KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/

1. Pejabat Yang Memberi Tugas : Kepala Puskesmas………………

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Sri Herlita, S.Far., Apt NIP. 19870719 201001 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan menurut : Penata Muda / III a

PP 34 Th 2014

b. Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Putussibau Utara

4. Untuk Tugas : Pertemuan Pelayanan Informasi Obat (PIO) Optimalisasi Peran

Kefarmasian Dalam Peningkatan Penggunaan Obat yang Rasional
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5. a. Lama Penugasan : 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal Berangkat : 25 Juli 2019
c. Tanggal Harus Kembali : 27 Juli 2019

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

0

……………………………………
Pangkat
NIP. NIP………………………………………
 KOP PUSKESMAS
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/ / SPPD /

1 Pejabat Yang memberi Perintah Kepala Puskesmas………………

2 a. Nama Pegawai yang ditugaskan / NIP. Sri Herlita, S.Far., Apt / NIP. 19870719 201001 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pegawai Tidak Tetap

menurut PP 34 Th 2014
b. J a b a t a n b. Pengelola Obat Puskesmas Putussibau Utara
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan d.
perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Pelayanan Informasi Obat (PIO) Optimalisasi Peran Kefarmasian
Dalam Peningkatan Penggunaan Obat yang Rasional di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum / Kendaraan pribadi / Speed Boat

6 a. Tempat berangkat a. Putussibau

b. Tempat tujuan b. Putussibau

7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali c. 27 Juli 2019

8 Pengikut Nama : Umur Hubungan keluarga/keterangan

1.
2.
3.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas

…………………………..
NIP.
 Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Kepala Puskesmas

……………………………
NIP.
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba di : 0 Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : tersebut benar dilakukan atas perintah dan semata -
mata untuk kepentingan jabatan dlm waktu yang se-
Pejabat yang memberi perintah singkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas

……………………………
NIP.

VI. CATATAN LAIN

Perhatian :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya angka 8. Lampiran Surat Menteri Keuangan tgl. 30 April 1974,
NO.B.296/PK 14/1974