JURUSAN KIMIA SURAT KETERANGAN

FAKULTAS SAINS DAN INFORMATIKA PENGAJUAN CALON

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI DOSEN PEMBIMBING
KERJA PRAKTEK

Kepada Yth. Koordinator Mata Kuliah Kerja Praktek

Jurusan Kimia FSI Unjani
di Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Dosen Wali dari :

Nama : ..............................................................................
NIM : ...............................................................................
Jumlah SKS hingga semester ke-4 : ...............................................................................

Telah memenuhi syarat untuk pengajuan permohonan Dosen Pembimbing Kerja Praktek. Mohon untuk diproses
lebih lanjut.

Cimahi, .............................................201...
Dosen Wali,

(................................................................)
NID : .......................................................

1
 JURUSAN KIMIA SURAT PENGANTAR
FAKULTAS SAINS DAN INFORMATIKA KESANGGUPAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI PEMBIMBINGAN
KERJA PRAKTEK

Kepada Yth. ............................................

Jurusan Kimia FSI Unjani
Di tempat

Kami mohon dengan hormat kesediannya untuk memberikan bimbingan Kerja Praktek kepada mahasiswa :

Nama / NIM : ..............................................................................

Perusahaan/Instansi : ...............................................................................

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cimahi, .............................................201...
Koordinator Mata Kuliah Kerja Praktek,

(................................................................)
NID : .......................................................

2
 JURUSAN KIMIA SURAT PERNYATAAN
FAKULTAS SAINS DAN INFORMATIKA KESANGGUPAN
PEMBIMBINGAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI KERJA PRAKTEK
*) Untuk diserahkan kepada Jurusan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (lengkap dengan gelar) : ...................................................................................
NIP / NIK / ……………… : ....................................................................................
Pangkat / Golongan : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Kerja Praktek (KP) dari mahasiswa berikut :
Nama Mahasiswa : ....................................................................................
NIM : ....................................................................................
Topik KP : ....................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Demikian surat kesediaan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………., …………………….. 20……

Yang membuat pernyataan

(................................................................)
NID : ..................................................

3
 JURUSAN KIMIA SURAT PERNYATAAN
FAKULTAS SAINS DAN INFORMATIKA KESANGGUPAN
PEMBIMBINGAN KERJA
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI PRAKTEK
*) Untuk diserahkan kepada Dosen Pembimbing/Pembimbing Perusahaan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (lengkap dengan gelar) : ...................................................................................
NIP / NIK / ……………… : ....................................................................................
Pangkat / Golongan : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Kerja Praktek (KP) dari mahasiswa berikut :
Nama Mahasiswa : ....................................................................................
NIM : ....................................................................................
Topik KP : ....................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Demikian surat kesediaan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………., …………………….. 20……

Yang membuat pernyataan

(................................................................)
NID : ..................................................

4
 JURUSAN KIMIA
FAKULTAS SAINS DAN INFORMATIKA SURAT PENGAJUAN KERJA
PRAKTEK
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

Kepada Yth. ..............................................................................

Perusahaan / Instansi ......................................................
Di
.................................................................................................

Berikut ini kami mengajukan permohonan izin untuk melakukan kerja praktek pada Perusahaan / Instansi / Pabrik
...................................................
Selain itu demi kelancaran kerja praktek, kami mohon dengan hormat kesediaannya untuk memberikan bimbingan
Kerja Praktek kepada mahasiswa :

Nama : ..............................................................................
NIM : …………………………………………………..

Atas perhatiaannya kami mengucapkan terima kasih.

Cimahi, .............................................201...
Koordinator Mata kuliah Kerja Praktek,

(................................................................)
NID : .......................................................

5
 JURUSAN KIMIA SURAT KETERANGAN
FAKULTAS SAINS DAN INFORMATIKA DITERIMA SEBAGAI
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI MAHASISWA KERJA
PRAKTEK

Kepada Yth. Ketua Jurusan Kimia

Fakultas Sains dan Informatika Unjani
Di tempat

Berikut ini kami menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama : ..............................................................................
NIM : ...............................................................................

Diterima sebagai mahasiswa kerja praktek pada :

Perusahaan/Instansi : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Selama .............. (bulan/minggu), terhitung mulai tanggal...... bulan .................... tahun 201..., sampai dengan
tanggal...... bulan .......................... tahun 201.....

Atas perhatiaannya kami mengucapkan terima kasih.

……………, ................................201...
Pembimbing Lapangan,

(...............................................................)
(Nama Lengkap dan Cap Perusahaan)

6
 JURUSAN KIMIA SURAT KETERANGAN
FAKULTAS SAINS DAN INFORMATIKA PENILAIAN KERJA
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI PRAKTEK PEMBIMBING
LAPANGAN

Berdasarkan aktivitas yang dilakukan oleh mahasiswa kerja praktek Jurusan Kimia Unjani di instansi kami, maka
kami :
Nama :...............................................................................
Jabatan :...............................................................................
Nama Instansi :...............................................................................

Memberikan penilaian hasil karja praktek untuk mahasiswa berikut :

Nama :...............................................................................
NIM :...............................................................................

Dengan hasil penilaian sebagai berikut

No. Aspek Penilaian Nilai (skala 100)
1 Kecapakan
2 Kedisiplinan
3 Kemampuan Adaptasi
4 Kemampuan Sosial
5 Integritas
Total Nilai / Rata-rata Nilai /

Demikian hasil penilaian kami terhadap aktivitas kerja praktek mahasiswa Jurusan Kimia Unjani, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

……….., ............................... 201...

Pembimbing Lapangan

.........................................................

7
 JURUSAN KIMIA SURAT KETERANGAN
FAKULTAS SAINS DAN INFORMATIKA PENILAIAN KERJA
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI PRAKTEK PEMBIMBING
UNJANI

Berdasarkan aktivitas yang dilakukan oleh mahasiswa kerja praktek Jurusan Kimia Unjani di Perusahaan / instansi,
maka kami :
Nama Dosen :...............................................................................
NID :...............................................................................

Memberikan penilaian hasil kerja praktek untuk mahasiswa berikut :

Nama :...............................................................................
NIM :...............................................................................

Dengan hasil penilaian sebagai berikut

No. Aspek Penilaian Nilai (skala 100)
1 Kecakapan
2 Kedisiplinan
3 Kemampuan Adaptasi dan Sosial
4 Integritas
5 Penulisan Laporan KP
Total Nilai / Rata-rata Nilai /

Demikian hasil penilaian kami terhadap aktivitas kerja praktek mahasiswa Jurusan Kimia Unjani, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Cimahi,............................... 201….
Pembimbing

.........................................................

8
 JURUSAN KIMIA SURAT KETERANGAN
FAKULTAS SAINS DAN INFORMATIKA
SELESAI KERJA
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI PRAKTEK

Surat keterangan ini menyatakan bahwa mahasiswa berikut :

Nama Mahasiswa : .. ...................................................................................................

NIM : .. ...................................................................................................

Telah selesai melakukan Kerja Praktek dan dinyatakan lulus matakuliah tersebut dengan Judul Kerja Praktek :
.....................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Nama Perusahaan/Instansi : .................................................................................................. :
Alamat : .. ...............................................................................................

Kerja Praktek tersebut telah selesai pada semester Ganjil/Genap* tahun______/______ dan telah melengkapi
dokumen hasil Kerja Praktek tersebut dengan laporan Kerja Praktek yang sesuai dengan ketentuan.

Cimahi, ___________________
Telah memeriksa dan menandatangani Mengetahui,
Laporan Kerja Praktek.

__________________________ ___________________________
Dosen Pembimbing Kerja Praktek Ketua Jurusan Kimia FSI Unjani

*pilih salah satu

9
 Cimahi, …..……….. 20…
Hal : Permohonan

Kepada Yth.
Ketua Jurusan Kimia
Fakultas Sains dan Informatika
Universitas Jenderal Achmad Yani

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………………………..
Semester : ………………………………………………………………………..
Kelas : Reguler Pagi / Reguler Sore

Dengan ini saya mengajukan permohonan penerbitan surat pengantar untuk melakukan izin tempat
Kerja Praktek (KP) yang akan dilaksanakan di:

Kepada : ……………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………
Jadwal Pelaksanaan KP : ……………………………………………………………………

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan realisasinya saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Koordinator Mata Kuliah Kerja Praktek Pemohon

Sari Purbaya, S.Si., M.Si. _____________________

NID. 412187688 NIM. __________

10