PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
___________________________________________________________________________________________________
Alamat : Jln.Banda Aceh – Medan KM 97 Padang Tiji

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / PKM-PT / 2015

Pada hari Rabu Tanggal Enam Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Efendi
Pekerjaan : Pimp.Apotik Nilam
Alamat : Jln.Iskandar Muda No.26 Sigli

Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA ………………………………………

II. Nama : Mariaty,S.ST,SKM

Pekerjaan : Kepala Puskesmas Padang Tiji
Alamat : Jln Banda Aceh –Medan KM 97 Padang Tiji

Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …………………………………………

1. Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA barang-barang dan pihak KEDUA
telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup (Faktur
terlampir).

2. Sejak tanggal tersebut di atas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M A R I A T Y,S.ST,SKM EFENDI
Nip.19590221 198003 2 001 Pimpinan

Mengetahui
Kepala Dinas kesehatan Kab.Pidie

dr.H.Fajriman,Sp.S.M.Si.Med
Nip.19700909 200112 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
___________________________________________________________________________________________________
Alamat : Jln.Banda Aceh – Medan KM 97 Padang Tiji

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / PKM-PT / 2016

Pada hari Kamis Tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Zulfikar
Pekerjaan : Pimp.PT.Rajawali Nusindo
Alamat : Jln.Fatahillah No.10 Gampong Geuceu Iniem Kota Banda Aceh

Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA ………………………………………

II. Nama : Mariaty,S.ST,SKM

Pekerjaan : Kepala Puskesmas Padang Tiji
Alamat : Jln Banda Aceh –Medan KM 97 Padang Tiji

Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …………………………………………

3. Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA barang-barang dan pihak KEDUA
telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup (Faktur
terlampir).

4. Sejak tanggal tersebut di atas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M A R I A T Y,S.ST,SKM ZULFIKAR
Nip.19590221 198003 2 001 Pimpinan
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
___________________________________________________________________________________________________
Alamat : Jln.Banda Aceh – Medan KM 97 Padang Tiji

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / PKM-PT / 2016

Pada hari Jum’at Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Muklis
Pekerjaan : Pimpinan Toko Lia Grafika
Alamat : Jln.Iskandar Muda No.1 Sigli

Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA ………………………………………

II. Nama : Mariaty,S.ST,SKM

Pekerjaan : Kepala Puskesmas Padang Tiji
Alamat : Jln Banda Aceh –Medan KM 97 Padang Tiji

Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …………………………………………

1.Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA barang-barang dan pihak KEDUA
telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup (Faktur
terlampir).

2.Sejak tanggal tersebut di atas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak KEDUA
dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M A R I A T Y,S.ST,SKM MUKLIS
Nip.19590221 198003 2 001 Pimpinan
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
___________________________________________________________________________________________________
Alamat : Jln.Banda Aceh – Medan KM 97 Padang Tiji

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / PKM-PT / 2016

Pada hari Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Efendi
Pekerjaan : Pimp.Apotik Nilam
Alamat : Jln.Iskandar Muda No.26 Sigli

Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA ………………………………………

II. Nama : Mariaty,S.ST,SKM

Pekerjaan : Kepala Puskesmas Padang Tiji
Alamat : Jln Banda Aceh –Medan KM 97 Padang Tiji

Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …………………………………………

1 Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA barang-barang dan pihak KEDUA
telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup (Faktur
terlampir).

2.Sejak tanggal tersebut di atas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M A R I A T Y,S.ST,SKM EFENDI
Nip.19590221 198003 2 001 Pimpinan
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
___________________________________________________________________________________________________
Alamat : Jil. Banda Aceh – Medan KM 97 Padang Tiji

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / PKM-PT / 2012

Pada hari Jumat Tanggal Dua puluh satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Efendi
Pekerjaan : Pimp.Apotik Nilam
Alamat : Sigli

Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA ………………………………………

II. Nama : Mariaty,S.ST,SKM

Pekerjaan : Kepala Puskesmas Padang Tiji

Alamat : Padang Tiji

Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …………………………………………

5. Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA barang-barang dan pihak KEDUA
telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup (Faktur
terlampir).

6. Sejak tanggal tersebut di atas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M A R I A T Y,S.ST,SKM EFENDI
Nip.19590221 198003 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
___________________________________________________________________________________________________
Alamat : Jln.Panglima Polem No.6 Padang Tiji

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / PKM-PT / 2012

Pada hari Kamis Tanggal Dua puluh enam Bulan juli Tahun Dua Ribu Dua belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Efendi
Pekerjaan : Pimp.Apotik Nilam
Alamat : Sigli

Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA ………………………………………

II. Nama : Mariaty,S.ST

Pekerjaan : Kepala Puskesmas Padang Tiji

Alamat : Padang Tiji

Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …………………………………………

7. Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA barang-barang dan pihak KEDUA
telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup (Faktur
terlampir).

8. Sejak tanggal tersebut di atas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M A R I A T Y,S.ST EFENDI
Nip.19590221 198003 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
___________________________________________________________________________________________________
Alamat : Jln.Panglima Polem No.6 Padang Tiji

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / PKM-PT / 2012

Pada hari Kamis Tanggal Dua puluh enam Bulan juli Tahun Dua Ribu Dua belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Efendi
Pekerjaan : Pimp.Apotik Nilam
Alamat : Sigli

Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA ………………………………………

II. Nama : Mariaty,S.ST

Pekerjaan : Kepala Puskesmas Padang Tiji

Alamat : Padang Tiji

Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …………………………………………

9. Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA barang-barang dan pihak KEDUA
telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup (Faktur
terlampir).

10. Sejak tanggal tersebut di atas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M A R I A T Y,S.ST EFENDI
Nip.19590221 198003 2 001