Anda di halaman 1dari 56

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
World Health Organization (WHO) mendefinisikan bahwa stroke
merupakan gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh
penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain. Stroke termasuk
penyakit serebrovaskuler yang terjadi karena berkurangnya aliran darah
dan oksigen ke otak, penyebabnya terjadi karena sumbatan, penyempitan,
dan pecahnya pembuluh darah (Pudiastuti, 2011). World Health
Organization (WHO) mendefinisikan bahwa stroke merupakan gejala-
gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit
pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain. Stroke termasuk penyakit
serebrovaskuler yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen
ke otak, penyebabnya terjadi karena sumbatan, penyempitan, dan
pecahnya pembuluh darah (Pudiastuti, 2011).
Prevalensi (angka kejadian) stroke di Indonesia delapan per seribu
penduduk atau 0,8%. Sebagai perbandingan, prevalensi stroke di Amerika
Serikat adalah 3,4% per 100 ribu penduduk, di Singapura 55 per 100 ribu
penduduk dan di Thailand 11 per 100 ribu penduduk. Dari jumlah total
penderita stroke di Indonesia, sekitar 2,5 persen atau 250 ribu orang
meninggal dunia dan sisanya cacat ringan maupun berat. Pada 2020 2
mendatang diperkirakan 7,6 juta orang akan meninggal karena stroke
(YSI, 2010).
Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi syaraf
lokal dan/atau global, muncul mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan
fungsi syaraf pada stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
non traumatik. Gangguan syaraf tersebut menimbulkan gejala antara lain:
kelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak
jelas (pelo), mungkin perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan
lain-lain (Riskesdas, 2013). Stroke melibatkan onset mendadak defisit
neurologis fokal yang berlangsung setidaknya 24 jam dan diduga berasal
dari pembuluh darah. Stroke bisa berupa iskemik atau hemoragik (Dipiro
et al., 2014).
Perdarahan intraserebral menyebabkan 10-15% kasus serangan
stroke pertama kalinya, dengan angka kematian selama 30 hari dari 35%
menjadi 52% dimana setengah dari angka kematian tersebut terjadi dalam
2 hari pertama. Dalam suatu penelitian pada 1041 kasus ICH, didapatkan
50% pada lokasi yang dalam, 35% lobar, 10% cerebelar, dan 6% pada otak
(Broederick et al, 2007).

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis merumuskan laporan
tentang stroke hemoragik

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui tentang stroke hemoragik
2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui definisi stroke hemoragik
b. Untuk mengetahui penyebab stroke hemoragik
c. Untuk mengetahui manifestasi klinis stroke hemoragik
d. Untuk mengetahui patofisiologi stroke hemoragik
e. Untuk mengetahui penatalaksanaan dan pemeriksaan penunjang
stroke hemoragik
f. Untuk mengkaji kasus dengan stroke hemoragik
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Stroke adalah istilah yang menggambarkan perubahan neurologis


yang di sebabkan oleh adanya gangguan suplai darah kebagian otak.
Stroke hemoragik adalah jenis stroke yang dikarenakan adanya perdarahan
di dalam jaringan otak atau ruang subarakhnoid (Black & Hawks, 2014).

Menurut Junaidi, (2011) stroke adalah suatu gangguan fungsional


otak yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara
cepat (dalam beberapa jam) dengan tanda dan gejala klinis baik fokal
maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, disebabkan oleh
terhambatnya aliran darah ke otak karena perdarahan (stroke hemoragik)
ataupun sumbatan (stroke iskemik) dengan gejala dan tanda sesuai bagian
otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat,
atau kematian.

B. Etiologi

Perdarahan intraserebral meliputi hematoma epidural, hematoma


subdural, perdarahan subaraknoid (SAH), perdarahan intraventrikular
(IVH), transformasi hemoragik dari stroke iskemik (HT), perdarahan vena
dari vena kortikal atau trombosis sinus dan perdarahan intraserebral.

Perdarahan intraserebral dapat di sebabkan oleh :

1. Ruftur arteriosklerosis, perdarahan primer atau sekunder dari tumor


otak

2. Hipertensi

3. Ruftur aneurisma
4. Infeksi : septik embolisme, myotik aneurisma, penyakit inflamasi pada
arteri dan vena, acute necrotizing haemorrhagic encephalitis, herpes
simpleks ensefalitis.

5. Hiperkoagulasi, kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik,


ITP, gangguan fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti
koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia.

6. Amiloidosis arteri

7. Obat vasopressor, kokain, diseksi arteri vertebral.

Selain penyebab di atas terdapat faktor risiko yang dapat


meningkatkan terjadinya stroke yang dapat dimodifikasi yaitu penyakit
kardiovaskular, arterial fibrilasi, diabetes mellitus mengakibatkan
perubahan maksrovaskuler, pola hidup seperti hiperlipidemia, merokok,
konsumsi alkohol berlebih, penggunaan kokain, dan kegemukan.(Black &
Hawks, 2014). Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti usia
(50-60 tahun keatas), akibat penyakit herediter, jenis kelamin (pria
memiliki kecenderungan lebih besar untuk terkena stroke pada usia
dewasa awal dibandingkan dengan wanita dengan perbandingan 2:1),
ras/etnis dimana insiden stroke lebih tinggi pada orang berkulit hitam
daripada berkulit putih.

C. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis stroke hemoragik terjadi sangat cepat (dalam hitungan


menit sampai beberapa jam) yang berupa :

1. Sakit kepala di bagian belakang leher

2. Vertigo

3. Kehilangan kesadaran karena hipotensi (sinkop)

4. Parastesia

5. Paralisis sementara
6. Epistaksis

7. Perdarahan retina

D. Patofisiologi

Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri


penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan
berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa
anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan
adanya hipertensi kronik, sehingga terjadi aneurisma kecil-kecil dengan
diameter 1 mm sepanjang arteri penetrans.
Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan
pecahnya aneurisme ini, menyebabkan perdarahan dalam parenkim otak yang
bisa mendorong struktur otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat
masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial.
Perdarahan intracranial dapat disebabkan juga oleh karena ruptur arteri
serebri, ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid,
sehingga jaringanyang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini
sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme
pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh
hemisfer otak dan sirkulus hillis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya
akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat
membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka
bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga.
Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh
astrosit dan kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga
tadi. Akhirnya rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami
proliferasi (Sylvia & Lorraine, 2006). Perdarahan subaraknoid sering
dikaitkan dengan pecahnya aneurisma.Kebanyakan aneurisma mengenai
sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah
kemungkinan terjadinya ruptur, dan sering terdapat lebihdari satu aneurisma.
gangguan neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan.Pembuluh
yang mengalami gangguan biasanya arteri yang menembus otak
seperticabang lentikulostriata dari arteri serebri media yang memperdarahi
sebagian dari /ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna.
Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat cepat dan
konstan, berlangsung beberapa menit, beberapa jam, bahkan beberapa
hari.Gambaran klinis yang sering terjadi antara lain: sakit kepala berat, leher
bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang 90%
menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan besar
dan atau letak dekat ventrikel%, dari semua pasien ini 70-75% akan
meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya
perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan
penekanan mesensefalon, atau mungkin disebabkankarena perembasan darah
ke pusat (Smletzer & Bare, 2001).
Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer
serebrimasih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala*gejala klinis
yang nyata.Sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak 0 ml
saja sudah dapat mengakibatkan kematian. Bila perdarahan serebri akibat
aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda (Black & Hwak, 2014)
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam
arteri-arteri yang membentuk sirkulus willisi : arteria karotis interna dan
sistemvertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Apabila aliran darah ke
jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau
kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri
menyebabkan infark di daerahotak yang diperdarahi oleh arteri tersebut
Mungkin terdapat sirkulasi kolateral yangmemadai di daerah tersebut.
Dapat juga karena keadaan penyakit pada pembuluhdarah itu sendiri seperti
aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan
terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan statusaliran darah
misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat
bekuan atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam
jaringan otak.(Sylvia A Price dan Wilson, 2006).
E. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium : darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan


serebrospinal,analisa gas darah, biokimia darah, elektolit.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan
juga untuk memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan
adanyainfark.
3. Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasi penyakit arteriovena
( masalah sistem arteri karotis ) .
4. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
5. MRI (magnetic resonance imaging) : menunjukan daerah yang
mengalami infark, hemoragik
6. MRI-DWI (diffusion-weigthed imaging ) dan perfusion imaging/PI
7. EEG ( elektroensefalogram ) : memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.
8. Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pinealdaerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi
karotis interna terdapat pada trombosit serebral ; klasifikasi parsial
dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid
9. EKG ; untuk mmengetahui adanya fibrilasi atrium
10. Echocardigram ; untuk mmengetahui adanya emboli udara
11. Carotid duplex scanning; untuk mmengetahui adanya
stenosis/sumbatan pada arteri carotis imaging (Black & Hwak, 2014).
F. Penatalaksanaan

