PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT REKSA WALUYA

NOMOR 1994/II-F/VIII/2019

TENTANG

PEDOMAN KERJA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

RUMAH SAKIT REKSA WALUYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT REKSA WALUYA,

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin ketersediaan staf kesehatan lain yang

bermutu, profesional, dan produktif maka diperlukan suatu
organisasi fungsional yang membantu Direktur Rumah Sakit
dalam menetapkan dan melaksanakan pengawasan dan
pembinaan terhadap staf kesehatan lain;
b. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan tersebut rumah sakit
dapat perlu menetapkan tata kelola dan tata laksana Komite
Tenaga Kesehatan Lain untuk melaksanakan fungsi tersebut
dengan suatu pedoman kerja;
c. Bahwa Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain
tersebut perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Reksa Waluya.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2017 tentang Konsil
Tenaga Kesehatan Indonesia
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80
Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Asisten
Tenaga Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
12. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Kesehatan Greja Kristen
Jawi Wetan Nomor 029/YK/SK/X/2018 Tentang

i
 Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Reksa Waluya;
13. Keputusan Pengurus Yayasan Kesehatan Greja Kristen Jawi
Wetan Nomor 010/YK/SK/VI/2019 Tentang Perubahan
Struktur Organisasi Rumah Sakit Reksa Waluya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT REKSA WALUYA

TENTANG PEDOMAN KERJA KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAIN

KESATU : Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain diatur

sebagaimana Lampiran Peraturan ini;

KEDUA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam Peraturan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto

Pada Tanggal : 1 Desember 2019

------------------------------------------------

Rumah Sakit Reksa Waluya

Direktur,

ii
Ida Irmawati, drg., M.Kes.

iii
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI........................................................................................................................iv
A. PENDAHULUAN......................................................................................................1
B. LATAR BELAKANG................................................................................................1
C. TUJUAN....................................................................................................................2
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN.................................................2
E. CARA PELAKSANAAN..........................................................................................2
F. SASARAN.................................................................................................................2
G. JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN.................................................................3
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN...........................4

iv
 Lampiran Peraturan Direktur Rumah Sakit Reksa Waluya
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN..............................4
Nomor
: 1994/II-F/VIII/2019

Tanggal
PROGRAM KERJA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

TAHUN 2019

a. PENDAHULUAN
Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi (high
risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi
di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
Keberadaan staf medis dalam Rumah Sakit merupakan suatu keniscayaan karena kualitas
pelayanan Rumah Sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf Tenaga Kesehatan Lain di
Rumah Sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf Tenaga Kesehatan Lain akan
sangat mempengaruhi keselamatan pasien di Rumah Sakit. Untuk itu Rumah Sakit perlu
menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk melindungi
pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan
kesehatan dan perumahsakitan.
Lebih jauh lagi, bila Komite Medis menangani berbagai hal yang bersifat pengelolaan,
seperti misalnya Komite Rekam Medis, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
dan Komite Farmasi dan Terapi, hal ini akan merancukan fungsi keprofesian dengan
fungsi pengelolaan Rumah Sakit. Oleh karenanya dalam Peraturan Menteri Kesehatan,
Komite Medis ditegaskan hanya menangani masalah keprofesian saja dan bukan
menangani pengelolaan Rumah Sakit yang seharusnya dilakukan Direktur Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit dapat membentuk berbagai panitia/pokja dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit. Panitia/pokja tersebut bertanggung jawab
langsung kepada Direktur Rumah Sakit.
Untuk menjamin agar Komite Tenaga Kesehatan Lain berfungsi dengan baik, diperlukan
perencanaan kegiatan Komite Tenaga Kesehatan Lain yang disusun dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Reksa Waluya.

b. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Reksa Waluya merupakan rumah sakit yang berkembang pesat di wilayah
mojokerto. Untuk menjaga reputasi dan kualitas Rumah Sakit, maka diperlukan SDM
yang dapat memberikan pelayanan kesehatan secara profesional dan mengikuti
perkembangan teknologi profesi Tenaga Kesehatan Lain. Oleh karena itu program kerja
diperlukan untuk meningkatkan kualitas Rumah Sakit Reksa Waluya. Kegiatan
pendidikan dan pelatihan, pengadaan sarana dan prasarana, pencegahan dan pengendalian
infeksi, serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bisa dilaksanakan sejalan dengan
pelayanan kesehatan. Oleh karena itu diperlukan Program kerja yang terencana dan

5
terstruktur di Rumah Sakit Reksa Waluya. Program Kerja ini dapat dijadikan pedoman
dalam pelaksanaan setiap kegiatan agar nantinya bisa terstruktur dan berjalan sesuai
dengan yang diharapkan.

c. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program
dapat tercapai.
2. Tujuan Khusus
Semua kegiatan laboratorium yang menyangkut SDM, fasilitas, bahan kerja, mutu,
keselamatan pasien, keamanan & keselamatan kerja, pengelolaan budget dan
dokumen tertata dengan baik sehingga operasional laboratorium berjalan dengan baik
pula.

