BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 48 th
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Perkawinan : Duda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Nomor CM : 16465092
Ruang : Ruang V (NURI)
Diagnosa Medis : Tetanus
Tanggal Masuk : 02Juni 2016 Pukul. 01.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 07 Juni 2016 Pukul. 09.00 WIB
Alamat : Desa Sirnagalih, Kecamatan
Indihiang, Kota Tasikmalaya

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. H
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukaraas, Kecamatan
Rajapolah, Kota Tasikmalaya
Hub. dengan klien : Sepupu
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Risiko kejang berulang
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada hari kamis malam 02-06-2016 klien dibawa ke IGD karena
kejang. Ketika dilakukan pengkajian tanggal 07 juni 2016 keluarga
klien mengatakan kejang berulang 4x selama satu hari diawali kaku
seluruh tubuh. Kejang datang secara tiba-tiba saat kejang pasien
tidak sadar, tangan fleksi dan mata membalik ke atas, kejang
berhenti dengan sendirinya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit dan
tidak pernah dirawat sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa di keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama dengan klien dan tidak memiliki riwayat
penyakit turunan seperti hipertensi, DM, jantung, dan penyakit
menular seperti TBC.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum dan Tingkat Kesadaran
Klien tampak ter baring lemas,terdapat luka di tangan kiri klien,
Rambut klien kusut, kurang rapi, kulit agak kusam, gigi kuning,
mulut agak kering, postur tubuh kaku, badan klien berkeringat dan
bau keringat. Tingkat kesadaran klien Composmentis dengan GCS =
15, E4M6V5.
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :110/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 37 ᵒ C
c. Sistem Persyarafan
1) Fungsi Motorik
Kemampuan bergerak klien lemah.
2) Fungsi Sensorik
Klien dapat merasakan nyeri ketika di cubit oleh perawat.
3) Orientasi
Klien berorientasi dengan baik dibuktikan klien mampu menjawab
pertanyaan dari perawat meliputi waktu, tempat dan orang.
4) Uji Syaraf Kranial
(a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien mampu membedakan bau kopidan kayu putih.
(b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, dibuktikan dengan klien mampu
menyebutkan papan nama perawat dan jari perawat pada jarak ±
30 cm.
(c) Nervus III, IV, VI (Olulomotorius, Trokhlearis, dan Abdusen)
Klien dapiat menjawab pertanyaan dengan benar ddan klien
dapat menggerakan bola matanya kesegala arah seperti keatas,
kebawah, kesamping kiri dan kanan.refleks cahaya (+).
(d) Nervus V (Trigeminus)
Refleks kornea baik,terbukti saat diusap oleh pilinan kapas mata
langsung berkedip dan klien tidak dapat mengunyah dengan
baik.
(e) Nervus VII (Fasialis)
Raut muka simetris kiri dan kanan, dapat menggerakan dahi,
dapat tersenyum dengan simetris.
(f) Nervus VIII (Austikus)
Saat dilakukan pemeriksaan oleh perawat dengan menggunakan
garputala meliputi tes weber, rine dan swabach klien mampu
merasakannya/ mendengarnya.
 (g) Nervus IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Klien mengalami kesulitan dalam menelan.
(h) Nervus XI (Aksesorius)
Klien tidak dapt menggerakan bahu, sulit menggerakan leher
(kaku) dan tidak mampu memutar kepala dengan baik.
(i) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakan lidah ke kiri dan ke kanan secara
normal. Dapat mengeluarkan dan memasukkan lidah dengan
mudah.
d. Sistem Pernafasan
1) Hidung
Inspeksi :Bentuk simetris.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
2) Dada
Inspeksi :Bentuk simetris, pergerakan dada simetris
antara inspirasi dan ekspirasi, tidak ada
sianosis, frekuensi 26x/menit
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan
adanya pembengkakan atau benjolan.
Perkusi :Perkusi daerah paru-paru sonor
Auskultasit :Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti
ronchi atau whezing
e. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak terdapat peningkatan vena jugularis
Palpasi : Nadi 90x/menit
Perkusi : Perkusi area jantung redup
Auskultasi : Bunyi jantung reguler (teratur)
Tekanan Darah: 110/90 mmHg
f. Sistem Gastrointestinal
Bentuk mulut tidak simetris (terjadi kekakuan otot rahang), bibir
kering, gigi lengkap, tidak ada lesi pada mulut, tidak ada perubahan
 posisi lidah, lidah kotor, susah menelan, klien mambuka mulut
selebar 2 cm, bising usus melambat 3x/menit, tidak BAB selama 6
hari.
g. Sisten Perkemihan
Klien terpasang DC, aliran urine lancar, warna urine kemerahan dan
tidak nyeri saat berkemih, terlihat pada urine bag 1250cc dalam 24
jam.
h. Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, terpasang infus (WIDA 2A glukosa 2,5 % dan
NaCl 0,45% + Diazepam 3 ampul 20 tetes /menit )pada tangan
sebelah kiri kaku dan sulit di gerakan,terdapat luka VL 7x1cm,
saat d beri rangsangan nyeri (terasa nyeri), keadaan luka basah,
ada pengeluaran darah segar, dalam proses granulasi, luka
berwarna merah, membersihkan luka secara aseptik menggunakan
NaCl, perawatan luka setiap hari.
2) Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, pergerakan bebas, oedema tidak ada, reflek
patela positif, jari kaki lengkap tidak ada nyeri
3) Tonus Otot