Manajemen medis dari stroke hemoragik yaitu :

1. Diagnosis dini dengan menggunakan NIHSS (National Institutes Of


Health Stroke Scale) atau Acute Quick Screen ; score 5 dari 42
mengindikasikan stroke minor
2. Mempertahankan oksigenasi

3. Memperbaiki aliran darah serebral

4. Pencegajan komplikasi

5. Observasi ketat tekanan darah, tanda-tanda vital dan pemeriksaan


neurologis ; mendeteksi perdarahan intrakranial, mencegah hipoperfusi
serebral

6. Pemberian terapi plasma beku segar dengan fibrinogen atau


cryoprecipitate untuk memperbaiki koagulopati

7. Posisi kepala dan badan atas 20 - 30 derajat, posisi miring apabila


muntahdan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

8. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan oksigen sesuai kebutuhan.

9. Bed rest

10. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia.

11. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

12. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu kateterisasi.

13. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonok.

14. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction berlebih
yang dapat meningkatkan TIK.

15. Nutrisi peroral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. apabila
kesadaranmenurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang
NGT.

16. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat


neuroprotektor, antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic,
antihipertensi, dan tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
17. Pengobatan konservatif, pada percobaan vasodilator mampu
meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi belum terbukti demikian
pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh ditempat lain
ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada
pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam
nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis
ternyata pengobatan berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin,
asetazolamid, papaverin intraarteri.

18. Pembedahan, Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki


peredaran darah otak.Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali
juga menderita beberapa penyulitseperti hipertensi, diabetes dan
penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan
anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasiyang
baik dapat dipertahankan.

G. Asuhan keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal
pengkajiandiambil.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalahkelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejalakelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat
kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan
perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,
anemia,riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat- obat
adiktif, kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penggunaan obatkontrasepsi oral.
Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian daririwayat
penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkajilebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
f. Riwayat psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas
mengenaistatus emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam
keluarga ataupun dalammasyarakat. Apakah ada dampak yang timbul
pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecemasan, rasa
cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara
optimal, dan pandangan terhadap dirinya yangsalah (gangguan citra
tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesulitanuntuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi
dan konsepdiri menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola
penanganan stres, klien biasanya mengalami kesulitan untuk
memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi. Dalam pola tata nilai dan kepercayaan, klien
biasanya jarang melakukan ibadah spritual karenatingkah laku yang
tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satusisi tubuh.
g. Pemeriksaan Fisik
1) Rambut dan hygiene kepala
2) Mata:buta,kehilangan daya lihat
3) Hidung,simetris ki-ka adanya gangguan
4) Leher
5) Dada
- I: simetris ki-ka
- P: premitus
- P: sonor
- A: ronchi(6)
6) Abdomen
- I: perut acites
- P :hepart dan lien tidak teraba
- P :Thympani
- A :Bising usus (+)
7) Genito urinaria: dekontaminasi,anuria
8) Ekstramitas: kelemahan,kelumpuhan
9) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis
a) Tingkat Kesadaran
Kualitatif adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat
kewasapadaan.
- Composmentis → dasar akan diri dan punya orientasi penuh
- Apatis → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan
mengantuk
- Latargie → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan
mengantuk
- Delirium → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal
aktifitas psikomotor → gaduh gelisah
- Samnolen → keadaan pasien yang selalu mw tidur →
diransang bangun lalu tidur kembali
- Koma → kesadaran yang hilang sama sekali
Kuantitatif, dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS)
Respon membuka mata ( E = Eye )
- Spontan (4)
- Dengan perintah (3)
- Dengan nyeri (2)
- Tidak berespon (1)
Respon Verbal ( V= Verbal )
- Berorientasi (5)
- Bicara membingungkan (4)
- Kata-kata tidak tepat (3)
- Suara tidak dapat dimengerti (2)
- Tidak ada respons (1)
Respon Motorik (M= Motorik )
- Dengan perintah (6)
- Melokalisasi nyeri (5)
- Menarik area yang nyeri (4)
- Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
- Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)
- Tidak berespon (1)
h. Pemeriksaaan Nervus Cranialisi.
Test nervus I (Olfactory)
Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan
minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal
seperti sabun, tembakau,kopi dan sebagainya. Bandingkan
dengan hidung bagian kiri dan kanan.
Test nervus II ( Optikus)
Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas
visual, tutupsatu mata klien kemudian suruh baca dua
baris di koran, ulangi untuksatunya. Test lapang pandang,
klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan,klien
memandang hidung pemeriksa yang memegang pena
warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut,
informasikan agar klien langsungmemberitahu klien
melihat benda tersebut.
Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan
Abducens); Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi
pupil mata (N III).
Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap
cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai
menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu
mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena
sinar.
Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek
kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek
kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata,
diplopia, nistagmus.
Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah
kiri dan kanan tanpa menengok.
Test nervus V (Trigeminus); Fungsi sensasi, caranya :
dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas
dan bawah. Refleks kornea langsung maka gerakan
mengedip sisi lateral. Refleks kornea consensual maka
gerakan mengedip kontra-lateral. Usap pula dengan
pilihan kapas pada maxilla dan mandibuladengan mata
klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakanadanya
sentuhan. Fungsi motorik, caranya : klien disuruh
mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot
temporal dan masseter.
Test nervus VII (Facialis); Fungsi sensasi, kaji sensasi
rasa bagian anterior lidah, terhadapasam, manis, asin
pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan
kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya
karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
Otonom, lakrimasi dan salvias
Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara
meminta klienuntuk: tersenyum, mengerutkan dahi,
menutup mata sementara pemeriksa berusaha
membukanya.
Test nervus VIII (Acustikus)
Fungsi sensoris : Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup
satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain,
atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta
berjalanlurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X
(Vagus); N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3
posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula
dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX
mempersarafi M. Salivarius inferior. N X,mempersarafi
organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum
lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.
Test nervus XI (Accessorius); Klien disuruh menoleh
kesamping melawan tahanan. Apakah Sterno-
cledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian
palpasikekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan
pemeriksa berusahamenahan test otot trapezius.
Nervus XII (Hypoglosus); Mengkaji gerakan lidah saat
bicara dan menelan
Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris /
deviasi)Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan
memasukkan dengan cepatdan minta untuk menggerakkan
ke kiri dan ke kanan.

i. Menilai Kekuatan Otot


Kaji cara berjalan dan keseimbanganObservasi cara
berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi
gerakantangan, tubuh kaki.
Periksa tonus otot dan kekuatan
Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka
dari 0-5
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh
total
1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan
gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan
tahanan pemeriksa
4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi
kekuatannya berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal
j. Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir.
Klien biasanya dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi
klien tidak memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan
menggunakan skala 0- 4
0 = tidak ada respon
1 = Berkurang (+)
2 = Normal (++)
3 = Lebih dari normal (+++)
4 = Hiperaktif (++++)
Reflek Fisiologis
Reflek Tendon
Reflek patella
Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi
kurang lebih dari 30º tendon patella (ditengah-tengah
patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan reflek
hamer. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris
yaitu ekstensi dari lutut.
Reflek Bisep
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90º
supinasi dan lengan bawah ditopang ada atas (meja
periksa) jari periksa ditempatkan pada tendon bisep (diatas
lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer.
Normal jika ada kontraksi otot biceps, sedikit meningkat
bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif maka akan
tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.
Reflek trisep
Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul
dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2
cm diatas olekronon) respon yang normal adalah kontraksi
otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan
hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut
menyebar keatas sampai ke otot - otot bahu.
Reflek Achiles
Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan
pemeriksaan reflek ini kaki yang diperiksa
diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral lateral.
Tendon achiles dipukul dengan reflek hamer,respon
normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
Reflek Patologis
Babinski; merupakan reflek yang paling penting ia hanya
dijumpai pada penyakit traktus kortikospital. Untuk
melakukan tes ini, goreslahkuat-kuat bagian lateral telapak
kaki bagian lateral telapak kaki dari tumit ke arah jari
kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki.
Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan
dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar,klau normalnya
adalah fleksi plantar pada semua jari kaki. Cara lain untuk
membangkitkan rangsangan babinski:
Cara chaddock, rangsang diberikan dengan jalan
menggores bagian lateralmaleolus hasil positif bila
gerakan dorsoekstensi dari ibu jari dan gerakan abduksi
dari jari-jari lainnya.
Cara Gordon, memencet ( mencubit) otot betis
Cara Oppenheim, mengurut dengan kuat tibia dan otot
tibialis anterior arah mengurut kebawah (distal)
Cara Gonda, memencet (menekan) satu jari kaki dan
kemudian melepaskannya sekonyong koyong.
Rangsangan Meningeal, untuk mengetahui rangsangan
selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan
pemeriksaan
Kaku kuduk, bila leher di tekuk secara pasif terdapat
tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada
Kaku kuduk positif (+)
Tanda Brudzunsky I, letakkan satu tangan pemeriksa di
bawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk
mencegah badan tidak terangkat.Kemudian kepala klien
difleksikan kedada secara pasif.Brudzinsky I positif (+)
Tanda Brudzinsky II, tanda brudzinsky II positif (+) bila
fleksi klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti
oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
Tanda Kerniq, fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba
meluruskan tungkai bawah padasendi lutut normal-,bila
tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai
atas.Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan
rasa sakit tebila ekstensilutut pasif akan menyebabkan rasa
7sakit terhadap hambatan.
Test Lasegue, fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang
lurus akan menimbulkan nyerisepanjang Mischiadicus.

2. Analisa data

N
SYMPTOM ETIOLOGI
O PROBLEM
1 DS : - Ruftur arteriosklerosis, Gangguan perfusi
perdarahan primer atau sekunder serebral
- Klien mengeluh pusing dari tumor otak
- Klien mengeluh nyeri kepala - Ruftur aneurisma
DO :
- Status mental: koma Perdarahan dalam parenkim otak
- letargi, apatis, menyerang
kelemahan Gangguan metabolisme di otak
- Wajah: paralisis/parese Penuruan suplai darah dan O2 ke
- Pupil an isokor, reflek cahaya (-) otak
- sakit kepala berat
- leher bagian belakang kaku
Penurunan kesadaran

Gangguan perfusi serebral

2 DS : - Ruftur arteriosklerosis, Kerusakan


Klien mengeluh tidak dapat perdarahan primer atau sekunder mobilitas fisik
dari tumor otak
menggerakan anggota gerak
(tangan/kaki) - Ruftur aneurisma

DO :
- kekuatan otot menurun
- hemiplegi Perdarahan dalam parenkim otak

- Rentang gerak (ROM)


menurun
Gangguan metabolisme di otak
- Kekakuan sendi
Penuruan suplai darah dan O2 ke
- Gerakan terbatas
otak
- Fisik lemah

Penurunan kesadaran

Gangguan perfusi serebral

Penigkatan TIK : A. vertebrata


Basiliaris

Disfungsi N.XI

Kelemahan anggota gerak

Kerusakan mobilitas fisik

3 DS :- - Ruftur arteriosklerosis, Gangguan


DO : perdarahan primer atau sekunder komunikasi verbal
dari tumor otak
- Afasia
- Berbicara tidak jelas - Ruftur aneurisma
- Mulut asimetris
- Menunjukan respon yang tidak
sesuai Perdarahan dalam parenkim otak

- Pelo
- Gagap
Kerusakan pada Nervus XII:
- Tidak ada kontak mata
gerakan lidah saat bicara dan
menelan

Kehilangan fungsi tonus otot


fasialis

Gangguan komunikasi verbal


4 DS :- Perdarahan dalam parenkim otak Resiko gangguan
nutrisi kurang dari
DO : kebutuhan tubuh
- Kerusakan test N IX, N X nervus IX (Glossopharingeal) dan
nervus X (Vagus)
- Klien tidak mampu menelan
- Klien tidak mampu mengunyah Ketida kmampuan menelan

makanan dengan baik Resiko gangguan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh

5 DS : Stroke Defisit perawatan


Klien mengatakan tidak mampu diri
Kerusakan saraf
melakukan aktifitas
DO : Hemiplegi
Hemiplegi
Ketidakmampuan melakukan
Tidak mampu melakukan pergerakan
perawatan diri : mandi, berpakaian,
Defisit perawatan diri
ke toilet
7 DS :- Perdarahan dalam parenkim otak Resiko terjadinya
DO : ketidakefektifan
- Kesadaran mengalmi penurunan Gangguan metabolisme di otak bersihan jalan nafas
Penuruan suplai darah dan O2 ke
- Reflek batuk kurang
otak

Penurunan kesadaran

Ketidakmapuan melakukan batuk


Resiko terjadinya ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
8 DS : - Stroke Resiko gangguan
DO : integritas kulit
Kerusakan saraf
- Imobilisasi
- Kulit area bokong/punggung Hemiplegi

terlihat pucat Ketidakmampuan melakukan


pergerakan

Imobilisasi lama

Vaskularisasi statis

Resiko gangguan integritas kulit

3. Masalah keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan cerebral


b. Gangguan komunikasi verbal
c. Gangguan mobilitas fisik
d. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e. Kurangnya perawatan diri
f. Gangguan persepsi sensori : perabaan
g. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
h. Resiko gangguan integritas kulit

4. Diagnosa keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan


alirandarah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
b. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan
kontrol ototfacial atau oral.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular
d. Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, ke toilet berhubungan
dengan hemiparese/hemiplegi
e. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidak mampuan menelan
f. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan,
imobilisasi.
g. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama.
5. Perencanaan

