PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA

(KASUS BARU)

Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2017

Kabupaten : Majalengka Minggu :
Puskesmas : Sindang
NAMA PENYAKIT
MINGGU
NO DESA DIARE AFP DHF TN CAMPAK PNEMONIA *) MALARIA *)
KEJADIAN
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Sindang

2 Indrakila

3 Gunung Kuning

4 Bayureja

5 Garawastu

6 Sangkan Hurip

7 Pasirayu
JUMLAH

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari pilihan) Sindang, 2017

*) Penyakit potensial KLB prioritas Puskesmas Kepala Puskesmas Sindang

H. Anang Setiana, SKM., MKM

 NIP. 19691215 198912 1 001

PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA

(KASUS BARU)

Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2017

Kabupaten : Majalengka Minggu :
Puskesmas : Sindang
NAMA PENYAKIT
MINGGU
NO DESA DIARE AFP DHF TN CAMPAK PNEMONIA *) MALARIA *)
KEJADIAN
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17
1 Sindang

2 Indrakila

3 Gunung Kuning

4 Bayureja

5 Garawastu

6 Sangkan Hurip

7 Pasirayu
JUMLAH

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari pilihan) Sindang, 2017

*) Penyakit potensial KLB prioritas Puskesmas Kepala Puskesmas Sindang
 H. Anang Setiana, SKM., MKM
NIP. 19691215 198912 1 001

PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA

(KASUS BARU)

Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2017

Kabupaten : Majalengka Minggu :
Puskesmas : Sindang
NAMA PENYAKIT
MINGGU
NO DESA DIARE AFP DHF TN CAMPAK PNEMONIA *) MALARIA *)
KEJADIAN
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Sindang

2 Indrakila

3 Gunung Kuning

4 Bayureja

5 Garawastu

6 Sangkan Hurip

7 Pasirayu
JUMLAH

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari pilihan) Sindang, 2017

*) Penyakit potensial KLB prioritas Puskesmas Kepala Puskesmas Sindang
 H. Anang Setiana, SKM., MKM
NIP. 19691215 198912 1 001

PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA

(KASUS BARU)

Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2017

Kabupaten : Majalengka Minggu :
Puskesmas : Sindang
NAMA PENYAKIT
MINGGU
NO DESA DIARE AFP DHF TN CAMPAK PNEMONIA *) MALARIA *)
KEJADIAN
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Sindang

2 Indrakila

3 Gunung Kuning

4 Bayureja

5 Garawastu

6 Sangkan Hurip

7 Pasirayu
JUMLAH
Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari pilihan) Sindang, 2017
*) Penyakit potensial KLB prioritas Puskesmas Kepala Puskesmas Sindang

H. Anang Setiana, SKM., MKM

NIP. 19691215 198912 1 001

PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA

(KASUS BARU)

Propinsi : Jawa Barat Tahun :

Kabupaten : Majalengka Minggu :
Puskesmas : Sindang
NAMA PENYAKIT
MINGGU
NO DESA DIARE AFP DHF TN CAMPAK PNEMONIA *) MALARIA *)
KEJADIAN
KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL KASUS MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Sindang

2 Indrakila

3 Gunung Kuning

4 Bayureja

5 Garawastu

6 Sangkan Hurip

7 Pasirayu
JUMLAH
Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari pilihan) Sindang, 2017
*) Penyakit potensial KLB prioritas Puskesmas Kepala Puskesmas Sindang

H. Anang Setiana, SKM., MKM

NIP. 19691215 198912 1 001
 FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)
Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengka

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / / 2017 sampai Sabtu tanggal / / 2017
Minggu Epidemiologi ke :

KODE SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS KET.

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

 FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang

Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengka

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / /2017 sampai sabtu tanggal / /2017
Minggu Epidemiologi ke :

KODE SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS KET.

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

 FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)
Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengka

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / /2017 sampai sabtu tanggal / /2017
Minggu Epidemiologi ke :

KODE SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS KET.

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

 FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)
Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengka

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / /2017 sampai Sabtu tanggal / /2017
Minggu Epidemiologi ke :

KODE SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS KET.

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

 FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)
Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengka

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / / 2017 sampai Sabtu tanggal / / 2017
Minggu Epidemiologi ke :

KODE SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS KET.