4 1
4 4
i. Sistem Integumen
1) Kulit
Inspeksi : Kulit tampak kusam, tidak cianosis, terlihat
balutan di kanan kiri.
Palpasi : Turgor kulit baik, suhu 37ᵒC
2) Rambut
Distribusi rambut merata, kulit rambut kotor, rambut rontok.
3) Kuku
 Inspeksi : Sianosis tidak ada, tidak ada pembengkakan, kuku
tampak panjang dan kotor.
Palpasi : CRT ≤ 2 detik.
j. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, dapat menggerakan bola mata ke
segala arah, Konjungtiva merah muda, sclera tidak
ikterik, pupil bulat isokor, reaksi pupil terhadap
cahaya mengecil (miosis), tidak memakai alat bantu
penglihatan,
Palpasi :Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.
k. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen dan tidak ada
lesi.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan,

4. Data Aspek Psikologis

a. Status Emosi
Emosi klien stabil dan klien terlihat tenang.
b. Konsep Diri
1) Body Image :Klien mengatakan tidak ada kekurangan
dalam dirinya.
2) Harga Diri :Klien merasa dirinya berharga, disayangi
oleh keluarganya, terbukti keluarga
kliensaling bergantian menunggu klien di
RS.
3) Ideal Diri :Klien mengatakan ingin segera sembuh dari
sakitnya.
4) Identitas Diri : klien seorang laki-laki.
 c. Kecemasan
Klien mengatakan menerima akan penyakit yang diderita saat ini,
dan akan selalu berusaha untuk bersabar akan kesembuhannya.
d. Interaksi sosial
Klien mampu berinteraksi dengan keluarga dan perawat, terbukti
klien kooperatif terhadap tindakan perawatan dan pengobatan
yang sudah dan akan dilakukan.
5. Data Spritual
Klien mengatakan selama di rumah sakit aktivitas beribadahnya
terganggu, namun klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
6. Pola Aktifitas
a. Nutrisi
Klien mengatakan selama ia sehat nafsu makannya baik,
frekuensi makan sehari 3x1 kali 1 porsi habis dengan jenis
makanan nasi dan tidak ada pantangan. selama sakit klien tidak
mampu mengunyah makanan karena kekakuan mulut (trismus)
dan untuk mengganti nutrisi klien d berikam cairan amino pluid
dengan cara IV.
b. Cairan
1) Intake
Klien mengatakan jenis minuman yang ia konsumsi air putih,
air teh, dan kopi dengan jumlah ±1500-2000 ml / hari. Namun
selama sakit asupan cairan klien d ganti dengan cairan infus
WIDA 2A glukosa 2,5 % dan NaCl 0,45 % + Diazepam 3
ampul 20 tetes /menit
2) Output
Klien mengatakan kebiasaan BAK sebelum sakit ±3-4 kali/hari
selama sakit klien di pasang DC.
- Eliminasi BAB: Sebelum sakit klien terbiasa BAB 1
kali/hari, namun selama sakit ia belum BAB semenjak
masuk rumah sakit.
 - Eliminasi BAK: Klien mengatakan kebiasaan BAK
sebelum sakit ±3-4 kali/hari selama sakit terpasang DC.
c. Istirahat Tidur
Klien mengatakan selama sehat beliau sering begadang,
namun selama sakit beliau sering tidur meskipun sering
terbangun karena nyeri.
d. Aktifitas
Aktifitas klien sebelum sakit beliau sehari-hari bekerja di
proyek bangunan,dan aktifitasnya tidak ada keluhan,
namun selama sakit klien mengeluh kaku seluruh badan
dan lemas.
e. Kebersihan Diri
Selama sehat klien mengatakan frekuensi mandi ±2
kali/hari, dan selalu memotong kukunya 1 kali seminggu,
namun saat sakit beliau belum pernah mandi kuku klien
panjang dan kotor.
f. Mobilisasi
Pergerakan klien sebelum sakit bebas tidak ada keluhan,
namun saat sakit klien sering mengeluh kaku dan lemas
saat bergerak.