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


O
1 Gangguan perfusi jaringan Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Posisikan kepala dari tempat tidur 1. Untuk mengurangi edema serebral,
cerebral berhubungan selama 2 x 24 jam, diharapkan perfusi sekitar 300 , letakan kepala pada posisi dan meningkatkan aliran vena (Black
dengan gangguan aliran jaringan otak dapat tercapai secara neutral. & Hawks, 2014)
2. Pertahankan tekanan darah pada 2. Mencegah penurunan perfusi
darah sekunder akibat optimal dengan kriteria hasil :
rentang yang telah di tetapkan tim serebral.
peningkatan tekanan - Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual,
3. Mencegah peningkatan konsumsi
medis
intracranial. kejang
3. Pertahankan suhu pada rentang normal glukosan dan O2 serebral
- TIK < 15 mmHg 4. Minimalkan/gabungkan sesi tindakan. 4. Mengurangi gerakan dan stimulasi
5. Lakukan observasi TD, HR, Suhu,
- CPP 60 -80 mm Hg, yang tidak dibutuhkan
RR,tingkat kesadaran, fungsi motorik, 5. Untuk analisis data terhadap
- GCS stabil /meningkat
perubahan puppil, status oksigenasi kecendengan yang terjadi.
- Pupil isokor, reflek cahaya (+) 6. Untuk mencegah perdarahan ulang
setiap 15 menit (untuk klien tidak
7. CPP adalah refleksi dari BP sistemik
- Tanda-tanda vital normal (nadi : 80-100
stabil) dan 2-4 jam (untuk klien stabil)
dan ICP. Perfusi regional
kali permenit, suhu: 36,5-37,5ºC, 6. Ukur score CPP
7. Anjurkan kepada klien untuk bed rest dipengaruhi oleh autoregulasi di otak,
Pernafasan 12-20 kali permenit, SpO2 >
total dan MAP adalah
95%)
8. Hindari pemasangan alat pengekang dipengaruhi oleh curah jantung dan
9. Anjurkan klien untuk menghindari
denyut jantung (CPP = MAP - ICP).
batuk dan mengejan berlebihan 8. Dapat meningkatkan agitasi dan TIK.
10. Ciptakan lingkungan yang tenang dan 9. Batuk dan mengejan dapat
batasi pengunjunng meningkatkan TIK
11. Berikan penjelasan kepada keluarga 10. Rangsangan aktivitas yang meningkat
klien tentang sebab-sebab peningkatan dapat meningkatkan kenaikan TIK.
11. Keluarga lebih berpartisipasi dalam
TIK dan akibatnya.
12. Kolaborasi dengan tim medis proses penyembuhan
- Berikan obat neuroprotektor - Meningkatkan/mempertahankan
- Terapi oksigen
perfusi serebral.
- Terapi anti hipertensi - Mencegah/menurunkan hipoxia yang
- Terapi pelunak feces
- Obat penyekat Calsium (c;/ akan menyebabkan vasodiltasi
nimodipin) serebral.
- Pemeriksaan AGD - Menstabilkan TD
- Untuk menghindari aktifitas
mengejan saat BAB
- Mengatasi vasospasme sekunder
akibat perdarahan subaracknoid
- Kemugkinan terjadinya asidosis
respiratorik, dimana PH turun dan
PCO2 meningkat
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan keperawatan 3 x 1. Kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi kekuatan/ kelemahan
berhubungan dengan 24 jam diharapkan mobilisasi klien fungsional/luasnya kerusakan awal dan dapat memberikan informasi
kerusakan neuromuscular mengalami peningkatan dengan kriteria dan dengan cara yang teratur. mengenai pemulihan. Bantu dalam
2. Jika tidak ada kontra indikasi, ubah
hasil: pemilihan terhadap intervensi sebab
posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
- Mempertahankan posisi optimal teknik yang berbeda digunakan untuk
miring) dan sebagainya dan jika
(tidak ada kontraktur, footdrop) paralisis spastik dengan flaksid
- Mempertahankan/meningkatkan memungkinkan bisa lebih sering jika 2. Menurunkan risiko terjadinya trauma/
kekuatan dan fungsi bagian tubuh diletakkan dalam posisi bagian yang iskemia jaringan. Daerah yang terkena
yang terserang hemiparesis dan terganggu. mengalami perburukan/sirkulasi yang
3. Mulailah melakukan latihan rentang
hemiplagia. gerak aktif dan pasif pada semua lebih jelek dan menurunkan sensasii
- Mempertahankan perilaku yang
ekstremitas saat masuk. Anjurkan dan lebih besar menimbulkan
memungkinkan adanya aktivitas.
melakukan latihan sepeti latihan kerusakan pada kulit/ dekubitus
3. Meminimalkan atrofi otot,
quadrisep /gluteal, meremas bola
meningkatkan sirkulasi, membantu
karet, melebarkan jari-jari
mencegah kontraktur. Menurunkan
kaki/telapak.
4. Anjurkan pasien untuk membantu risiko terjadinya hiperkalsiuria dan
pergerakan dan latihan dengan osteoporosis jika masalah utamanya
menggunakan ekstremitas yang tidak adalah perdarahan. Catatan: Stimulasi
sakit untuk menyokong/menggerakkan yang berlebihan dapat menjadi
daerah tubuh yang mengalami pencetus adanya perdarahan berulang
4. Mungkin diperlukan untuk
kelemahan.
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi menghilangkan spastisitas
secara aktif, latiahn resistif, dan padaekstremitas yang terganggu
ambualsi pasien
3 Gangguan komunikasi Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti 1. Membantu menentukan daerah dan
verbal berhubungan selama 2x24 jam diharapkan kerusakan pasien tidak tampak memahami derajat kerusakan serebral yang
dengan kehilangan kontrol komunikasi verbal klien dapat teratasi kataatau mengalami kesulitan terjadi dan kesulitan pasien dalam
ototfacial atau oral. dengan kriteria hasil : berbicara atau membuat pengertian beberapa atau seluruh tahap proses
- klien dapat menerima pesan-pesan sendiri komunikasi. Pasien mungkin
2. Perhatikan kesalahan dalam
melalui metode alternatif (mis; mempunyai kesulitan memahami
komunikasi dan berikan umpan balik
komunikasi tertulis, bahasa isyarat, bicara kata yang diucapkan; mengucapkan
3. Berikan metode komunikasi
dengan jelas pada telinga yang baik). kata-kata dengan benar; atau
alternative, seperti menulis di papan
- Memperlihatkan suatu peningkatan mengalami kerusakan pada kedua
kemampuan berkomunikasi. tulis,gambar. Berikan petunjuk visual daerah tersebut.
2. Pasien mungkin kehilangan
- Meningkatkan kemampuan untuk (gerakan tangan, gambar-
kemampuan untuk memantau ucapan
mengerti. gambar,daftar kebutuhan,
yang keluar dan tidak menyadari
- Mengatakan penurunan frustrasi dalam demonstrasi).
4. Katakan secara langsung dengan bahwa komunikasi yang
berkomunikasi.
pasien, bicara perlahan, dan dengan diucapkannya tidak nyata. Umpan
- Mampu berbicara yang koheren.
tenang. Gunakan pertanyaan terbuka balik membantu pasien
- Mampu menyusun kata - kata/ kalimat.
dengan jawaban “ya/tidak,” merealisasikan kenapa pemberi
selanjutnya kembangkan pada asuhan tidak mengerti/berespon
pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dan memberikan kesempatan
sesuaidengan respons pasien. untuk mengklarifikasikan isi/makna
5. Kolaborasi : Konsultasikan
yang terkandung dalam ucapannya
dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara 3. Memberikan komunikasi tentang
kebutuhan
berdasarkankeadaan/deficit yang
mendasarinya.
4. Menurunkan kebingungan/ ansietas
selama proses komunikasi dan
berespons pada informasi yang lebih
banyak pada satuwaktu tertentu.
Sebagai proses latihan kembali untuk
lebih mengembangkan komunikasi
lebih lanjut dan lebih kompleks akan
menstimulasi memori dan dapat
meningkatkan asosiasi ide/kata.
4 Kurangnya perawatan diri Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Kaji kemampuan Tk. Kekurangan 1. Membantu mengantisipasi
berhubungan dengan selama 2x24 jam diharapkan kerusakan dengan menggunakan skala (0-4) pemenuhan kebutuhan secara
2. Berikan bantuan sesuai kebutuhan
hemiparese/hemiplegi. komunikasi verbal klien dapat teratasi individual
3. Berikan waktu yang cukup untuk klien
2. Menjaga harga diri, mencegah
dengan kriteria hasil :
dalam menyelesaikan tugasnya,
tingkat ketergantungan
- Mampu melakukan perawatan diri
dekatkan penempatan alat pribadi. 3. Perwujudan empati
sesuai kemampuan 4. Berikan pujian atau umpan balik 4. Meningkatkan perasaan makna diri
- Kebutuhan ADL terpenuhi.
positif terhadap keberhasilan dalam
menyelesaikan tugasnya
5 Resiko gangguan nutrisi Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 1. Timbang berat badan 1. Indikator status nutrisi
2. Tentukan status gizi, jumlah kalori dan 2. Untuk keadekuatan nutrisi
kurang dari kebutuhan 24 jam di harapkan masalah teratasi
3. Meningkatkan kenyamanan mulut
jenis nutrisi yang dibutuhkan
tubuh berhubungan dengan kriteria hasil : 4. Menganalisis adanya kecenderungan
3. Lakukan atau bantu pasien melakukan
dengan ketidakmampuan - Toleransi nutrisi baik toleransi terhadap asupan nutrisi
perawatan mulut sebelum makan
5. Paralisis saraf N. glosofaringeal
menelan - Mual muntah tidak ada. 4. Lakukan retensi sebelum pemberian
6. Nutrisi yang sesuai penyakit
- Mual tidak ada/berkurang nutrisi enteral 7. Mengurangi mual
5. Pasang NGT jika ada indikasi
- Berat badan stabil, IMT dalam batas Kolaborasi
normal (18,5 - 25) 6. Pemberien diet jantung
7. pemberian antiemetik
6 Resiko terjadinya Setelah dilakukan perawatan selama 1 x 1. Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi 1. Penurunan bunyi nafas dapat
nafas, kecepatan, irama dan kedalaman menunjukkan akumulasi sekret /
ketidakefektifan bersihan 24 jam di harapkan masalah teratasi
dan penggunaan otot aksesori. ketidakmampuan untuk
jalan nafas yang dengan kriteria hasil : 2. Catat kemampuan mengeluarkan membersihkan jalan nafas yang
mukosa / batuk efektif, catat karakter, dapat menimbulkan penggunaan otot
berhubungan dengan - Jalan napas pasten
jumlah sputum, adanya hemoptisis. aksesori pernafasan dan peningkatan
menurunnya refleks batuk - RR : 12-20 X/menit 3. Berikan pasien posisi semi / fowler kerja pernafasan.
tinggi. Bantu pasien utnuk batuk dan 2. Pengeluaran sulit bisa sekret sangat
dan menelan, imobilisasi. - Klien mampu melakukan batuk latihan nafas dalam. tebal (misal : efek infeksi dan / tidak
- Tidak terdengar suara napas tambahan 4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, adekuat hidrasi). Sputunm berdarah
penghisapan sesuai keperluan. kental atau darah cerah diakibatkan
(ronchi/crakel)
5. Pertahankan masukan cairan oleh kerusakan (kavitasi paru) atau
sedikitnya 2500 ml / hari kecuali luka bronkial dan dapat memerlukan
kontra indikasi. evaluasi / intervensi lanjut.
3. Posisi membantu memaksimalkan
ekpansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan. Ventilasi maksimal
membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke
dalam jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.
4. Mencegah obstruksi / aspirasi,
penghisapan dapat diperlukan bila
pasien tak mampu mengeluarkan
sekret.
5. Pemasukan tinggi cairan membantu
untuk mengencerkan sekret,
membuatnya mudah dikeluarkan.
7 Resiko gangguan Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 1. Lakukan mobilisasi setiap 2 jam 1. Posisi statis akan meningkatkan
integritas kulit 24 jam di harapkan masalah teratasi (mrirng kiti/kanan) j tekanan terhadap jaringan kulit
2. Pertahakan kebersiham klien 2. Mencegah ainvasi bakteri
berhubungan dengan tirah dengan kriteria hasil :
3. Atur permukaan kasur/ linen tidak 3. Mencegah iritasi kulit
baring lama. - Integritas kulit utuh
berkerut dan bertekstur lembut
- Tidak ada iritasi, kemerahan/pucat 4. Ajarkan latihan/aktifitas di tempat
4. Meningkatkan tonus otot.
pada kulit (bokong, punggung) tidur yang tepat
- Suhu tubuh normal (36,5-37,5 0C)
6. Evaluasi

