Anda di halaman 1dari 13

KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN


Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

FORMULIR PERMOHONAN ASSEMEN KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL


Bagian1 :Rincian Data Pemohon
a. Data Pribadi
Nama lengkap : SADRI Amd.kep
Tempat/tgl.Lahir : Tanjung Balai 24 Oktober 1992
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat rumah : Komplek Canggai Putri blok D no 19
No. Telepon/E-mail :0812-7510-3955
b. Data Pendidikan (hanya diisi dengan pendidikan formal terahir dan dilampirkan bukti dokumen)
Pendidikan terahir : D-3 Keperawatan
Jurusan/Program : Perawat
Tahun lulus : 2014

c. Data Pekerjaan
Nama Unit Pindah/Rotasi/Mutasi Posisi

Mulai (bln/Tahun) Sampai (bln/Tahun)


UGD 1 Juni 2017 Sekarang Pelaksana

d. Data Permohonan Assesmen Kredensial/Re-kredensial


Kredensial
Re-Kredensial
Tujuan assesmen* : Kenaikan Tingkat/Level
Klaster
Tempat Uji Kopentensi Simulasi
Kontek assesmen* : Situasi nyata tempat kerja
Lain-lain ………………………………………………………………………..
Standar Kompetensi
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

Acuan Pembanding* : Standar Prosedur Oprasional


Kebijakan
Lain-lain ………………………………………………………………………….
TempatAssesmen : ________________________________________________________
*)Beri tanda Ceklist pada kolom yang tersedia

Bagian2 :Bukti Pendukung


*) Beritanda ceklist pada kolom yang tersedia
BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN KESESUAIAN BUKTI
BUKTI (DIISI SUB KOMITE
YA TIDAK KREDENSIAL)

STR  2017
SIPP
SIK  Dalam Pengurusan
IJAZAH  2014
CatatanPerkembanganKeprofesianBerkelanjutan
Log Book
Clinical Privilege
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial)
SertifikatPelatihan
1. BTCLS  2014
2.
3.
4.
5.
Tg. Balai Karimun, __________________,2017

SADRI Amd.kep

(tanda tangan dan nama jelas peserta)


KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

Rekomendasi : (diisi subkomite kredensial) Peserta Kredensial/Re-Kredensial


Data dan bukti-bukti forto folio telah sesui
persyaratan dan pemohon dapat mengikuti
proses assemen selanjutnya. Nama SADRI Amd.kep

Data dan bukti-bukti porto folio belum NIP 20169318


sesuai persyaratan dan pemohon belum dapat TandaTangan
mengikuti proses assesmen selanjutnya.

Tanggal 21 Agustus 2017


Catatan : Sub KomiteKredensial
Said Sabirin,S.Kep
Nama

NIP
Tandatangan

Tanggal
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

ASSESMEN MANDIRI
(SELF ASSESMEN)

Nama Perawat/Bidan : Ns SADRI Amd.kep Tanggal/Waktu : ______________________


NIP : 20169318 Tempat : _____________________
Kualifikasi : Nama Asesor : 1.Said sabirin,S.Kep

Rekomendasi Asesor/Sub Komite Kredensial : Asesi :

Nama SADRI Amd.kep

Tandatangan

Tanggal 21 Agustus 2017


Catatan : Asesor /Sub Komite Kredensial :
Metode Pelaksanaan
Nama Said Sabirin,S.Kep
Wawancara
No. Reg
Lisan
Tandatangan

Tulisan
Tanggal

Simulasi

Lain-lain

Beri tanda ceklist pada kolom yang tersedia


KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

FORMULIR KEPUTUSAN ASSESMEN

Nama Asesi : SADRI Amd.kep Tanggal :


Nama Asesor :Said Sabirin,S.Kep Waktu :
Jenjang Karir saat ini :Ka.Unit Tempat :

Kegiatan Pengumpulan Bukti-Bukti Pendukung Keputusan


Bukti ( Sebagai Lampiran ) Kompeten Belum Kompeten
Bukti langsung Hasil Checklist Observasi

Bukti Tidak Langsung Clinical Privilege Yang Sudah


Dipalidasi Assesor

Bukti Tambahan Uji Lisan : Hasil Jawaban asesi


Hasil Ujian Tulisan

Asesi telah diberikan umpan balik/masukan dan informasi Nama Asesor :Said Sabirin,S.Kep
hasil penilaian/ assesmen kompetensi serta keputusa yang
dibuat.
Tanda Tangan :
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, asesi :

Hari/Tgl/Bln/Thn :

Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan terhadap Nama Asesi : SADRI Amd.kep
bukti yang telah saya berikan serta informasi
mengenaihasil penilaian dan penjelasan untuk keputusan Tanda Tangan :
yang dibuat.
Hari/Tgl/Bln/Thn : Selasa, 21 Agustus
2017
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

PEDOMAN
TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI
BERDASARKAN SK DIRJEN YANMED No. HK. 00.06.5.1.311

Nama : SADRI Amd.kep


Jabatan : Pelaksana
Unit : UGD

NO JENIS TINDAKAN MANDIRI DIDAMPINGI

1. Vital sign

2. Memasang NGT

3. Memasang cateter

4. Merawat luka dekubitus

5. Suction

6. Memasang peralatan O2

7. Penyuntikan ( iv, im, ic, sc )

8. Pemasangan infus maupun obat

9. Pemberian huknah

10. Kebersihan diri

11. Pendidikan kesehatan

12. Membersihkan tempat tidur pasien


KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

Berdasarkan hasil kredensial yang telah dilakukan, maka komite keperawatan


mengeluarkan surat rekomendasi tenaga perawat yang baru untuk melakukan kewenangan
klinis sesuai dengan yang telah ditetapkan diatas.