7. Pemeriksaan Lab
Hail pemeriksaan laboratorium tanggal 05 Juni 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGY
H01 Hemoglobin 12.9 P: 12-16 L: 14-18 g/dl
H14 Hematokrit 37 P: 35-45 L: 40-50 %
H15 Jml leukosit DWS: 5000 - 10.000
15,400 /mm3
Bayi: 7.000 - 17.000
H22 Jml trombosit 379.000 150.000 - 350.000 /mm3
KARBOHIDRAT
K01Glukosa Sewaktu 99 76-110 mg/dl
FAAL GINJAL
K04Ureum 55 15-45 mg/dl
K05 Kreatinin 0,97 P : 0,5-0,9 : L : 0,7-1,20 mg/dl
ELEKTROLIT
K27A Natrium, NA 152 135-145 mmol/L
K28A Kalium, K 4,5 3,5-5,5 mmol/L
K29A Kalsium, Ca 1,37 1,10-1,40 mmol/L

8. Terapi
Terapi obat yang diberikan dari tanggal 6 - 10 Juni 2016
Jenis Obat Dosis Waktu Cara
Diazepam 2 x 3/ml 08.00 , 21.00 WIB Drip
Ranitidin 2 x 1/ml 08.00 , 20.00 WIB Intravena
Ceftriaxone 1 x 2 gr 08.00 , 20.00 WIB Intravena
Metrodinazole 2 x 100/ ml 08.00 , 20.00 WIB Intravena
Diazepam 2 x 1/ml 08.00 , 20.00 WIB Intravena
B. Analisis Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
2. DS: Ketidakseimbangan Risiko kejang
Keluarga klien mengatakan neurotransmiter otak: berulang
kejang berulang, dialami Asitokolin
selama ± 4 menit, frekuensi
kejang ± 3x selama satu hari
Depolarisasi meningkat
diawali kaku seluruh tubuh,
kejang disertai dengan mata
Kejang secara tiba-tiba
membuka dan tangan fleksi.
DO:
Risiko kejang berulang
Klien tampak bergerak
dengan lemah dan kelelahan.
2 DS: Luka tusuk Infeksi
Klien mengatakan terdapat
luka di sebelah kiri Mengenai kulit
(epidermis/dermis)
DO:
Tampak ada luka tusuk,
Kerusakan jaringan kulit
kondisi luka basah, kotor
dan bau. Luas luka 7x1 cm,
Kerusakan integritas kulit
keadaan luka basah ada
pengeluaran darah segar,
dalam proses granulasi, luka
berwarna merah
Suhu 37°C
Hasil pemeriksaan leukosit
tanggal 05-06-2016 adalah
15,400 mm3
3. DS : Ketidakseimbangan Risiko cidera
Keluarga klien mengatakan neurotransmiter otak
kejang berulang.
Kejang dirasakan tiba-tiba. Asetikolin
DO :
Klien tampak bergerak depolarisasi meningkat
dengan lemah dan kelelahan.
kejang secara tiba-tiba
 risiko cidera
4. DS: Keluarga klien Kurangnya pengetahuan Depisit perawatn
keluarga tentang perawatan
mengatakan bahwa sejak di diri: mandi,
rumah sakit Tn. D belum berpakaian,
Depisit perawatan diri
mandi makan dan
DO: toileting
Klien tampak tidak rapi
Klien tampak mengalami
pengeluaran keringat
berlebih.
Klien tercium bau
Kegiatan sehari-hari selama
sakit dibantu keluarga
Klien mengalami kesulitan
dalam menelan.

C. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1) Risiko tinggi kejang berulang berhubungan dengan penyebaran toksi
clostridium tetani di sistem saraf di otak
DS: Keluarga klien mengatakan kejang berulang, dialami selama ± 4
menit, frekuensi kejang ± 3x selama satu hari diawali kaku seluruh
tubuh, kejang disertai dengan mata membuka dan tangan fleksi.
DO: Klien klien tampak kaku dan tangan sebelah kiri tampak fleksi
2) Infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit akibat luka tusuk
paku, ditandai dengan:
DS : Klien mengatakan terdapat luka tusuk paku di tangan sebelah kiri
DO: Tampak ada luka di tangan sebelah kiri, luas luka 7x1 cm, keadaan
luka basah, ada pengeluaran darah segar, dalam proses granulasi,
luka berwarna merah Hasil pemeriksaan leukosit tanggal 05-06-
2016 adalah 15,400 mm3.
3) Risiko cidera berhubungan dengan aktivitas kejang yang tidak terkontrol
(gangguan keseimbangan) ditandai dengan :
 DS :Keluarga klien mengatakan kejang berulang kejang dirasakan
tiba-tiba.
DO :Klien tampak bergerak dengan lemah dan kelelahan.

4) Defisit perawatan diri mandi, berpakaian, makan dan eliminasi

berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga untuk merawat klien,
ditandai dengan :
DS : Keluarga klien mengatakan bahwa sejak di rumah sakit Tn.D
belum mansdi
DO : Klien tampak tidak rapi, klien tampak mengalami pengeluaran
keringat berlebih.Klien tercium bau, otot rahang kaku.Kegiatan
sehari-hari selama sakit di bantu keluarga, klien mengalami
kesulitan dalam menelan.
 D. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama : Tn. D Ruangan : Ruang V (NURI)
Jenis kelamin : Laki-laki No CM : 16465092
Umur : 48 tahun Diagnosis : Tetanus
Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Risiko tinggi kejang Setelah dilakukan a. Observasi TTV a. Peningkatan suhu Tanggal 07-06- Tanggal 07-06-2016
berulang tindakan keperawatan (suhu tubuh) tiap 4 tubuh dapat 2016 Pukul 13.00
berhubungan dengan selama 3X24 jam tidak jam. mengakibatkan kejang Pukul 11.05 WIB S: Keluarga
penyebaran toksi terjadi kejang kriteria b. Observasi tanda- berulang. Mengobservasi mengatakan kejang
clostridium tetani di hasil : tanda kejang. b. Untuk dapat TTV (suhu tubuh) tidak terjadi.
sistem saraf di otak Klien tidak mengalami c. Kolaborasi menentukan intervensi hasil suhu 37°C
ditandai dengan: kejang pemberian obat anti dengan segera. O: Klien tampak
DS: kejang. c. Mencegah terjadinya rileks dan tidak
Keluarga klien kejang. (Siti nurliani) terlihat tanda-tanda
mengatakan kejang kejang.
berulang, dialami Tanggal 07-06-
selama ± 4 menit, 2016 A: Risiko tinggi
frekuansi kejang ± 4x Pukul 11.10 WIB kejang berulang
selama satu hari Mengobservasi
diawali kaku seluruh Hasil: P: Lanjutkan
tubuh kejang disertai tanda-tanda kejang intervensi.
dengan mata tidak dapat tanda-
membalik dan tangan tanda kejang.
fleksi.
DO:
Klien tampak kaku (Siti nurliani) (Siti nurliani)
dan tangan sebelah
kiri tampak fleksi
 Tanggal 07-06-
2016
Pukul 08.15 WIB
Memberikan obat
anti kejang
Hasil : pemberian
obat diazepam 4
ampul