Evaluasi proses keperawatan ada dua yaitu :


a. Evaluasi proses (formatif ) adalah evaluasi yang dilakukan segera setelah
tindakan dilakukan dan didokumentasikan pada catatan keperawatan.

b. Evaluasi hasil (sumatif) adalah evaluasi yang dilakukan untuk mengukur


sejauhmana pencapaian tujuan yang ditetapkan, dan dilakukan pada akhir
asuhan.
BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

I. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama inisial : Tn. N


No RM : 611020
Usia : 49 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Dagang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Sunda
Alamat rumah : Gedebage tengah 2/5 Cisaranten Kidul
Sumber biaya : BPJS (PBI)
Tanggal masuk RS: 04 Februari 2020
Diagnosa Medis : RF post craniotomy dekompresi a/I ICH spontan
(POD 7) + Hypertensi emergency + AKI on CKD

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. N
Umur : 46 Tahun
Hub dengan Klien : Istri
Pendidikan : SMP
Alamat : Gedebage tengah 2/5 Cisaranten Kidul

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Sesak
b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian tanggal 12 februari 2020 klien tampak sesak,


karena adanya penumpukan secret di jalan nafas. Frekuensi nafas klien 28x/
menit, terdapat retraksi. Klien tampak sedikit gelisah saat secret berlebih
dan saturasi oksigen turun < 90%. Sesak berkurang setelah dilakukan
pengisapan lendir.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

Menurut keterangan keluarga klien tidak mempunyai riwayat alergi


ataupun kecelakaan. Klien mempunyai riwayat penyakit tekanan darah
tinggi selama 3 tahun namun klien tidak pernah teratur mengkonsumsi obat
tekanan darah tinggi. Kurang lebih bulan April 2019 klien pernah dirawat di
RSUD Kota Bandung karena stroke ringan. Klien pernah menjalani operasi
appendiks tahun 1995.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien 7 bersaudara dan merupakan anak ketiga. Adik klien dan ibunya
telah meninggal karena penyakit darah tinggi. Selain klien ada saudara klien
juga yang mempunyai penyakit yang sama.

GENOGRAM

 √
]

 X A

A
√ : Hipertensi : laki – laki
X : meninggal : Perempuan
: Pasien
A : Asma

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Support system

Keluarga memberi dukungan untuk kesembuhan klien, keluarga sering


berkunjung dan senantiasa berdoa untuk klien. Keluarga juga
membacakan alquran disamping klien. Klien memiliki asuransi BPJS
(PBI) untuk menjamin biaya di rumah sakit.

2. Komunikasi

Sebelum sakit klien berkomunikasi seperti biasa menggunakan bahasa


Sunda, namun saat sakit klien tidak bisa berkomunikasi. Klien juga
tampak tidak menunjukan respon saat diajak untuk berkomunikasi.