Demikianlah surat rekomendasi ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Karimun, Agustus 2017


Mengetahui,

Kabid. Keperawatan Komite Keperawatan

Sri Vidya Santy, S.Kep Roni Kasito, S.Kep

Disetujui,
Direktur

dr. Firmansyah, MARS


KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

PEDOMAN
TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DITETAPKAN PPNI
BERDASARKAN PERMENKES No. HK. 02.02/Menkes/148/2010 Pasal 8
Nama : SADRI Amd.kep
Jabatan : Pelaksana
Unit : UGD

NO JENIS TINDAKAN MANDIRI DIDAMPINGI

1 Memenuhi kebutuhan oksigen

2 Memenuhi kebutuhan nutrisi

3 Memenuhi kebutuhan integritas jaringan

4 Merawat luka dekubitus

5 Memenuhi kebutuhan eliminasi ; bab dan bak

6 Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan


lingkungan
7 Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur

8 memenuhi kebutuhan obat-obatan

9 Memenuhi kebutuhan sirkulasi

10 Memenuhi kebutuhan rasa aman, nyaman dan

keselamatan
11 Memenuhi kebutuhan menajeman nyeri

12 Memenuhi kebutuhan aktivitas dan exercise

13 Memenuhi kebutuhan psikosisial/spiritual dan

interaksi
14 Memenuhi kebutuhan perasaan kehilangan
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

menjelang ajal atau kematian

15 Memenuhi kebutuhan lingkungan sehat

Berdasarkan hasil kredensial yang telah dilakukan, maka komite keperawatan


mengeluarkan surat rekomendasi tenaga perawat yang baru untuk melakukan kewenangan
klinis sesuai dengan yang telah ditetapkan diatas.
Demikianlah surat rekomendasi ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Karimun, Agustus 2017


Mengetahui,
Kabid. Keperawatan Komite Keperawatan

Sri Vidya Santi, S.Kep Roni Kasito, S.Kep

Disetujui,
Direktur

dr. Firmansyah, MARS


KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIC KEPERAWATAN RS - BAKTI TIMAH
Nama : SADRI Amd.kep
Jabatan : Pelaksana
Unit : UGD
TANGGAL : s/d Tahun 2017
RUANGAN :

NO ASPEK YANG DI NILAI NILAI ANGKA KETERANGAN


1 Tanggung jawab dalam tugas
2 Disiplin dalam tugas
3 Kejujuran
4 Ketelitian
5 Kerapian
6 Inisiatif
7 Kemampuan dalam melakukan
tindakan
8 Kemampuan berkomunikasi
dengan pasien
9 Kemampuan berinteraksi dengan
dokter dan teman sejawat
10 Mampu bekerjasama dengan baik
TOTAL

Skor Nilai :
1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan
2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan tanya jawab
3.Kriteria penilaian :
A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69),
D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49)

Clinical Instructor/Pembimbing

( )
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE )


PERAWAT KLINIK RAWAT INAP GABUNG

Identitas :
Nama Perawat /Bidan : Ns.FAHRUL EL ROZI,S.Kep
Unit Kerja : UGD
Pendidikan Formal : Prefesi Ners

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan
/kebidanan dengan prosedur keperawatan seperti tercantum dibawah ini yang merupakan
Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Nursing Privilege) berdasarkan pendidikan, pelatihan
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik


Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari
( Penilaian Mandiri Untuk Perawat ) ( Review dan Validasi )

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Berwenang Penuh

Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Dengan Supervisi

Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Karimun, .......................2017...

( ........................................... )
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

Kompetensi Perawat klinik I


Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri

Asesmen Review dan validasi


NO KOMPETENSI
Mandiri Mitra Bestari

Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri &


1
Lingkungan
a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
b. Menyikat gigi pasien
c. Merawat gigi palsu
d. Membersihkan mulut pasien tidak sadar
e. Menyisir rambut pasien
f. Mengganti Pakaian pasien
g.
h. Mengganti alat tenun dengan pasien di
atasnya
2 Unit kompetensi :……………….
Uraian Kompetensi : ………………

Kompetensi Perawat klinik I


Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara Kolaborasi

Asesmen Review dan validasi


NO KOMPETENSI
Mandiri Mitra Bestari

Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang


1
Aman Dan Tepat
a. Memberikan obat per oral
b. Memberikan obat per IV langsung
c. Memberikan obat per IV tidak langsung
d. Memberikan nutrisi parenteral
e. Memberikan obat per IM
2 Unit kompetensi :……………….
Uraian Kompetensi : …
a. ……………
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab. Karimun
Phone. (0777) 7367085, 7367176 Fax. (0777) 7367176
Tanjung Balai Karimun 29161

b.

HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI


Tanggal :
Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN