutkan : ...
20. Apakahmempunyai TOGA (TanamanObatKeluarga) :
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurangdari 3 jenis
c. Tidak
21. Apakahcahayamataharidapatmasukkedalamrumah
a. Ya, minimal
b. Ya, cukup
22. Kepadatanhunian :
a. Padat (< 8 m2 per orang)
b. Cukup ( = 9 m2 per orang)
c. TidakPadat (≥10 m2 per orang)
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*)Tandai ( ) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan

2 dengan sabun sebelum makan ?

Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun

3
setelah BAB?

Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan

4
dengan sabun setiap tangan kotor?

Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan

5
dengan sabun sebelum menyusui ?

Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan

6 dengan sabun setelah menggunakan pestisida/insektida?

Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi

7 minimal 2 kali sehari?

Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /

8
Narkoba?

Apakah anggota keluarga Anda melakukan pemberantasan

9
sarang nyamuk (PSN) minimal 1 minggu sekali?

Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik /

10
olah raga?

11 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?

Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat

12
Keluarga?

Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang

13
dimasak lebih dahulu?

14 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?

Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun

15
setelah BAB?

Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2

16
kali sehari?

Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah

17
pada tempatnya?

18 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?

19 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?

 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah
20
raga min 30 menit tiap hari?

Apakah keluarga anda rutin membersihkan

21
rumah/menyapu tiap hari?

Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi

22
hari atau minimal 1 jam perhari?