3. Sistem Nilai Kepercayaan

Saat sakit klien tidak dapat menjalankan ibadahnya

f. Lingkungan

1. Rumah

Kebersihan : menurut keluarga kondisi rumah cukup bersih


Polusi : tidak terkaji

2. Pekerjaan

Kebersihan : Kurang
Polusi : sumber polusi yaitu dari bau dan asap kendaraan

g. Pola Kebiasaan sehari – hari sebelum dan saat sakit


Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan Melalui oral : nasi Enteral Nefrisol 150kkl
b. Frekuensi Makan 3 x / hari 6x
c. Nafsu Makan Baik Tidak dapat dikaji
d. Makanan tambahan Mie Instan Tidak ada
e. Makanan Alergi Tidak Tidak
f. Perubahan BB dalam 3 Bulan Tidak tahu BB 100 kg
terakhir
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan Oral Parenteral & enteral
b. Jenis Air mineral Asering & Nefrisol
c. Frekuensi 4 x / hari Continuos, 6 x / hr
d. Volume ± 800 cc / hari ± 3500 cc / hr
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi ± 4 – 5 x/ hari, (-) Terpasang Cateter
b. Jumlah output Tidak dapat dikaji 3660 cc/ 24 am
c. Warna Kuning Kuning
d. Bau khas khas
e. Keluhan
BAB
a. Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
b. Warna Kuning Kuning
c. Bau Khas Khas
d. Konsistensi Lembek Lembek
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Obat pencahar Tidak Tidak
4. Insensible Water Loss (IWL) Tidak terkaji 48 ml / jam (1152 ml)
5. Pola personal hygiene
a. Mandi 2 x/hari 1 x/hari (waslap)
b. Oral hygiene
- Frekuensi 2 x/hari 2x/hari
- Waktu Pagi dan sore
c. Cuci rambut 2 x/minggu belum
Pola Istirahat dan tidur
a. Lama tidur 9 jam ± 14 jam
b. Waktu
- Siang 13.00 sd 16.00 6 jam
- malam 19.00 sd 01.00 8 jam
c. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada
- Obat tidur Tidak Tidak
- Kegiatan lain Tidak Tidak
d. Kesulitan tidur
- Menjelang tidur Tidak Sulit dikaji
- Sering terbangun Tidak Sulit dikaji
- Tak nyaman saat bangun Tidak Sulit dikaji

Pola Aktifitas dan latihan


a. Kegiatan dalam pekerjaan Berdagang Tidak ada
b. Waktu bekerja Malam 01.00 sd siang -
c. Kegiatan waktu luang Tidak ada -
d. Keluhan dalam beraktifitas Tidak ada -
e. Olahraga Tidak terkaji -
- Jenis -
- frekuensi -
f. Keterbatasan dalam hal :
- Mandi Tidak Ya
- Berpakaian Tidak ya
- Berhias Tidak ya
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Tidak terkaji -
- Frekuensi
- Jumlah
- Lama pemakaian
b. Minuman Keras Tidak terkaji -
- Frekuensi
- Jumlah
- Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat Tidak terkaji -

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran : DPO
Tekanan Darah : 142/82 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Spo2 : 95 %
TB/BB sebelum masuk RS : 170 cm / 100 kg
Pemeriksaan Fisik Persistem

1. System Kardiovaskuler

Tidak terdapat pulsasi, tidak terdengar bunyi jantung tambahan, edema +’,
tekanan darah 142/82 mmhg, terpasang CVC di dada sebelah kanan di vena
subclavia kanan .
2. System pernafasan

Trakea simetris, mulut terpasang OPA, hipersalivasi, bentuk dada simetris,


lubang hidung kotor, terdapat retraksi, frekuensi nafas 28 x/mnt, tidak ada
sianosis, gurgling +, ronchi +. Terpasang NRM 13 LPM

3. System Neurologis

Kesadaran tidak dapat dikaji, pasien DPO, saraf kranial tidak dapat dikaji,
mata asimetris, sebelah kiri tidak membuka, refleks menelan kurang baik
ditandai dengan adanya hipersalivasi, refleks Babinski negatif

4. System pencernaan

Mulut kotor, terpasang NGT, abdomen simetris terdapat bekas luka operasi
di perut kanan bawah, tidak ada benjolan ataupun distensi abdomen. Bising
usus 16 x/mnt

5. System integument

Kulit warna sawo matang, cukup bersih, terdapat luka di kepala ditutup
kassa, kulit hangat dan lembab, tampak kering sebagian jari sebelah kiri,
edema +, tidak ada eritema tidak ada sianosis, tampak memar di femoralis
kanan. CRT < 2”

6. System musculoskeletal

Tidak terlihat adanya deformitas tidak ada gerakan involunter, ektremitas


kanan sulit digerakan kuku panjang dan kotor.
Kekuatan otot

7. System pancaindera

Telinga simetris tidak menggunakan alat bantu, mata asimetris dan tidak
menggunakan alat bantu, konjungtiva tidak anemis, sklera putih.

8. System urogenital
Genital bersih, terpasang kateter urine no 16 hari ke 2, distensi kandung
kemig -, urine warna kuning.

B. PEMERIKSAAN DAN PENATALAKSANAAN

I. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Diagnostik

- CT Scan Tanggal 4 Februari 2020

Jaringan lunak dan tulang ekstrakalvarial tidak tampak kelainan


Sinus frontalis dan pneumotisasi sel – sel mstoid cerah
Tampak lesi hiperdens batas kabur capsula eksterna kiri 4,1x2,4x4,3
cm
Kesan :
Perdarahan intraserebral di capsula eksterna kiri 4,1 x 2,4 x 4,3 cm
Tidak tampak midline shift/herniasi

- Ro thorax 4 februari 2020

Cor membesar ke lateral kiri


Sinusis tumpul, diafragma kanan elevasi, diafragma kiri normal
Pulmo : Hilli normal, corakan bronchovaskuler normal, tidak tampak
infiltrate, tampak perselubungan opak homogeny di hemithoraks kanan
dan kiri bawah sisi lateral.
Kesan :
Kardiomegali dengan bendungan paru
Efusi kanan dan kiri
Elevasi diafragma kanan susp. ec hepatomegali

b. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12 februari 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan


Hematologi
Hb 12,4 gr% 13,2 – 15,5
PCV 37 % 40 – 52
Leukosit 9600 Juta/mm3 3,8 – 10,6
Trombosit 232000 mm3 150 - 440
Diffcount
Eosinofil 0 % 0–1
Basofil 2 % 2–4
Batang 0 % 3–5
Segmen 62 % 50 – 70
Limfosit 30 % 25 – 40
Monosit 0 % 2–8
Elektrolit
Natrium 146 mEq/L 135 – 147
Kalium 4,7 mEq/L 3,5 – 5,0
Chlorida 101 mEq/L 96 - 107

II. Penatalaksanaan

a. Tindakan medis yang telah dilakukan

- Craniotomy

- Pemasangan CVC

- Pemasangan NGT

- Pemasangan urine kateter

b. Pemberian Obat

- Meropenem 500 mg / 8 jam IV

- Omeprazole 40 mg / 12 jam IV

- Paracetamol 1 gr / 8 jam Inf

- Perdipine 0,4 meq / kgBB / jam IV

- Nebu Nacl 0,9% + Combivent / 8 jam inhalasi

- Asetilsistein 200 mg / 8 jam P.O

- Concor 2,5 g / 24 jam P.O

- Bicnat 1 Tab / 8 jam P.O


- Telmisartan 80 mg / 24 jam P.O

- Metronidazole 500 mg / 8 jam Inf

- Lepofloxacin 750 mg / 48 jam Inf

- Amlodipine 10 mg / 24 jam P.O

- Citicolin 250 mg / 8 jam IV

c. Infus

- Asering + D5% 40 cc / jam

- Asering 20 cc / jam

d. Diit : MC Nefrisol 150 kkal / 4 jam + ekstra minum air putih 125 cc

C. ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM


1. DS : - Hipertensi Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
DO : stroke

- Gurgling (+) pecah pembuluh darah otak


- Ronchi (+)
- Retraksi (+) hemoragic
- Klien tampak
defisit motorik
gelisah
- Terpasang NRM 10
refleks batuk menurun
LPM
- RR : 28 x/mnt peningkatan sekret di jalan
- Hipersalivasi (+) nafas
- Refleks batuk
menurun Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
2. DS : Perdarahan intra serebral Ketidakefektifan
-
perfusi jaringan otak
DO : penambahan massa
- Klien dengan DPO
- Riwaat penurunan edema TIK
kesadaran (+) iskemi, hipoksia jaringan
- Hasil CT scan
serebral
perdarahan (+)
Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
3. DS : - Perdarahan intra serebral Resiko infeksi

