KESEHATAN DAERAH MILITER JAYA / JAYAKARTA

RUMAH SAKIT TK.II MOH RIDWAN MEURAKSA

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

DI RUMAH SAKIT M. RIDWAN MEURAKSA
TAHUN 2015

I. Pendahuluan
Mutu pelayanan rumah sakit harus selalu diperhatikan dan ditingkatkan,
karena dengan mutu yang baik kepuasan pasien akan meningkat. Penilaian mutu
di rumah sakit salah satu indikatornya adalah insiden keselamatan pasien, yang
bisa dikurangi dengan program manajemen risiko.
Program manajemen risiko merupakan suatu upaya rumah sakit untuk
meminimalisasi, mengantisipasi, dan meminimalisir risiko-risiko dalam kaitannya
dengan insiden keselamatan pasien (patient safety), sehingga dapat memberikan
pelayanan ke pasien yang aman dan berkualitas. Yang dimaksud dengan
keselamatan pasien adalah keselamatan medis (medical error), kejadian tidak
diharapkan dan nyaris cidera.
Kejadian keselamatan pasien dapat terjadi di semua instalasi pelayanan di
rumah sakit, baik itu kejadian yang diakibatkan oleh faktor lingkungan pekerjaan,
individu, dan staf penugasan yang tidak jelas.
Dalam memberikan pelayanan Rumah Sakit M. Ridwan Meuraksa
mempunyai kebijakan tentang pelaksanaan keselamatan pasien. Dengan adanya
program manajemen risiko diharapkan tidak terjadi KTD dan kejadian nyaris
cidera bisa dikurangi.

II. Latar Belakang

Risiko-risiko yang ada di rumah sakit yang diakibatkan oleh faktor
lingkungan, faktor individu, staf dan penugasan yang tidak jelas pada tahun 2015
adalah bisa dilihat dari laporan Komite Keselamatan pasien selama tahun 2015
dan laporan K3 yang ada di rumah sakit.
 Laporan Komite Keselamatan Pasien periode Januari sampai dengan
Maret tahun 2015 didapatkan laporan kasus kejadian keselamatan pasien rumah
sakit adalah sebagai berikut :
SENTINEL KTD KNC KPC KTC JUMLAH KET
- 5 3 10 - 18 Januari 2015
1 11 5 11 - 27 Februari 2015
- 7 3 5 1 16 Maret 2015
- 7 1 6 2 16 April 2015

Adapun insiden berdasarkan unit penyebab kejadian tahun 2015:

UNIT PENYEBAB SENTINEL KTD KNC KPC KTC
RAWAT INAP 1 30 4 7 3
RAWAT JALAN - - - 11 -
LABORATORIUM - - 1 2
APOTIK - - 6 10

Akar masalah (type insiden) dari kejadian keselamatan pasien tahun 2015
adalah sebagai berikut :
 Proses/ Prosedur Klinis

 Resource/ Manajeman organisasi

 Dokumentasi
 Jatuh
 Laboratorium/ patologi
 Alat Medis
 Kecelakaan

III. Tujuan
A. Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit M. Ridwan Meuraksa secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
 B. Tujuan khusus :
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit M. Ridwan
Meuraksa melalui :
 Tersusunnya sistim monitoring pemantauan indikator mutu klinis, indikator
mutu manajerial, dan indikator standar keselamatan pasien sesuai dengan
kriteria akreditasi di Rumah Sakit M. Ridwan Meuraksa
 Evaluasi berkala pencapaian indikator mutu rumah sakit
 Pelaksanaan audit medis
 Peningkatan mutu SDM
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
A. Kegiatan Pokok :
1. Pemantauan indikator mutu rumah sakit (indikator klinis, indikator
manajerial, dan indikator keselamatan pasien)
2. Pelaksanaan audit medis
3. Peningkatan mutu SDM

B. Rincian kegiatan :
1. Pemantauan indikator mutu rumah sakit (indikator klinis, indikator
manajerial, dan indikator keselamatan pasien) :
2. Pengumpulan, pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah
sakit
3. Melakukan validasi data indikator mutu rumah sakit
4. Pengolahan data pencapaian indikator mutu rumah sakit
5. Analisis data pencapaian indikator mutu rumah sakit
6. Tindak lanjut hasil pencapaian indikator mutu rumah sakit
(penyebarluasan informasi, kebijakan dan perbaikan)
7. Pelaksanaan audit medis : Audit medis kasus penyakit anak /
obsgyn / penyakit dalam / bedah / lain-lain.
8. Peningkatan mutu SDM :
9. Orientasi pegawai baru
10. Pelatihan internal dan eksternal rumah sakit
11. Pendidikan berkelanjutan
 C. Rincian Biaya

No Rincian Biaya Biaya Yang Dibutuhkan Total Biaya

1 Fotocopy formulir sensus
harian indikator mutu
2 ATK
Total Biaya

D. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Membentuk Tim Mutu Rumah Sakit M. Ridwan Meuraksa
2. Mengadakan rapat Tim Mutu untuk membahas rencana kerja
Program Peningkatan Mutu
3. Pelaksanaan evaluasi indikator mutu rumah sakit (indikator klinis,
indikator manajerial, dan indikator keselamatan pasien) :
4. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah
sakit
5. Rapat sosialisasi evaluasi indikator mutu rumah sakit kepada
seluruh unit kerja
6. Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator mutu rumah
sakit oleh tiap unit kerja terkait.
7. Melakukan validasi data indikator mutu rumah sakit
8. Pengolahan data indikator mutu rumah sakit
9. Rapat Tim Mutu untuk melakukan analisis data indikator mutu
rumah sakit
10. Memberikan rekomendasi hasil analisis pencapaian indikator mutu
rumah sakit kepada Pimpinan Rumah Sakit sebagai bahan tindak
lanjut kebijakan dan melaksanakan perbaikan.
11. Merencanakan penambahan indikator mutu berdasarkan
International Library of Measures
12. Pelaksanaan audit medis :
13. Mengadakan rapat Tim Mutu Rumah Sakit M. Ridwan Meuraksa
untuk menentukan penanggung jawab dan kasus yang akan
dilakukan audit medis
14. Melakukan audit medis
 15. Memberikan rekomendasi hasil audit medis kepada Kepala Rumah
Sakit sebagai bahan tidak lanjut
16. Peningkatan mutu SDM :
17. Mengadakan rapat Tim Mutu Rumah Sakit M. Ridwan Meuraksa
untuk menentukan rencana pelatihan yang akan diadakan
18. Melakukan pelatihan internal : orientasi pegawai baru di setiap unit
kerja
19. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis sesuai kebutuhan
rumah sakit
20. Melakukan pelatihan eksternal

E. Sasaran
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu Rumah Sakit
M. Ridwan Meuraksa 100% dan seluruh unit kerja
2. Tercapainya pengolahan data indikator mutu setiap bulan
3. Tercapainya analisis data indikator mutu setiap bulannya
4. Tercapainya proses validasi indikator klinis sebesar 100%
5. Terlaksananya audit medis dan audit clinical pathway minimal 1 kali
pertahun
6. Terlaksananya rapat Tim Mutu tiap 3 bulan
7. Tercapainya target pelatihan dan kualifikasi SDM di tiap unit kerja
minimal 80%

F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mengadakan rapat Tim Mutu
membahas pencapaian target x
indikator mutu tahun 2015
2 Perancangan pembuatan x
program kerja mutu tahun
2015
3 Melakukan pemantauan x x x X x x x x x x x x
indikator mutu rumah sakit
4 Melakukan pengumpulan data x x x X x x x x x x x x
laporan tiap bulan
5 Melakukan validasi data x x x X x x x x x x x x
6 Melakukan analisis dan
evaluasi data tiap 3 bulan dan
x x x x
melaporkan pada Pimpinan
Rumah Sakit
7 Bekerjasama dengan tim
keselamatan pasien untuk x x
melaksanakan audit medis
8 Bekerjasama dengan tim
keselamatan pasien untuk
x x
melaksanakan audit clinical
pathway
9 Melaksanakan rapat mutu tiap
x X x x
3 bulan
10 Melaksanakan pelatihan
x x x x
internal dan eksternal
11 Melaksanakan orientasi
x x
pegawai baru
12 Penetapan indikator mutu ILM x x x

G. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi dan analisis dilakukan tiap 3 bulan oleh Tim Mutu dan hasil
evaluasi diserahkan kepada Pimpinan Rumah Sakit, kemudian dilakukan tindak
lanjut dari hasil yang didapat.

H. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

1. Pengumpulan dan pemantauan indikator mutu :
2. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu utama dilakukan oleh staf
mutu beserta analisa dan rencana tindak lanjut
3. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilakukan oleh Kepala
Instalasi terkait beserta analisa dan rencana tindak lanjut
4. Laporan dikumpulkan ke staf mutu untuk kemudian dianalisa lebih
lanjut oleh Tim Mutu
5. Laporan pencapaian indikator mutu diserahkan kepada Kepala
Rumah Sakit setiap 3 bulan
6. Kepala Rumah Sakit memimpin rapat mutu setiap bulan bersama
tim mutu, membahas hasil evaluasi indikator mutu serta
menentukan prioritas indikator mutu yang akan diperbaiki
7. Hasil tersebut akan disampaikan kembali kepada unit kerja untuk
ditindak lanjuti dan dilakukan perbaikan
8. Hasil pencapaian indikator mutu dilaporkan kepada Kepala Kesdam
Jaya/Jayakarta setiap 3 bulan.
9. Audit medis : Tim Mutu membuat hasil audit medis
10. Peningkatan mutu SDM : setiap unit kerja membuat rencana
peningkatan mutu SDM sesuai dengan kebutuhan
11. Hasil analisis dan rekomendasi diserahkan kepada Pimpinan
Rumah Sakit, berupa :
12. Laporan triwulan monitoring mutu rumah sakit tahun 2015
13. Laporan tahunan monitoring mutu rumah sakit tahun 2015

Dibuat : di Jakarta
Pada tanggal : Desember 2014

Kepala RS.Moh.Ridwan Meuraksa

dr. IwanTurniawan, MARS

Kolonel CKM NRP.32090