Anda di halaman 1dari 12

KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS


STIKes MITRA BUNDA PERSADA
Jl. SERAYA NO. 1 BATAM

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

A. Identitas Anak
Nama : Alamat :
TTL : Agama :
Usia : Suku Bangsa :
Nama Ayah : Nama Ibu :
Pekerjaan Ayah : Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah : Pendidikan Ibu :
Diagnosa Medik :
No RM :

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Riwayat Masuk Rumah Sakit :
(Keluhan utama yang membawa pasien ke rumah sakit, perjalanan munculnya keluhan
sampai pasien dibawa ke rumah sakit, tindakan pengobatan/perawatan yang telah
pasien dapatkan sejak masuk rumah sakit sampai pengkajian dilakukan)
b. Keadaan pasien saat pengkajian :
(Keluhan utama, lalu di jelaskan dalam PQRST saat pengkajian/ kondisi saat ini, dan
keluhan lainnya)
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Riwayat penyakit yang sama, riwayat faktor resiko terjadinya penyakit saat ini
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Riwayat alergi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Riwayat kecelakaan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Riwayat dirawat
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e. Riwayat operasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. Riwayat pemakaian obat (Obat disini adalah obat-obat yang pernah pasien konsumsi
sebelumnya, baik obat dari dokter maupun obat warung)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
g. Riwayat Kehamilan
1) Prenatal
Keluhan selama hamil :( ) Mual, ( ) Muntah, ( ) Hipertensi
( ) Lain-lain…………….
Pemakaian obat selama hamil: …………………………………………
2) Intranatal
Penolong persalinan : ……………………………………………
Tempat persalinan : ……………………………………………
Lain-lain : ……………………………………………
3) Postnatal
BB lahir : ……….gram
Panjang badan : ……….cm
Kondisi saat lahir : ……………………………………………

h. Riwayat Imunisasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Genogram Keluarga (Minimal Tiga generasi)

C. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : ............................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga: ............................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya : ............................................................
4. Pembawaan secara umum : ............................................................
D. Kebutuhan Dasar
No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat dirawat
1. Pola makan (frekuensi, jumlah,
komposisi)
2. Pemenuhan Cairan (jumlah, jenis)

3. Pola Eliminasi (frekuensi, jumlah,


warna, konsistensi)
- BAK
- BAB
4. Pola Istirahat dan Tidur
5. Personal Hygiene
6. Aktivitas Fisik/Bermain