DO : tindakan invasif

- Terdapat luka jaringan trauma dan


operasi post kerusakan integritas kulit
craniotomy di
media masuknya
sebelah kiri
- Terdapat CVC, mikroorganisme

tampak sedikit Resiko infeksi


kemerahan
- Terpasang kateter
urine hari ke-3
- Slem (+), warna
kekuningan, kental
- Leukosit 9600/mm3
- Klien tampak kotor
kuku panjang dan
hitam
- S : 37,8oC
4. DS : - Perdarahan intra serebral Hambatan mobilitas
fisik
DO : Peningkatan tekanan sistolik
- CT scan perdarahan
perdarahan / hematom
intra serebral
- Hemipharese / plegi vasospasme saraf serebral
sebelah kanan iskemik / infark
- ADL dibantu
- Kesulitan merubah defisit neurologi
posisi
- Kuku tangan kotor hemisfer kiri
dan panjang hemiplegi / parase kanan
- Kepala kotor
- Kekuatan otot hambatan mobilitas fisik
1 4
0 3

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intra serebral

3. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular

4. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit akibat prosedur invasif


E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien / Ruang : Tn. N / ICU


No RM / Dx Medis : 611020 / Post Craniotomy ec ICH, Hipertensi emergency + AKI on CKD

Diagnosa Perencanaan
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway suction:
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Pastikan kebutuhan oral 1. Membantu mengeluarkan
b.d akumulasi sekret klien : tracheal suction sekret
1. Mendemonstrasikan batuk
2. Auskuktasi suara nafas 2. Mengetahui keefektifan
efektif, nafas bersih,
sebelum dan sesudah tindak
dipsneu (-), sianosis (-),
suctioning
bernafas mudah
3. Berikan O2 sesuai
2. Munjukan jalan nafas paten, 3. Memenuhi kebutuhan
kebutuhan klien
irama dan frekuensi nafas klien
dalam batas normal 4. Pertahankan tindakan
4. Mengurangi resiko infeksi
aseptic sebelum
tindakan

5. Monitor status oksigen


6. Maksimalkan posisi 5. Melihat keadaan klien
untuk ventilasi
6. Mengurangi kesulitan
7. Identifikasi perlunya bernafas
nafas buatan
7. Membantu memenuhi
kebutuhan klien dan
mencegah hipoksia
8. Lakukan fisioterapi dada
8. Memudahkan
pengeluaran secret
9. Ajarkan teknik batuk
9. Memudahkan
efektif
pengeluaran secret
10. Kolaborasi pemberian
10. Mengencerkan dahak
bronchodilator

11. Tingkatkan hidrasi


11. Mencegah secret agar
tidak kental

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV tiap jam 1. Mengetahui adanya
perfusi jaringan otak keperawatan selama 3 x 24 jam penyimpangan
b.d perdarahan intra klien diharapkan perfusi 2. Monitor tanda kejang
serebral jaringan serebral dapat tercapai dan keluhan sakit kepala 2. Tandan penurunan perfusi
optimal. Kriteria: 3. Berikan posisi kepala jaringan serebral
1. Klien tidak gelisah head up 15-300
3. Mengurangi tekanan
2. Keluhan nyeri kepala arteri meningkatkan
berkurang / hilang drainase vena dan
4. Ciptakan lingkungan
sirkulasi otak
3. Tidak ada kejang yang tenang
5. Kolaborasi pemberian 4. Mengurangi rangsangan
4. Tanda tanda vital dalam
obat neuroprotector TTIK
batas normal
6. Kaji kesadaran klien
5. Memperbaiki sel
5. GCS dalam batas normal
7. Monitor tanda tanda
TTIK
6. Mengetahui kondisi
pasien

7. Mengetahui
penyimpangan

3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Melihat respon pasien
fisik b.d gangguan keperawatan selama 3 x 24 2. Konsultasi dengan terapi 2. Merencanakan tindakan
neuromuskuler jam: fisik tentang rencana sesuai kebutuhan
1. Klien meningkat dalam
ambulasi
aktifitas fisik
3. Kaji kemampuan pasien 3. Menentuka intervensi
2. Klien dapat melakukan
dalam mobilisasi yang tepat
aktivitas sesuai kemampuan
3. Kebutuhan klien terpenuhi 4. Latih pasien dalam 4. Memenuhi pemenuhan
pemenuhan kebutuhan kebutuhan sehari-hari
ADL secara mandiri klien
sesuai kemampuan
5. Damping dan bantu 5. Memenuhi pemenuhan
pasien saat mobilisasi kebutuhan sehari-hari
klien
6. Bantu penuhi kebutuhan 6. Memenuhi pemenuhan
sehari-hari pasien kebutuhan sehari-hari
7. Berikan alat bantu jika klien
diperlukan 7. Memudahkan klien dalam
8. Ajarkan pasien mobilisasi
bagaimana merubah 8. Memudahkan klien dalam
posisi mobilisasi

4 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda 1. Mengetahui tanda awal
kerusakan integritas keperawatan selama 3 x 24 infeksi infeksi
kulit sebagai akibat jam: 2. Monitor TTV 2. Melihat penyimpangan,
1. Klien terbebas dari tanda-
tindakan invasif suhu meningkat
tanda infeksi
merupakan tanda awal
2. Jumlah leukosit dalam batas
infeksi
normal
3. Cuci tangan sebelum 3. Mencegah penyebaran
dan sesudah tindakan mikroorganisme
4. Pertahankan teknik 4. Mengurangi rsiko infeksi
aseptic selama prosedur
invasif
5. Batasi pengunjung 5. Mengurangi rsiko infeksi
6. Kolaborasi pemberian 6. Mengobati infeksi
antibiotic
7. Monitor darah WBC 7. Memonitor tanda-tanda
infeksi
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx Keperawatan Hari / Tgl / Implementasi Respon Paraf


Jam
Ketidakefektifan bersihan Rabu / 12 – 2- 1. Mengkaji kebutuhan klien terhadap Refleks batuk menurun,
jalan nafas b.d akumulasi 2020 / 14.00 oral / tracheal suction suction berkala +
secret 2. Melakukan suction TD : 148 / 82 mmhg
3. Mengauskultasi suara nafas klien RR : 28 x/mnt
sebelum dan sesudah tindakan HR : 86 x/mnt
4. Mempertahankan posisi untuk Spo2 : 91 %
memaksimalkan ventilasi NRM 13 LPM
5. Memonitor tanda – tanda vital tiap Gurgling +, Ronchi +
jam Kesadaran somnolent
Jam 15.00 RR = 30 x/mnt Spo2 95% Retraksi intercostal +
Jam 16.00 HR = 88x/mnt RR = 29x/mnt Posisi klien semifowler
jam 17.00 Melakukan suction mengauskultasi suara
nafas, monitor infus
HR = 90x/mnt RR 24x/mnt
jam 18.00 Menberikan nebulisasi dengan nacl 0,9%
jam 19.00 + Combivent
jam 20.00 Mengobservasi pemberian oksigen NRM
Ketidakefektifan perfusi Rabu / 12 – 2- 1. Memonitor tanda – tanda vital tiap TD : 142 / 82
jaringan serebral b.d adanya 2020 / 14.00 jam Kejang tidak ada
perdarahan 2. Memonitor kejang dan keluhan sakit Keluhan sakit kepala sulit
kepala dikaji
3. Mempertahankan posisi kepala head Kesadaran somnolent
up 30°
4. Menciptakan lingkungan yang tenang
dengan membatasi pengunjung
5. Mengkai ulang tingkat kesadaran
klien
16. 00 6. Memberikan th/ Citicolin 250 mg IV
Hambatan mobilitas fisik Rabu / 12 – 2 – 1. Monitor tanda – tanda vital Klien tidak dapat
b.d kerusakan 2020 / 14.00 2. Mengobservasi kemampuan klien melakukan mobilisasi
neuromuskuler dalam melakukan aktifitas Pemenuhan kebutuhan
16.00 3. Mengubah posisi tidur tiap 2 jam klien dibantu
Mengubah posisi tidur pasien miki
Mengubah posisi tidur pasien mika
Melakukan oral hygiene
Resiko infeksi b.d adanya Rabu / 12 – 2 – 1. Monitor tanda vital tiap jam Terjadi peningkatan suhu
kerusakan integritas kulit 2020 / 14.00 Suhu 38°C HR ; 88x/mnt RR : tuuh. Suhu > 37,5 °
sebagai akibat tindakan 29x/mnt Tanda – tanda infeksi tidak
invasif 2. Memonitor tanda – tanda infeksi ada
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah Kondisi balutan luka
Jam 18.00 tindakan bersih
4. Memberikan th/ meropenem 500 mg
Iv drip, metronidazole
5. Mengobservasi CVP dan balutan luka
G. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari/Tgl/Ja SOAP Paraf


