KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi
masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan
dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang
dilakukan oleh kader

Petugas Survey ……………………….,

(……………………..) (……………………….)

Desa : Tanggal Pengumpulan Data :

Nama Kader :

I. DATA KELUARGA

1. Nama KK : Agama :

2. Umur / Tanggal Lahir : Pendidikan :

3. Jenis Kelamin :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

II. DATA KELUARGA YANG HIDUP DAN MENJADI TANGGUNG JAWAB KEPALA KELUARGA:

JENIS TANGGAL
NO. NAMA AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
A. PROMOSI KESEHATAN

1. UKBM (Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat),seperti Posyandu,Posbindu PTM ,Posyandu

Lansia sarana kesehatan yang pengelolaanya melalui POKJA UKBM yang ada di setiap desa.
Apakah di desa sudah ada

a. Belum
b. Sudah

2. Bila belum,apakah perlu dibentuk dan ada di desa

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah UKBM sepeti Posbindu PTM,Posyandu Balita, dan Posyandu Lansia perlu dilakukan
pembinaan oleh petugas agar lebih baik

a. Ya
b. Tidak

4. Surveilans berbasis masyarakat yang meliputi pemantauan penyakit ,kesehatan ibu dan
anak,gizi,lingkungan sehingga masyarakatnya menerapkan PHBS. Apakah sudah ada di desa ?

a. Ya, Lanjut ke pertanyaan (no.6)

b. Belum

5. Apakah Surveilans berbasis masyarakat perlu dibentuk

a. Ya
b. Tidak

6. Apakah perlu penyuluhan kelompok masyarakat yang dilakukan petugas dengan materi sesuai
masalah kesehatan yang ada di desa ?

a. Ya
b. Tidak