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

 FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)
Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengka

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / / 2020 sampai Sabtu tanggal / / 2020
Minggu Epidemiologi ke :

JUMLAH KASUS
KODE PENYAKIT
SMS
SDG IK GK BR GW SH PA pkm TOTAL

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

 FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang

Kecamatan : Sindang

Kabupaten : Majalengk

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / /2017 sampai

Minggu Epidemiologi ke :

JUMLA
KODE PENYAKIT H KET.
SMS KASUS

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri
 M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengk

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / /2017 sampai

Minggu Epidemiologi ke :

JUMLA
KODE PENYAKIT H KET.
SMS KASUS

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya
 J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengk

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / /2017 sampai

Minggu Epidemiologi ke :

JUMLA
KODE PENYAKIT H KET.
SMS KASUS

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

 G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengk

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / / 2017

Minggu Epidemiologi ke :

JUMLA
KODE PENYAKIT H KET.
SMS KASUS

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia
E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

 FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)
Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengka

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / / 2018 sampai Sabtu tanggal / / 2018
Minggu Epidemiologi ke :

JUMLAH KASUS
KODE PENYAKIT
SMS
SDG IK GK BR GW SH PA PKM
TOTAL
A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

 FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang

Kecamatan : Sindang

Kabupaten : Majalengk

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / /2017 sampai

Minggu Epidemiologi ke :

JUMLA
KODE PENYAKIT H KET.
SMS KASUS

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

 K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengk

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / /2017 sampai

Minggu Epidemiologi ke :

JUMLA
KODE PENYAKIT H KET.
SMS KASUS

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

 G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengk

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / /2017 sampai

Minggu Epidemiologi ke :

JUMLA
KODE PENYAKIT H KET.
SMS KASUS

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia
 E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas/ Pustu/ Bidan : Sindang
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Majalengk

Periode Pelaporan dari Minggu tanggal / / 2017

Minggu Epidemiologi ke :

JUMLA
KODE PENYAKIT H KET.
SMS KASUS

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue

D Pnemonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Sindrom Joundis Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertusis

N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)

P Kasus Gigitan Hewan Rabies

Q Tersangka Antraks

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T klaster Penyakit yang tidak lazim

U Tersangka Meningitis/Ensefalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI ( Infuenza Like Illnes

Z Tersangka HFMD

X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Jawa Barat Tahun

Kabupaten : Majalengka Bulan
Puskesmas : Sindang Jumlah kunjungan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA(+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes mellitus

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Sindang, 2019

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : _____ Kepala Puskesmas Sindang
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : _____ = ### %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : _____ = ### %

dr. NURMANSUDY
NIP. 198003212010011006
form 10

STP. PUS.

: 2019
:

Total Total
Kunjung
an
Laki ♂ Perp ♀

27 28 29
 2019
mas Sindang

DY
2010011006
 form 10
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2018

Kabupaten : Majalengka Bulan : Mei
Puskesmas : Sindang Jumlah kunjungan

Golongan Umur (tahun) Total

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+
Laki ♂
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Kolera 0
2 Diare 0
3 Diare berdarah 0
4 Tifus perut klinis 0
5 TBC paru BTA(+) 0
6 Tersangka TBC paru 0
7 Kusta PB 0
8 Kusta MB 0
9 Campak 0
10 Difteri 0
11 Batuk rejan 0
12 Tetanus 0
13 Hepatitis klinis 0
14 Malaria klinis 0
15 Malaria vivax 0
16 Malaria falsifarum 0
17 Malaria mix 0
18 Demam berdarah dengue 0
19 Demam dengue 0
20 Pneumonia 0
21 Sifilis 0
22 Gonorrhoe 0
23 Frambusia 0
24 Filariasis 0
25 Influensa 0
26 Hipertensi 0
27 Diabetes mellitus 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Sindang, 2018
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : _____ Kepala Puskesmas Sindang
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : _____ = ### %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : _____ = ### %

dr. NURMANSUDY
NIP. 198003212010011006
m 10

STP. PUS.

Total Total
Kunjung
an
Perp ♀

28 29
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : TAHUN : 2016
Puskesmas : Sindang Kabupaten : Majalengka
Kecamatan : Sindang Provinsi : Jawa Barat
Vaksinasi Campak Klasifikasi Final
Alamat Lengkap Umur/ Seks Tanggal Timbul Tgl Ambil Specimen Diberi
No.Epid Sebelum Sakit Keadaan
Nama Anak Nama Ortu Vit.A Campak
Kasus KLB Akhir (H/M) Rubella
Y/T
Desa RW/RT L P Brp kali Tdk/Tdk Tahu Demam Rash Darah Urine Lab Epid Klinis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Periode KLB : Tgl…………………s/d tgl ………………… Sindang, 2017

Penjelasan : Kolom 16 : Y=Ya, T=Tidak Kepala Puskesmas Sindang
Kolom 17 : H=Hidup, M=Mati

H. Anang Setiana, SKM., MKM

NIP. 19691215 198912 1 001
SURVEILANS TERPADU BERBASIS KLB

.STP. KLB KAB

Propinsi Jawa Barat Tahun : 2017
Kabupaten Majalengka Bulan :
Puskesmas Sindang
Tanggal kejadian Kelompok Umur Total Jumlah Keteranga
Jenis Tempat Populasi n (data
No Dike Ditang 0-7 hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 > 70 Laki Perp Mening
Kejadian Kejadian Mulai Akhir Kasus Rentan Lab/data
tahui gulangi L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P ♂ ♀ gal khusus dll)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sindang, 2017
Kepala Puskesmas Sindang

H. Anang Setiana, SKM., MKM

NIP. 19691215 198912 1 001