http://mahasiswa.unswagati.ac.

id/kkn/cetak2

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

LEMBAGA PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (LPM)
Jl. Pemuda No. 32 Telp. (0231) 206558 Fax. (0231) 236742 Cirebon 45132
Email : lpm.unswagati@yahoo.com
Website : lpm.unswagati.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : IFAN WIDIYATMOKO
No. Pokok Mahasiswa : 116130051
Fakultas/ Prodi : Teknik/ Teknik Sipil
Tempat & Tanggal Lahir : Karanganyar, 18-11-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Asal : Desa sampora rt.27/rw.10 dsn.kliwon
Alamat di Cirebon (Kost) :
Lokasi KKN : Desa : Silebu
Kecamatan : Pancalang

MENYATAKAN
1. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang sesuai ketentuan serta peraturan dan
ketentuan yang dikeluarkan oleh Panitia Pelaksana (Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat (LPM)
Unswagati) dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi.
2. Mamatuhi tata tertib KKN Unswagati sesuai dengan yang tercantum pada Buku Panduan dan
KKN serta peraturan tata tertib Mahasiswa yang yang berlaku di Unswagati.
3. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan : berbicara, bertindak dan mempengaruhi seseorang dalam
keburukan (provokasi) dan tidak terlibat dalam politik praktis serta tidak akan melakukan tindakan yang
dapat mencemarkan nama baik Unswagati.
4. Saya berjanji akan bersikap sopan, santun dan tidak melakukan hal-hal yang melanggar norma dan
aturan yang berlaku di Desa/Kelurahan dimana saya ditempatkan KKN.
5. Berjanji akan mengikuti seluruh kegiatan-kegiatan di Lokasi KKN sesuai program yang telah ditatapkan.
6. Berjanji akan tinggal/menetap di lokasi KKN selama waktu pelaksanaan KKN dan tidak akan sering
pulang pergi baik ke rumah ataupun ke kampus.
7. Menerima hak periogratif yang dimiliki DPL untuk mengeluarkan Nilai KKN.
8. Tidak memaksakan kehendak dan mengintimidasi DPL untuk mengeluarkan Nilai hasil KKN
sesuai yang diinginkan peserta.
9. Apabila saya terbukti melanggar dan tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN, saya bersedia
menerima sanksi dari Unswagati (panitia) dan atau pihak yang berwajib sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Cirebon, 02 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

IFAN WIDIYATMOKO

1 of 2 02/02/2020, 21:19