(Siti nurliani)
2 Infeksi berhubungan Setelah dilakukan a. Cuci tangan a. Cuci tangan upaya Tanggal 07-06- Tanggal 07-06-2016
dengan kerusakan tindakan keperawatan sebelum dan untuk mencegah 2016 Pukul 11.45 WIB
jaringan kulit akibat selama 3x24 jam, sesudah tindakan timbulnya infeksi. Pukul 10.00 WIB.
luka tusuk, ditandai diharapkan luka klien keperawatan. b. Klien mungkin masuk Mencuci tangan S: Klien mengatakan
dengan: membaik dengan b. Observasi tanda- dengan infeksi yang sebelum dan nyaman setelah
DS: kriteria: tanda infeksi dan biasanya lebih sesudah tindakan. lukanya di
klien mengatakan Tidak ada tanda-tanda peradangan seperti mencetuskan keadaan Hasil: bersihkan.
terdapat luka tusuk di infeksi edema, kemerahan, ketoasidosis/dapat Cuci tangan 7
tangan kiri. adanya pus pada mengalamiinfeksi langkah dengan O: Perban klien
DO: luka. nosokomial. bersih tampak bersih
Tampak ada luka di c. Rawat luka dengan c. Merawat luka dengan
tangan kiri, kondisi benar: tekhnik aseptik, dapat Luas luka ada
luka basah, kotor, membersihkan menjaga kontaminasi (Siti nurliani) 7x1cm, keadaan luka
dan bau, luas luka secara aseptik luka dan larutan yang basah, ada
ada 7x1 cm, keadaan menggunakan iriatif akan merusak Tanggal 07-06- pengeluaran darah
luka basah, ada larutan tidak iriatif, granulasi yang timbul, 2016 segar, dalam proses
pengeluaran darah angkat sisa balutan sisa balutan jaringan Pukul 11.00 WIB granulasi.
segar, dalam proses yang menempel nekrosis dapat Melakukan Luka berwarna
granulasi, luka pada luka dan menghambat proses observasi tanda- merah.
berwarna merah neronotomi granulasi. tanda infeksi.
Hasil pemeriksaan jaringan yang mati d. Pemberian antibiotik Hasil:
leukosit tanggal 05- d. Kolaborasi untuk mengurangi Tangan klien teraba
06-2016 adalah pemberian infeksi. panas, dan bengkak.
15,400 mm3. antibiotik. A: Infeksi
Pembalut luka berhubungan dengan
tampak kotor. (Siti nurliani) kerusakan jaringan
kulit akibat luka
Tanggal 07-06- tusuk
2016
Pukul 11.05 WIB P: Lanjutkan
Melakukan intervensi.
perawatan luka
dengan baik dan (Siti nurliani)
benar:
Membersihkan luka
secara aseptik
menggunakan
larutan NaCl,
mengangkat
jaringan yang mati,
dan di akhiri
dengan
menggunakan
betadine.

