RUMAH SAKIT ISLAM

SITI RAHMAH
Jl. Raya By Pass Km. 15 Aie Pacah, Padang
Telp. 0751-463059

FORMULIR DO NOT RESUSCITASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………….

Umur/Kelamin : ……………………….tahun/Laki-laki,Perempuan

Alamat : ………………………………………………………

Bukti dari/KTP : ………………………………………………………

PENOLAKAN

Untuk dilakuakn tindakan medis berupa …………………………………..

Terhadap Istri*/suami*/Anak*/Ayah*/Ibu saya dengan

Nama : ……………………………………………………..

Umur/Kelamin : ………………………. tahun/Laki-laki,Perempuan

Alamat : ……………………………………………………..

Dirawat di : ……………………………………………………..

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tampa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta
Kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
b. Saya juga telah diberikan penjelasan akan keuntungan dan kerugian jika dilakukan
Tindakan medis
c. Saya telah pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter
d. Saya mengetahui tanggung jawab dan resiko yang telah dijelaskan, saya tetap Menolak
untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun

Saksi 1 Dokter Yang membuat peryataan

( ……………………………) ( ………………………..) (………………………………)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

Saksi 2

( ………………………….)
Nama Jelas