SURAT PERNYATAAN

PENITIPAN BARANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Memang benar menerima penitipan barang dari Panitia Pembangunan Pasraman

Satyam Eva Jayate FA KMHDI dalam rangka Pembangunan Pasraman Satyam Eva Jayate
yang beralamat di; Jl. Trengguli Gg IV D3 Penatih Denpasar, berupa:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Kami akan menyimpan dengan baik dan akan kami serahkan/kirimkan apabila telah
dibutuhkan oleh Panitia Pembangunan Pasraman Satyam Eva Jayate FA KMHDI.

Demikian Surat Pernyataan Penitipan Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Denpasar, ………………………………..
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 6.000
& cap

_______________________________________ __________________________________________