(Siti nurliani)

Tanggal 07-06-
2016
Pukul 08.30 WIB
Kolaborasi:
Memberikan
therapy obat.
Hasil:
Ranitidi: 1 ampl
 Ceftriaxone: 1 gr
Metrodinazole:
100ml

2 Infeksi berhubungan Setelah dilakukan e. Cuci tangan e. Cuci tangan upaya Tanggal 07-06- Tanggal 07-06-2016
dengan kerusakan tindakan keperawatan sebelum dan untuk mencegah 2016 Pukul 11.45 WIB
jaringan kulit akibat selama 3x24 jam, sesudah tindakan timbulnya infeksi. Pukul 10.00 WIB.
luka tusuk, ditandai diharapkan luka klien keperawatan. f. Klien mungkin masuk Mencuci tangan S: Klien mengatakan
dengan: membaik dengan f. Observasi tanda- dengan infeksi yang sebelum dan nyaman setelah
DS: kriteria: tanda infeksi dan biasanya lebih sesudah tindakan. lukanya di
klien mengatakan Tidak ada tanda-tanda peradangan seperti mencetuskan keadaan Hasil: bersihkan.
terdapat luka tusuk di infeksi edema, kemerahan, ketoasidosis/dapat Cuci tangan 7
tangan sebelah kiri. adanya pus pada mengalamiinfeksi langkah dengan O: Perban klien
DO: luka. nosokomial. bersih tampak bersih
Tampak ada luka di g. Rawat luka dengan g. Merawat luka dengan
tangan sebelah kiri, benar: tekhnik aseptik, dapat (Siti nurliani) Luas luka ada
kondisi luka basah, membersihkan menjaga kontaminasi 7x1cm, keadaan luka
kotor, dan bau, luas secara aseptik luka dan larutan yang Tanggal 07-06- basah, ada
luka ada 7x1 cm, menggunakan iriatif akan merusak 2016 pengeluaran darah
keadaan luka basah, larutan tidak iriatif, granulasi yang timbul, Pukul 11.00 WIB segar, dalam proses
ada pengeluaran angkat sisa balutan sisa balutan jaringan Melakukan granulasi.
darah segar, dalam yang menempel nekrosis dapat observasi tanda- Luka berwarna
proses granulasi, luka pada luka dan menghambat proses tanda infeksi. merah.
berwarna merah neronotomi granulasi. Hasil:
Hasil pemeriksaan jaringan yang mati h. Pemberian antibiotik Tangan klien teraba
leukosit tanggal 05- h. Kolaborasi untuk mengurangi panas, dan bengkak.
06-2016 adalah pemberian infeksi.
15,400 mm3. antibiotik. A: Infeksi
Pembalut luka (Siti nurliani) berhubungan dengan
tampak kotor. Tanggal 07-06- kerusakan jaringan
2016 kulit akibat luka
Pukul 11.05 WIB tusuk
Melakukan
perawatan luka P: Lanjutkan
 dengan baik dan intervensi.
benar:
Membersihkan luka
secara aseptik (Siti nurliani)
menggunakan
larutan NaCl,
mengangkat
jaringan yang mati,
dan di akhiri
dengan
menggunakan
betadine.

(Siti nurliani)

Tanggal 07-06-
2016
Pukul 08.30 WIB
Kolaborasi:
Memberikan
therapy obat.
Hasil:
Ranitidi: 1 ampl
Ceftriaxone: 1 gr
Metrodinazole:
100ml

