PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KEC. KALANGANYAR

SD NEGERI 1 SUKAMEKARSARI
Jl. Leuwi Damar Km.03 Desa Sukamekarsari - Kalanganyar

SURAT KETERANGAN
No : 421/72/SDN1SKM/II/2020

Dengan surat ini, saya selaku Kepala SDN 1 Sukamekarsari menerangkan bahwa siswa/i
kami dengan identitas berikut :
Nama : SAMSIA AHMAD
Asal Sekolah : SDN 1 SUKAMEKARSARI
Alamat Sekolah : JL. LEUWIDAMAR KM 03
NISN : 0091701680

Selama menjalani kegiatan belajar di SDN 1 Sukamekarsari anak tersebut berkelakuan baik
dan tidak pernah terlibat dalam kasus apapun dan tidak pernah menjalani sanksi apapun.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan untuk tujuan sebagaimana
mestinya.

Kalanganyar, 17 Februari 2020

Kepala sekolah SDN 1 Sukamekarsari

Drs. Ahmad Heryana

NIP. 196212221983051008