RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)

Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756
Email : rsimuhkendal@yahoo.co.id

SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................(L/P)*
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Tgl. Lahir : ....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permintaan Second Opinion terhadap diri sendiri/ suami/ Isteri/
Ayah/ Ibu/ Anak/ Kakak/ Adik/ Teman/ kerabat* dari pasien :

Nama : ...........................................................................................(L/P)*
Tgl Lahir : ....................................................................................................
No. RM : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :.

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya/
pasien dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak rumah sakit.
2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk diberikan kesempatan mencari second
opinion terhadap alternatif diagnosis/ pengobatan diri saya/ pasien ke dokter
........................................... di Rumah Sakit Islam Kendal.
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah
tanggung jawab diri saya/ pasien/ keluarga*.
4. Untuk keperluan tersebut diatas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang
kesehatan saya/ pasien berupa :
a. ......................................................................
b. ......................................................................
c. ......................................................................
5. Dokumen / hasil pemeriksaan penunjang akan dikembalikan tanggal....................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kendal,................................Jam............
Mengetahui,
Kepala / Petugas Ruang Saksi Saya yang Menyatakan

(.......................................) (.......................................) (.........................................)

Ttd & Nama terang Ttd & Nama terang Ttd & Nama terang

*) Coret yang tidak perlu

RM.1.G/Rev.2/2019