PT.

ASSAKINAH INSANI TOUR

Solusi Cerdas Menuju Baitullah
Alamat: Perkantoran Casamora Jagakarsa Blok BB No.2, Jl. Sirsak Ciganjur,Jakarta Selatan

DATA PENDAFTARAN AGEN UMROH

HARAP DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL (BESAR)

DATA PEMOHON
NAMA PEMOHON
NO. KTP/ SIM

TANGGAL LAHIR TANGGAL BULAN TAHUN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI DOMISILI)
NO HP/ TELEPON AKTIF
E-MAIL AKTIF
NO. REKENING
NAMA BANK
NAMA PEMILIK REKENING

DATA SPONSOR
NAMA SPONSOR
NO. KTP/ SIM
NO. ID AGEN
ALAMAT LENGKAP

DESA
KECAMATAN
KOTA/ KABUPATEN

Dengan ini menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya dan
bersedia mematuhi ketentuan dan syarat yang telah ditentukan.

……..………………., ……../……../……………

TANDA TANGAN PEMOHON TANDA TANGAN SPONSOR