6
 d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Tujuan Langkah-Langkah Kerja Rencana Target Tempat Pelaksanaan
Anggaran Waktu Pelaksanaan Dan Peserta
1 Konsultasi Prosedur Untuk mengetahui - Study banding ke rumah sakit lain Sesuai Februari RSK Ketua
Kredensial ke prosedur kredensial yang telah memiliki KTKL manajemen 2020 Mojoawarno komite
rumah sakit lain yg nakes lain nakes lain
telah memiliki
sekaligus sebagai dan ketua
KTKL
media sub komite
pembelajaran tim kredensial
komite sub
kredensial

2 Menyusun panduan Untuk - Menyusun panduan kredensial Tim komite

Kredensial memudahkan alur bersama tim komite nakes lain
pelaksanaan dan
melaksanakan
kredensial nakes
lain

3 Menyusun logbook Sebagai Bersama tim komite nakes lain Tim komite
persyaratan menentukan logbook sesuai profesi dan anggota
melakukan nakes lain yang ada di rumah sakit
kredensial atau reksa waluya
rekredensial

4 Menyiapkan Untuk menyiapkan - Meminta anggota nakes nakes lain Tim adhoc
pemberkasan berkas-berkas untuk menyetorkan FC ijazah, FC dan SDM
kredensial nakes STR, FC SIK,FC sertifikat ukom,
lain surat keterangan sehat, surat
keterangan telah menyelesaikan

7
 orientasi rumah sakitFC Pelatihan
dan FC seminar yang pernah di
ikuti.

- Membuat list sekaligus memilah

berkas nakes lain yang sesuai
dengan panduan kredensial

- Menghubungi anggota nakes lain

yang berkas nya tidak sesuai
dengan panduan kredensial dan
meminta anggota untuk
memperbarui

- Mereview ulang berkas nakes lain

yang sudah di perbarui

5 Menyusun standart Untuk Bersama dengan tim komite nakes lain Tim komite
Kompetensi memudahkan tim subkomite kredensial menyusun nakes lain
kredensial standar kompetensi nakes lain sub komite
menentukan kredensial

Standart
kompetensi nakes
lain

6 Melakukan Untuk Bersama tim komite nakes lain Tim komite

Mapping memudahkan tim melakukan mapping anggota nakes nakes lain
Kompetensi nakes lain dalam lain sesuai dengan kompetensi anggota sub komite
memfasilitasi nakes lain. kredensial

8
 kemudahan
pelayanan rumah
sakit supaya tidak
terjadi mall
praktek.

7 Menyusun jenjang Untuk Bersama tim komite nakes lain Tim komite
Kompetensi memudahkan tim menyusun jenjang kompetensi anggota nakes lain
nakes lain dalam nakes lain sesuai dengan kompetensi sub komite
memfasilitasi anggota nakes lain. kredensial
kemudahan
pelayanan rumah
sakit supaya tidak
terjadi mall
praktek.

8 Penyusunan buku Untuk Bersama dengan anggota tim komite Tim komite
putih memudahkan tim nakes lain sub komite kredensial nakes lain
nakes lain dalam menyusun buku putih per profesi sub komite
melaksanakan nakes lain kredensial
program kerja
sesuai panduan

9 Menyusun Rincian Untuk Bersama dengan tim anggota sub Tim komite
Kewenangan Klinis memudahkan tim komite nakes lain menyusun rinsian nakes lain
nakes lain dalam kewenangan klinis per profesi nakes sub komite
memfasilitasi lain kredensial
kemudahan
pelayanan rumah

9
 sakit supaya tidak
terjadi mall
praktek.

10 Menyusun Untuk Bersama dengan tim komite nakes lain Tim komite
Rekomendasi memudahkan tim berdasarkan hasil kredensial nakes lain
Kewenangan klinis nakes lain dalam menyusun rekomendasi kewenangan sub komite
memfasilitasi klinis anggota nakes lainyang kredensial
kemudahan nantinya akan di ajukan kepada ketua
pelayanan rumah komite yang nantinya diteruskan
sakit supaya tidak kepada direktur Rumah Sakit.
terjadi mall
praktek.

11 Merekomendasikan Untuk Membuat usulan pemulihan Tim komite

pemulihan merekomendasikan kewenangan klinis anggota nakes lain nakes lain
kewenangan klinis kepada direktur kepada ketua komite yang nantinya di sub komite
bagi setiap nakes
tentang kewenngan teruskan kepada direktur rumah sakit kredensial
lain
klinis nakes lain

12 Melakukan Untuk persyaratan Melakukan kredensial ulang secara Tim komite

kredensial ulang kenaikan jenjang berkala. nakes lain
karier sub komite
kredensial,
tim adhoc,
dan SDM

13 Pelaporan proses Untuk pertanggung Membuat laporan proses kredensial Tim komite
kredensial jawaban kepada ketua komite yang nantina di nakes lain
pelaksanaan sub komite

10
 kredensial teruskan kepada Direktur Rumah sakit. kredensial

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Konsultasi Prosedur Kredensial ke Ketua Sub Komite
rumah sakit lain yg telah memiliki Kredensial
KTKL
2 Menyusun panduan Kredensial
3 Menyiapkan pemberkasan
4 Menyusun standart Kompetensi
5 Melakukan Mapping Kompetensi
6 Menyusun jenjang Kompetensi
7 Penyusunan buku putih
8 Menyusun Rincian Kewenangan Klinis
9 Menyusun Rekomendasi Kewenangan
klinis
10 Merekomendasikan pemulihan
kewenangan klinis bagi setiap nakes
lain
11 Melakukan kredensial ulang secara
berkala
12 Pelaporan proses kredensial
13 Menyusun logbook

11
12
13