3 Risiko cidera Setelah dilakukan a. Kaji keluarga apa a. Mengidentifikasi Tanggal 07-06- Tanggal 07-06-2016
berhubungan dengan tindakan keperawatan saja yang pencetus 2016 Pukul 13.20 WIB
aktivitas kejang yang selama dilakukan menyebabkan terjadinya kejang Pukul 13.05 WIB S: keluarga klien
tidak terkontrol tindakan keperawatan klien kejang b. Mencegah Mengkaji apa saja mengatakan tidak
(gangguan 3X24 jam diharapkan b. Motivasi dan terjadinya cidera yang bisa terjadi kejang dan
keseimbangan pasien tidak mengalami didiskusikan saat kejang menyebabkan klien cidera.
)ditandai dengan: cidera kriteria hasil: bersama keluarga c. Mencegah kejang dialami
DS: Tidak mengalami cidera untuk menjaga terjadinya secara tiba-tiba. O: Klien tampak
Keluaraga klien Pasien dalam pasien. cidera/jatuh masih lemah dan
mengatakan kejang pengawasan keluarga. c. Beritahu keluarga tidak cidera
berulang untuk (Siti nurliani)
Kejang dirasakn / menjauhkan A: Masih belum
dialami secara tiba- benda-benda teratasi
tiba. yang berbahaya Tanggal 07-06-
DO: didekat pasien. 2016 P: Lanjutkan
Klien tampak kaku - Pasang Pukul 13.10 WIB intervensi.
dan tangan sebelah penghalang Memotivasi
kiri tampak fleksi tempat tidur keluarga u/ menjaga
pasien.
Hasi:
Keluarga paham
dengan apa yang
dianjurkan perawat.

(Siti nurliani)

Tanggal 07-06-
2016
Pukul 13.15 WIB
Memberi tahu
kleluarga
u/menjauhkan
benda-benda yang
berbahaya.
Hasil:
Keluarga paham
dengan apa yang
diberitahu
 (Siti nurliani)

Tanggal 07-06-
2016
Pukul 13.20 WIB
Memasang
penghalang tempat
tidur hasil:
Pasien terlindung
dari risiko jatuh.

(Siti nurliani)
4 Defisit perawatan Setelah dilakukan a. Fasilitas dan bantu a. Agar keluarga menjadi Tanggal 07-06- Tanggal 07-06-2016
diri mandi, tindakan keperawatan keluarga dalam termotivasi dalam 2016 Pukul 10.00 WIB
berpakaian, makan selama 2x24 jam melakukan melakukan personal Pukul 07.15
dan elimnasi personal hygiene klien personal hygine. hygiene. Membantu S: Klien merasa
berhubungan dengn terpenuhi dengan b. Memotivasi perawatan nyaman dan senag.
ketidak mampuan kriteria: keluarga untuk kebersihan diri
keluarga untuk Keluarga klien mampu terus membantu (mandi) sesuai Keluarga
merawat klien, melakukan aktivitas kebutuhan kebutuhan klien mengatakan siap
ditandai dengan: perawatn diri Tn. D perawatan diri akan membantu
DS: seperti mandi/ klien. (Siti nurliani) pemenuhan
Keluarga klien membersihkan diri, kebutuhan klien
mengatakan bahwa berpakain,makan minum,
sejak di rumah sakit BAK dan BAB Tanggal 07-06- O: Klien terlihat
Tn.D belum mandi 2016 bersih, rapih dan
DO: Pukul 09.00 WIB harum.
Klien tampak tidak Memotivasi pada
rapih klien dan keluarga Keluarga klien
Klien tampak untuk terus saling tampak bersemangat
mengalami membantu dalam untuk melakukan
pengeluan keringat melakukan perawatan diri pada
berlebih. perawatan diri pada Tn.D
Klien terasa bau Tn. D.
Otot rahang kaku, A: Defisit perawatan
kegiatan sehari-hari diri
selama sakit di bantu mandi,berpakaian,
keluarga makan dan eliminasi
Nervus IX,X berhubungan dengan
(gastrofaringeal, ketidakmampuan
vagus): klien keluarga untuk
mengalami kesulitan merawat klien.
dalam menelan,
Nervus XI P: Lanjutkan
(assesorius): klien intervensi
tidak dapat
menggerakan bahu,
sulit menggerakan
leher (kaku) dan
tidak mampu
memutar kepala
dengan baik, klien
mengalami kaku
kuduk: terbukti klien
tak mampu
memfleksikan leher
ke lateral.
Tanda brudzinki 1
dan 2 negatif: klien
tak mampu
memfleksikan leher
sampai lutut dan tak
mampu
memfleksikan
tungkai persendian
panggul.