Formulir

Formulir diberikan untuk menemukan pendis yang memerlukan pelatihan dan

mencatat perkembangannya

Nama Pendis : Jenis Kecacatn :

Pertanyaan Jawaban
1. Apakah pendis dapat makan dan Sendiri +
minum sendiri tanpa dibantu? Dibantu
Tidak dapat
2. Bagaimana pendis menjaga kebersihan Sendiri +
dirinya, termasuk menyengka badan, Dibantu
mandi, menggosok gigi? Tidak dapat
3. Bagaimana pendis menggunakan Sendiri +
jamban? Dibantu
Tidak dapat
4. Bagaimana pendis melepas dan Sendiri +
menggunakan pakaian? Dibantu
Tidak dapat
5. Seberapa jauh pendis mengerti Mudah +
perintah sederhana? Sukar
Tidak dapat
6. Seberapa jauh pendis dapat Mudah +
mengutarakan kebutuhan? Sukar
Tidak dapat
7. Apakah pendis dapat mengerti Bahasa Mudah +
isyarat? Sukar
Tidak dapat
8. Apakah pendis dapat merawat dan Mudah +
menghias diri? Sukar
Tidak dapat
9. Apakah pendis dapat menggerakkan Mudah +
lengan? Sukar
Tidak dapat
10. Apakah pendis dapat berbicara? Mudah
Sukar +
Tidak dapat
11. Apakah pendis dapat duduk? Sendiri +
Dibantu
Tidak dapat
12. Apakah pendis dapat berdiri? Sendiri +
Dibantu
Tidak dapat
13. Apakah pendis dapat bergerak Sendiri +
dirumah? Dibantu
Tidak dapat
14. Apakah pendis dapat bergerak Sendiri
disekitar rumah? Dibantu +
Tidak dapat
15. Apakah pendis dapat berjalan Sendiri +
minimal 10 meter? Dibantu
Tidak dapat
16. Apakah pendis dapat bersosialisasi Ya
dengan lingkungan ? Kadang-kadang +
Tidak dapat