SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Responden

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Chusnur Rofikhoh

NIM : 010114a017

Program Studi : S1 Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo

Bermaksut akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Pemberian ASI Eksklusif
dan Kebiasaan Merokok keluarga dengan Kejadian Pneumonia Pada Anak Usia 7 Bulan
Sampai 5 Tahun Di Wilayah Kerja Puskesmas Bergas”
Penelitian ini tidak menimbulakan akibat yang merugikan bagi responden. Semua informasi
dari hasil penelitian akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk kepentingan
penelitian. Jika saudara/i bersedia, saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar
persetujuan yang saya lampirkan.

Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Chusnur rofikhoh
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(informed Consent)

Saya yang bertandatangan dibawah ini bersedia menjadi responden setelah diberikan
penjelasan dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti yaitu:

Nama : Chusnur Rofikhoh

NIM : 010114a017

Judul : Hubungan Pemberian ASI Eksklusif dan Kebiasaan Merokok Pada Orang
Tua dengan Kejadian Pneumonia Pada Anak Usia 7 Bulan Sampai 5 Tahun Di Wilayah Kerja
Puskesmas Bergas

Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya sebagai responden, oleh
sebab itu saya bersedia menjadi responden.

Ungaran, Juli 2018

Responden

( )