E. Pemeriksaa Fisik
1. Keadaan Umum : ............................................................................
2. TB/BB : ............................................................................
3. L. Kepala / L. Dada : ............................................................................
4. Tanda-tanda Vital
TD : …….mmHg Nadi : …………x/menit
RR : ………..x/menit Suhu : …………C
5. Kepala : ( ) Normocephali / ( ) Mikrocephali / ( ) Makrocephali
(Perhatikan juga: asimetri, sefalhematom, maulase, sutura, ubun-ubun, dan pelebaran
pembuluh darah)
6. Muka : …………………………………………………………… (Perhatikan:
simetri tidaknya, paralisis, jarak antara hidung dan mulut, jembatan hidung, mandibula,
dan pembengkakan)
7. Rambut : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
(Perhatikan: alopesia, rambut tipis, warna rambut jagung, apakah mudah
dicabut/rontok, dan lain-lain)
8. Mata : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
(Jelaskan kondisi sclera, konjungtiva, pupil, refleks pupil, dan lain-lain)
9. Hidung : Nasal flaring : …………………………………………….
Secret : …………………………………………….
Polip : …………………………………………….
Nyeri sinus : …………………………………………….
Perdarahan : …………………………………………….
(Jelaskan kondisi lain yang Saudara temukan)
10. Tenggorok : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
(Perhatikan : uvula, epiglotis, pembesaran tonsil, warna dan paradangan)
11. Mulut : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
(Perhatikan: Celah dibibir, celah palatum, mukosa mulut, ulkus/stomatitis, saliva, bibir,
dan lain-lain)
Gigi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
(Perhatikan banyaknya, letak gigi, motling, maloklusi, tumbuh lambat/tidak, caries, dan
lain-lain)
12. Telinga : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
13. Dada dan Paru – Paru
a. Inspeksi
Massa : ……………………………………………………………
Bentuk dada : ……………………………………………………………
Simetris : ……………………………………………………………
Pernafasan : ……………………………………………………………
Retraksi : ……………………………………………………………
(Jelaskan kondisi lain yang Saudara temukan)
b. Palpasi
Pengembangan dada : ........................................................................
Fremitus raba (Ka/Ki) : .......................................................................
c. Perkusi
Batas paru – jantung : ........................................................................
Batas paru – hati : ........................................................................
Batas diafragma : ........................................................................
d. Auskultasi
Suara nafas dasar : ( ) Vesikuler / ( ) Bronkial / ( ) dll ................
Suara nafas tambahan : ( ) Ronki / ( ) Krepitasi / ( ) Wheezing
14. Jantung
a. Inspeksi : .......................................................................
b. Palpasi : .......................................................................
c. Perkusi : .......................................................................
d. Auskultasi - Bunyi jantung: ( ) S1 / ( ) S2 / ( ) Bising / ( ) Gallop
15. Abdomen
a. Inspeksi : ……………………………………………………………
(Jelaskan bentuk abdomen, pernapasan abdomen, umbilikus, apakah ada massa pada
abdomen, dan lain-lain)
b. Palpasi : Turgor : .............detik
Nyeri tekan : .............................................................
Massa : .............................................................
Hati : .............................................................
(Perhatikam konsistensi, permukaan, tepi, pulsasi, dan nyeri tekan)
Limpa : .............................................................
Ginjal : .............................................................
c. Perkusi : .................................................................................................
d. Auskultasi : Suara peristaltik usus : ......................kali/menit
16. Punggung : ..................................................................................................
17. Genitalia
a. Perempuan
Sekret dari uretra dan vagina : .............................................................
Labia mayor : .............................................................
Klitoris : .............................................................
b. Laki-laki
Orifisium uretra : .............................................................
Penis : .............................................................
Skrotum : .............................................................
Testis : .............................................................
18. Anus dan Rektum
a. Anus : .............................................................
(Perhatikan daerah anus terhadap adanya tumor, meningokel, dimple, atau abces
perianal, fisura ani, prolapsus ani)
b. Rektum : .............................................................
(Perhatikan atresia ani, tonus sfingter ani, fistula rektovaginal, ada penyempitan /
tidak)
19. Ekstremitas : ..................................................................................................
..................................................................................................
(Kaji CRT, jelaskan adanya clubbing finger, kekuatan otot, spasme otot, paralisis otot,
dan pembengkakan tulang, dan lain-lain)
20. Kulit : Suhu : ...................................................................
Kulit : ...................................................................
Warna kulit : ...................................................................
Lecet : ...................................................................
Ekimosis : ...................................................................
Lain-lain ……………………………………………………………………...

F. Pemeriksaan Status Nutrisi


1. Keadaan klinik : ………………………………………………………………
2. BB/U : ………………%, interpretasi ………………………………
3. TB/U : ………………%, interpretasi ………………………………
4. BB/TB : ………………%, interpretasi ………………………………

G. Pemeriksaan Perkembangan Anak


Alat Ukur: Kuesioner Pra Skrining Pertumbuhan (KPSP) (terlampir)
Interpretasi : ………………………………………………………..
Catatan yang perlu diperhatikan:
1. Motorik Kasar : ………………………………………………………..
2. Motorik Halus : ………………………………………………………..
3. Bahasa : ………………………………………………………..
4. Personal sosial : ………………………………………………………..

H. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

I. Terapi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
J. WOC (Web of Caution)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
ANALISA DATA

Etiologi
No Data Masalah Keperawatan
(Pohon Masalah)

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
(Urutkan sesuai dengan prioritas masalah yang terjadi)
Nama Pasien : ………………….. Nama Mahasiswa : …………………..
NO. RM : ………………….. NIM : …………………..
Ruang rawat : …………………..

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan/
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
*Intervensi meliputi:
(Gunakan SMART) 1. Mandiri
2. Kolaboratif
3. Pendidikan
Kesehatan
4. Menggunakan hasil
penelitian yang
relevan

*Asuhan Keperawatan yang Inovatif

Nama Pasien : ………………….. Nama Mahasiswa : …………………..


NO. RM : ………………….. NIM : …………………..
Ruang rawat : …………………..
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ NO Jam
Implementasi Evaluasi Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
Jam: ……
S:
O:
A:
P