Perihal : Permohonan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Sabtu, 02 November 2019

Non PNS Tahun 2019

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pasuruan
di -
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………..
NIK : ……………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………..
Pendidikan : ……………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS
Tahun 2019 Kecamatan Bangil di lingkungan Kementerian Agama Kabupaten …………………….
dan bersedia mengikuti seleksi dan memenuhi segala ketentuan sebagaimana yang disyaratkan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy E-KTP
2. Fotocopy Ijazah terakhir
3. Surat Keterangan Dokter Pemerintah dari Puskesmas/RSUD
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Keterangan dari kelompok binaan penyuluhan
6. Surat Pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, pensiunan PNS/BUMN, dan bukan
sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD.
7. Surat Pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus organisasi terlarang
8. Surat Pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai pengurus partai politik
9. Surat Keterangan MUI Kecamatan
10. Pas Foto Ukuran 2 x 4 cm

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Pemohon

…………………………