Keperawatan m
Ketidakefektifan Kamis S:-
bersihan jalan 13/02/2010 O : Tingkat kesadaran : somnolent, GCS
nafas Jam 08.00 8 E3M4V1
Sputum kental (+) di mulut dan
trakea,
Batuk (-)
Ronchi +/+, gurgling (+)
SpO2 94%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pola nafas tidak Kamis S:-
efektif 13/02/2010 O : RR 27 x/menit, terpasang OPA,
Jam 08.00 NRM 10 lpm, penggunaan otot
bantu pernapasan (+)
SpO2 94%, minum per sonde (NGT)
Mukosa bibir lembab
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Resiko Kamis S:-
Ketidakefektifan 13/02/2010 O : Tingkat kesadaran : somnolent, GCS
perfusi jaringan Jam 09.00 8 E3 M4V1
serebral TD: 134/80 mmHg
Nadi:84x/menit
Pupil : isokor
MAP: 98 mmHg
CPP: 88 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Hambatan Kamis S:-
mobilitas fisik 13/02/2010
Jam 11.00 O : Kekuatan otot ektremitas atas
ka 1 3 ki
Kekuatan otot ektremitas bawah
1 3
ADL di bantu
Hemiplegia sebelah kanan

A : masalah belum teratasi


P : lanjutkan intervensi
Resiko infeksi Kamis S:-
13/02/2010 O : TD: 134/80 mmHg Nadi: 84
Jam 08.00 x/menit
suhu : 37,5 0C RR : 27 x/menit
CVC (+) terawat setiap 3 hari sekali
DC (+)
Luka post op (+) terawat setiap 2
hari sekali
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf


Keperawatan
Ketidakefektifan Jumat, S:-
bersihan jalan 14/02/2010 O : Tingkat kesadaran : apat, GCS 8
nafas Jam 08.00 E3M4V1
Sputum (+) di mulut dan trakea
Ronchi +/+, gurgling (+) SpO2 95%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pola nafas tidak Jumat, S:-
efektif 14/02/2010 O : RR 24 x/menit, terpasang OPA,
Jam 08.00 NRM 10 lpm,
Penggunaan otot bantu pernapasan
(+)
SpO2 95%, minum per sonde (ngt)
Mukosa bibir lembab
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Resiko Jumat, S:-
Ketidakefektifan 14/02/2010
perfusi jaringan Jam 08.00 O : tingkat kesadaran : apatis, GCS 8 E3
serebral M4 V1
TD: 146/92 mmHg
Nadi:80x/menit
Pupil : isokor
MAP: 110 mmHg
CPP: 100 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Hambatan Jumat, S:-
mobilitas fisik 14/02/2010 O : Kekuatan otot ektremitas atas
Jam 08.00 ka 1 3 ki
Kekuatan otot ektremitas bawah
1 3
ADL di bantu total
Hemiplegia sebelah kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Resiko infeksi Jumat, S:-


14/02/2010 O : TD : 146/92 mmHg
Jam 08.00 Nadi: 80 x/menit
suhu : 37,5 0C
RR : 24 x/menit
CVC (+) terawat setiap 3 hari
sekali.
DC (+)
Luka post op (+) terawat setiap 2
hari sekali
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari/Tgl/Ja SOAP Paraf


Keperawatan m
Ketidakefektifan Sabtu S:-
bersihan jalan 15/02/2010
nafas Jam 08.00 O : Tingkat kesadaran : apatis GCS 8
E3M4V1
Sputum (+) di mulut dan trakea
Ronchi +/+, gurgling (+) SpO2 95-
97%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pola nafas tidak Sabtu S:-
efektif 15/02/2010 O : RR 22 x/menit,NRM 10 lpm,
Jam 08.00 Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
SpO2 95-97%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Resiko Sabtu S:-
Ketidakefektifan 15/02/2010 O : Kesadaran : apatis, GCS 8 E3 M4 V1
perfusi jaringan Jam 08.00 TD: mmHg
serebral Nadi: x/menit
Pupil : isokor
MAP: mmHg
CPP: mmHg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Hambatan Sabtu S:-
mobilitas fisik 15/02/2010 O : kesadaran : somnolent, GCS E3 M4
Jam 08.00 V2
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Resiko infeksi Sabtu S:-
15/02/2010 O : TD :
Jam 08.00 Nadi:
Suhu :
RR :
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
DAFTAR PUSTAKA

Adam R.D., Victor M., Ropper A.H. 2005. Principles of Neurology.8th ed. McGraw
Hill. New York.
AHA (American Heart Association). Cardiovascular Disease. 2017. A Costly Burden
For America Projections Through 2035. The American Heart Association Office
of Federal Advocacy : Washington DC.
Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC
Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Burhanuddin, M., Wahiduddin, Jumriani. 2012. Faktor Risiko Kejadian Stroke pada
Dewasa Awal (18 – 40 tahun), UNHAS Makassar
Black, J. M. & Hawks, J. H., 2014. Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis
Untuk Hasil Yang Diharapkan. 8 Red. Singapore: Elsevier.

Bulechek, G. M., Buthcer, H., Dothcerman, J. R. & Wagner, C., 2013. Nursing
Interventions Classification (NIC). 6Th Indonesian Red. Singapore: Elsevier.

Handayani. 2013. Angka Kejadian Serangan Stroke pada Wanita Lebih Rendah
Daripada Laki-laki. Jurnal Keperawatan Medical Bedah. Vol 1/No.1:2013
Junaidi, I., 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta: ANDI.
Madiyono, B., dkk. 2003. Pencegahan Stroke dan Serangan Jantung pada Usia Muda.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Maslim, R. 2004. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) Jakarta : FK
Jiwa Unika Atmaja.
Morton, P. G. & Fontaine, D. K., 2013. Critical Care Nursing A Holistic Approach.
10 Ed. Philadelphia: Wolter Kluwern Lippincot William & Wilkin.

Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Nurarif H. Amin & Kusuma Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)
NIC-NOC. Mediaction Publishing.
Pinzon R dan Asanti. 2010. Awas Stroke! Pengertian, Gejala, Tindakan, Perawatan
dan Pencegahan. Yogyakarta : Andi Offset.
Price, A. Sylvia, Lorraine Mc. Carty Wilson, 2006, Patofisiologi : Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit, Edisi 6, (terjemahan), Peter Anugrah, EGC, Jakarta
Smeltzer, S. C., Bare, B. G. 2001. “Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Wahjoepramono. 2005. Stroke Tata Laksana Fase Akut. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Pelita Harapan, RS Siloam Gleneagles.Madiyono, B., dkk. 2003.
Pencegahan Stroke dan Serangan Jantung pada Usia Muda. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.